Phác đồ điều trị vết thương thủng nhãn cầu nghi ngờ viêm mủ nội nhãn
I. Triệu chứng:
(a) . Chủ quan: giảm thị lực, đau nhức, đỏ mắt, sưng nề mắt.
(b) . Khách quan: Tất cả vết thương thủng nhãn cầu: rách giác mạc, rách củng mạc, dị vật nội nhãn, có triệu chứng lâm sàng sau:
– Thị lực giảm.
– Mắt kích thích: đau, chảy nước mắt.
– Vết rách bẩn, tiết tố nhiều.
– Phù kết mạc nhãn cầu, phù giác mạc có vòng nhiễm khuẩn.
– Phản ứng thể mi (+).
– Mủ tiền phòng, tyndall (+), tiết tố trước thể thủy tinh, dịch kính có ánh vàng.
– Có tổn thương dịch kính: vỡ thể thủy tinh, thoát chất nhân, thoát pha lê thể hoặc nghi ngờ mủ nội nhãn trên siêu âm.
II. Chẩn đoán phân biệt:
– Viêm màng bồ đào.
– Đục vỡ thể thủy tinh.
III. Nguyên nhân:
– Xung đột, tai nạn, thể thao.
– Vật gây thương tích: dao, kéo, kim, đạn, dây kẽm…
IV. Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm máu: CTM, TS – TC, ELISA.
– Khám nội khoa tim phổi.
– Siêu Âm B,
– X- Quang sọ não hốc mắt.
– CT Scan nếu lâm sàng có dấu chứng nghi ngờ dị vật.
V. Điều trị:
1. Khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ viêm mủ nội nhãn:
(1) Hút dịch tiền phòng nếu tổn thương bán phần trước nhãn cầu hoặc hút dịch pha lê thể nếu tổn thương dịch kính: soi tươi, nhuộm Gr, nuôi cấy, kháng sinh (KS) đồ.
(2) Rửa sạch vết thương bằng dung dịch KS và may lại vết thương theo đúng quy trình.
(3) Kháng sinh nội nhãn (KSNN): Bơm KSNN theo phác đồ điều trị lần đầu:
– 0,1 ml chứa 1 mg vancomycin tiền phòng nếu tổn thương bán phần trước, hoặc nội nhãn (bơm qua pars plana) nếu tổn thương dịch kính.
– Hoặc 0,1 ml chứa 0,1 mg gentamycine nội nhãn: trường hợp không có vancomycine.
(4) Chích gentamycine 20mg + 0,5 ml Dexamethasone dưới kết mạc hoặc vancomycine 100mg dưới kết mạc.
(5) Kháng sinh tại chỗ: nhỏ kháng sinh phổ rộng.
2. Xem xét tiêm KSNN lần 2 sau 48 giờ tùy đáp ứng lâm sàng
(1) Nếu đáp ứng lâm sàng khả quan: Tùy kết quả nhuộm Gram
– Trường hợp Gram (+): Tiêm nội nhãn Vancomycin 1mg/0.1 ml.
– Trường hợp Gram (-): Tiêm nội nhãn Nebcin 0.1mg/0.1 ml.
– Chỉ tiêm Dexamethasone nội nhãn khi đáp ứng lâm sàng có chiều hướng cải thiện (Dexamethasone 0.4mg/0.1ml).
(2) Nếu đáp ứng lâm sàng không đổi hoặc xấu đi +kết quả vi sinh (soi tươi): cắt PLT kết hợp kháng sinh nội nhãn theo kết quả vi sinh.
– Trường hợp nhiễm nấm: bơm dd Amphotericine 0.005 mg / 0.1 ml nội nhãn. Kết hợp kháng nấm đường uống và tại chỗ (thuốc nhỏ và/hoặc tiêm dưới kết mạc).
– Trường hợp Gram (+): Tiêm nội nhãn Vancomycin 1mg/0.1 ml và dưới kết mạc 25mg/0.5ml kết hợp với corticosteroid tiêm dưới kết mạc.
– Trường hợp Gram (-): Tiêm nội nhãn Ceftazidime 2.25mg/0.1ml và dưới kết mạc 100mg/0.5ml kết hợp với corticosteroid tiêm dưới KM.
– Tiêm kháng sinh dưới kết mạc phải duy trì nhiều ngày tiếp theo sau.
(3) Khi có kết quả kháng sinh đồ: cân nhắc tiêm KSNN lần 3 phù hợp theo kháng sinh đồ và dưới kết mạc nếu tiến triển lâm sàng chưa cải thiện.
3. Đường vào lấy dịch PLT và bơm KS vào khoang PLT:
(1) Mở KM, bộc lộ củng mạc.
(2) Chọc kim thẳng vào khoang PLT không tạo vạt củng mạc:
– Chỉ được áp dụng với kim 30.
– Chọc kim cách rìa 4mm (nếu mắt còn thể thủy tinh, T3) hay 3-3.5mm (nếu không còn T3 hay đặt IOL).
(3) Tạo vạt củng mạc:
– Chỉ định bắt buộc khi dùng kim lớn hơn kim 30 để vào khoang PLT.
– Tạo vạt củng mạc hình tam giác hay tứ giác, đáy quay về rìa giác mạc, đáy cách rìa 4mm (nếu mắt còn T3) hay 3-3.5mm (nếu không còn T3 hay đặt IOL).
– Chọc kim vào khoang PLT ở đáy vạt. Khâu vạt củng mạc bằng vicryl 8.0.
(4) Khâu lại kết mạc bằng vicryl 8.0.
4. Kháng sinh (KS) toàn thân.
Có thể dùng KS toàn thân theo đánh giá mức độ đáp ứng trên lâm sàng và KS đồ.
5. Corticosteroid toàn thân
– Có thể dùng Corticosteroid toàn thân theo đánh giá mức độ đáp ứng trên lâm sàng.
– Liều thường dùng methylprednisolone (Medrol, Medexa) 0.5 -1 mg/kg/ngày.
– Thời gian dùng 5 – 14 ngày. Nếu ngưng thuốc trong 2 tuần, không cần giảm liều.
VI. Theo dõi:
– Các triệu chứng chủ quan và khách quan giảm dần.
– Tin phòng sạch; có thể sođược đáy mắt.
– Tiến triển tốt trên siêu âm B.
VII. Tài liệu tham khảo:
1. Ehlek, Justis P.; Shah, Chirag P. (2008) Wills Eye Manual, The Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Chapter 3 – Trauma. 5th Edition. Copyright © Lippincott Williams & Wilkins.
2. Ferenc Kuhn. (2008). Ocular Traumatology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
3. Jack J Kanski (2003). Clinical ophthalmology, A systemic approach. Chapter 19: Trauma. 5th Edition. Butterworth Heinneman.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
