PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHE HỞ MÔI MỘT BÊN HOÀN TOÀN THEO PHƯƠNG PHÁP MILLARD Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Khe hở mũi-môi, còn được gọi chung là khe hở môi hoàn toàn, là bệnh lý bẩm sinh thường gặp ở trẻ em với tỷ lệ khá cao. Bệnh biểu hiện bằng sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu của môi trên và nền mũi.
Có nhiều phương pháp điều trị khe hở mũi – môi, trong phác đồ này giới thiệu phương pháp sử dụng vạt xoay- truợt của tác giả Millard.
II. GIẢI PHẪU BỀ MẶT MŨI, MÔI
Hình 1. Giải phẫu bề mặt mũi- môi bình thường
III. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Về nguyên tắc khe hở mũi môi có thể được phẫu thuật ở bất kỳ độ tuổi nào, ngay cả khi đứa trẻ vừa được sinh ra. Tuy nhiên, trong thực tế việc chọn lựa thời điểm mổ phụ thuộc vào sức khỏe bệnh nhân, khả năng và điều kiện của công việc gây mê, ý thích của mỗi phẫu thuật viên…
Thông thường, nguyên tắc “ba số 10” thường được áp dụng chung để chọn thời điểm phẫu thuật cho bệnh nhân nhi: 10 tuần tuổi, nặng 10 pound, Hb = 10 mg/ml.
• Xét nghiệm tiền phẫu thường qui: huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu.
• Nếu bệnh nhân có bệnh lý tim bẩm sinh đi kèm: khám tim mạch, chuẩn bị kháng sinh dự phòng.
• Khám các chuyên khoa khác khi có yêu cầu.
• Khám tiền mê.
V. TIÊU CHUẨN PHẢI ĐẠT KHI TẠO HÌNH KHE HỞ MŨI – MÔI
Có những tiêu chuẩn cụ thể phải đạt được khi phẫu thuật khe hở mũi môi.
1. Với tạo hình vùng môi
• Trả lại đúng vị trí giải phẫu và chức năng của cơ vòng môi.
• Tạo V môi và nhân trung cân đối.
• Bảo tồn độ dài của môi trắng.
• Đường viền môi được liên tục.
• Bờ môi đỏ đều đặn, cân xứng.
• Tái lập sự liên hệ đúng giữa môi ướt và môi khô.
2. Với tạo hình vùng mũi
• Tạo sự cân xứng của lỗ mũi.
• Tái tạo sàn mũi.
• Đặt sụn mũi vào đúng vị trí.
• Điều chỉnh sự cân đối của cánh mũi.
• Sửa chữa vòm mũi (dome).
• Tạo hai bờ của trụ mũi (columella) thẳng và bằng nhau.
3. Phải đạt yêu cầu về thẩm mỹ
• Sẹo mổ nhỏ tối đa.
• Tránh tạo sẹo thẳng gây co kéo.
• Sẹo mổ trùng với các rãnh tự nhiên.
VI. CÁC GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT KHE HỞ MŨI – MÔI MỘT BÊN THEO PHƯƠNG PHÁP MILLARD
Có 7 giai đoạn để hoàn tất một ca phẫu thuật mũi – môi theo phương pháp Millard.
1. Giai đoạn 1: chuẩn bị bệnh nhân
• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm, đầu bệnh nhân gần về phía đầu bàn mổ.
• Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, ống nội khí quản được cố định ngay đường giữa, hai môi ở tư thế tự nhiên không bị biến dạng hay xoắn vặn.
• Đặt gối kê vai để mặt bệnh nhân dễ hướng về phía PTV, có thể hạ thấp đầu bàn mổ đến vị trí phù hợp.
• Rửa sạch miệng và môi bằng nước muối nếu cần thiết.
• Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin hoặc Zephiran.
• Phủ khăn mổ nửa thân người từ cổ xuống chân.
• Phủ đầu bằng khăn có lỗ, chừa trống toàn bộ vùng mũi-môi.
• Phẫu thuật viên chính ngồi về phía đầu bệnh nhân, trợ thủ 1 phía tay phải, trợ thủ 2 phía tay trái của PTV.
2. Giai đoạn 2: đánh dấu, đo và vẽ đường mổ
a. Đánh dấu các điểm mốc giải phẫu
• Đánh dấu điểm chân mũi phía bên lành (điểm 1).
• Đánh dấu đỉnh của V môi bên lành (điểm 2).
• Xác định trũng của V môi bằng cách từ 2 đo khoảng cách đến đường giữa môi (cũng là vị trí của nhú môi).
• Xác định đỉnh V môi bên khe hở (điểm 4).
• Đánh dấu điểm giữa trụ mũi (điểm 8 và 9).
• Đánh dấu điểm chân mũi ở bờ ngoài khe hở (điểm 5 và 7).
• Đánh dấu để phân biệt rõ phần ướt và phần khô của môi đỏ.
Hình 2. Các điểm mốc và đường vẽ phẫu thuật theo pp Millard
b. Đo
• Dùng compa hoặc kim để đo chiều cao môi bên lành (1-2).
• Đây là độ dài chuẩn để xác định độ dài của đường vẽ bờ ngoài khe hở.
c. Vẽ đường mổ
• Vẽ đường giới hạn vạt “C”.Đường vẽ đi từ 4 đến 8 giữa chân trụ mũi, hơi cong nhẹ
• Vẽ đường “back cut”.
Đi từ điểm giữa chân trụ mũi kéo xuống dưới và hướng về phía bờ nhân trung phía đối diện, tận cùng đường vẽ là điểm 3, độ dài của đoạn 8-3 còn là ẩn số, sẽ được xác định sau. Chú ý “back cut” không vượt quá bờ nhân trung phía đối diện.
• Vẽ đường giới hạn vạt “L”.
Vẽ đường viền môi trắng bờ trong khe hở, đường vẽ sẽ đi từ điểm chân mũi đến một điểm nằm trên bờ khe hở sao cho có độ dài bằng độ dài môi bên lành (5-6 bằng 1-2).
• Vẽ đường nếp gấp của chân mũi bên khe hở.
• Vẽ đường cắt môi đỏ ở bờ trong khe hở, là đường gấp khúc lõm.
• Vẽ đường cắt môi đỏ ở bờ ngoài khe hở, là đường gấp khúc lồi, giới hạn vạt tam giác môi đỏ sau này.
• Đánh dấu giới hạn vùng da môi sẽ được tách bóc ở hai bờ khe hở.
3. Giai đoạn 3: tiêm thấm
Sử dụng dung dịch Lidocain + Adrenalin để tiêm vào tất cả những vùng sẽ được cắt rạch và tách bóc.
a. Vùng mũi
• Da vùng tháp mũi.
• Niêm mạc sụn bên mũi.
• Vùng trụ mũi.
• Vùng quanh chân mũi.
• Sàn mũi.
b. Vùng môi
• Da và cơ vùng mổ, chú ý mũi kim đi vào vị trí giữa lớp da và cơ môi.
• Niêm mạc hai bờ khe hở.
• Niêm mạc môi đỏ.
• Hai ngách hành lang môi của hai bờ khe hở, chú ý ngách hành lang bên khe hở tiêm kéo dài tới vùng răng cối.
4. Giai đoạn 4: rạch cắt
a. Tạo vạt xoay ở bờ trong khe hở
• Dùng dao 15 rạch đường tạo vạt “C”, khởi đầu ở điểm 4, rạch dọc lên trên và uốn cong ngay dưới chân trụ mũi và mở rộng vượt qua vị trí đường giữa, sau đó chuyển hướng dao xuống về phía bờ môi để tạo đường “back cut”.
• Rạch cắt đường dọc bờ môi, đi từ điểm 4 rạch dài lên đến điểm chân mũi, kéo dài vào vùng niêm mạc mũi.
• Tách bóc vạt “C”, bộc lộ phần cơ vòng môi bên dưới vạt.
• Dùng kéo thẳng tách bóc ngược về phía gai mũi để bộc lộ toàn bộ vùng gai mũi. Việc bộc lộ gai mũi tạo thuận lợi cho việc cố định cơ vòng môi vào gai mũi sau này.
• Rạch cắt vùng niêm mạc môi đỏ. Tách bóc cơ ở dưới đường viền môi trắng, niêm mạc môi đỏ và đáy hành lang. Bảo tồn các điểm mốc, bảo tồn V môi và nhân trung.
• Dùng móc kéo củ môi xuống phía dưới, đồng thời móc kéo cánh mũi bên khe hở lên trên, tiếp tục cắt kéo dài “back cut” cho đến khi đỉnh V môi tương lai (điểm 4) ở ngang mức với đỉnh V môi bên lành (điểm 4) trong trạng thái tự do.
Chú ý: nên cầm máu bằng cách dùng tay ép trực tiếp lên môi, máy đốt ít khi được dùng để tránh ảnh hưởng đến sự lành thương.
Hình 3. Đường cắt tạo vạt “C” và bờ trong khe hở
b. Tạo vạt trượt “L” ở bờ ngoài khe hở
• Từ giữa điểm 5 và 7, rạch đường vòng quanh nếp nhăn chân mũi.
• Rạch đường dọc theo đường bờ viền môi từ điểm 5 đến 6. Từ 6 , rạch ngang qua đường viền môi tạo một vạt tam giác ở vùng niêm mạc môi khô.
• Dùng kéo thẳng, tách bóc vạt “L” ra khỏi cơ vòng môi, tách rộng tới vùng khóe mép.
• Tách bóc đầu cơ vòng môi bám vào xương hàm, tách bóc kéo dài đến vùng răng hàm.
• Tách bóc da và niêm mạc chân mũi, sụn cánh mũi, đầu mũi và vách mũi.
• Tách bóc vạt tam giác ở niêm mạc môi khô để bộc lộ đầu cơ vòng môi.
5. Giai đoạn 5: khâu đóng
a. Dùng chỉ Vicryl 5-0
• Móc nâng phần cánh mũi bị lõm lên sao cho vạt “C” được kéo lên về phía trụ mũi, cố định vạt C vào trụ mũi.
Hình 4. Khâu một phần vạt “C” kéo dài trụ mũi
• Khâu đóng niêm mạc nền mũi.
• Khâu đóng một phần niêm mạc môi trắng.
• Khâu đóng cơ vòng môi: hai đầu trên cơ vòng môi được khâu vào gai mũi. Khâu hai đầu dưới của cơ lại với nhau. Khâu hai bờ cơ bằng mũi khâu ngang, vị trí đâm kim là 3 mm ở bờ ngoài và 1 mm ở bờ trong để tạo nên một dải vồng cơ làm nền cho đường gờ nhân trung sau này.
b. Dùng chỉ Vicryl 6-0
• Khâu đầu vạt “L” vào vùng chân mũi (từ 5 đến 3), đây là mũi khâu gốc.
• Khâu bờ nhân trung.
Hình 5. Khâu vạt “L” vào khoảng trống tạo nên từ đường cắt “back-cut” Một phần vạt “C” được dùng để tạo sàn mũi
6. Giai đoạn 6: kéo dài môi trắng, tạo hình môi đỏ
Kéo dài môi trắng: là giai đoạn quan trọng để cho kết quả phẫu thuật mỹ mãn.
• Từ da bờ trong khe hở, rạch đường dài từ 1 – 1,5 mm song song và ở phía trên của viền môi trắng. Kéo đỉnh của viền môi trắng xuống phía dưới cho đến khi ở ngang mức với đỉnh V môi phía bên lành. Đo độ dài khoảng thiếu.
• Từ da bờ ngoài khe hở, rạch đường dài từ 1 – 1,5 mm song song và ở phía trên viền môi trắng, cách viền môi trắng bằng độ dài khoảng thiếu, sẽ tạo nên vạt hình chữ nhật hoặc hình thang tương xứng với độ rộng khoảng thiếu bên bờ trong khe hở.
• Dùng chỉ Vicryl 6-0 khâu vạt chữ nhật hoặc hình thang vào nơi thiếu hổng. Vạt lúc này sẽ chuyển thành vạt tam giác và độ dài của hai bờ môi bên khe hở được tăng lên.
Hình 6 a, b. Tạo vạt chữ nhật hoặc hình thang ở bờ ngoài khe hở, sau đó chèn vạt vào khoảng trống ở bờ trong khe hở. Kết quả chiều dài môi được tăng lên.
Tạo hình môi đỏ: có nhiều cách tạo hình môi đỏ
• Tạo vạt tam giác môi đỏ bờ ngoài khe hở.
Hình 7a. Tạo vạt tam giác ở môi đỏ bờ ngoài khe hở và đường cắt môi đỏ bờ trong khe hở
– Tạo một vạt tam giác từ phía môi đỏ bờ ngoài khe hở.
– Một đường cắt ở môi đỏ bờ trong khe hở, song song viền môi đỏ, tạo khoảng trống hình tam giác.
Hình 7b. Chèn vạt tam giác vào khoảng trống bờ trong khe hở
Chèn vạt tam giác vào khoảng trống tam giác, khâu bằng Vicryl 6-0. Cắt xén bờ niêm mạc môi đỏ cho tương xứng giữa 2 bờ, khâu đóng.
Hình 8. Đường cắt tạo hình môi đỏ dùng kỹ thuật Z-plasty
7. Giai đoạn 7: tạo hình mũi – Hoàn tất
a. Tạo hình mũi
• Dùng chỉ Vicryl 5-0 đâm xuyên từ phía niêm mạc mũi ra da của vòm mũi và sau đó đi ngược từ da trở lại niêm mạc, thắt chỉ.
• Lặp lại các mũi khâu như trên ở vị trí gần nếp gấp chân mũi, cánh mũi để định vị sụn mũi sau khi được tách bóc.
• Để tạo sự đối xứng của hai bên mũi, có thể cắt tỉa da thừa ở bờ cửa mũi hoặc da ở bờ vạt má.
b. Hoàn tất
• Cắt tỉa vạt “C” cho thích hợp, khâu vạt vào vị trí cửa mũi.
• Khâu bờ chân mũi vào da môi.
Hình 10. Hoàn tất đóng kín khe hở mũi – môi
• Điều quan trọng là khoảng cách 1-2 phải bằng 6-7.
Hình 11. Khe hở mũi môi-môi sau khi kéo dài môi trắng bằng vạt chữ nhật và tạo hình môi đỏ bằng vạt tam giác
VII. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
Khe hở mũi môi thường đi kèm với một dị tật hàm mặt khác là khe hở vòm. Đồng thời việc điều trị khe hở mũi môi phải trải qua nhiều giai đoạn khác nhau. Do vậy quá trình điều trị tiếp theo sau khi phẫu thuật khe hở mũi môi có thể là:
• Phẫu thuật khe hở vòm nếu có.
• Phẫu thuật sửa chữa sẹo xấu môi.
• Phẫu thuật tạo hình mũi.
• Chỉnh hình răng.
• Ngữ âm trị liệu.
• Tâm lý trị liệu.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
