Các nguyên tắc chung của vô cảm trong phẫu thuật áp dụng trong các kỹ thuật tạo hình mắt như trong bất kỳ phẫu thuật khác. Đánh giá trước phẫu thuật, bao gồm một bệnh sử chi tiết và danh sách thuốc sử dụng hiện tại là bắt buộc cho quyết định nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân. Bệnh nhân với tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh hệ thống khác nên được kiểm soát đầy đủ trước khi phẫu thuật. Độ tuổi bệnh nhân, mức độ rủi ro, khả năng kết hợp, bản chất và thời gian kéo dài của phẫu thuật ảnh hưởng đến loại vô cảm được lựa chọn. Đối với tất cả các trường hợp vô cảm, bác sĩ gây mê nên tham gia đầy đủ đánh giá trước và trong phẫu thuật của bệnh nhân.
Phẫu thuật thành công phụ thuộc không chỉ kỹ năng, chuyên môn mà còn sự thoải mái và kết hợp của bệnh nhân, lượng máu mất tối thiểu trong và sau phẫu thuật. Thuốc sử dụng trước vô cảm sẽ giúp bệnh nhân thư giản và giảm thiểu lo lắng không thể tránh khỏi. Điều này được quản lý bởi bác sĩ gây mê trong tất các trường hợp vô cảm được thực hiện tại bệnh viện hoặc cơ sở phẫu thuật. Đối với thủ thuật nhỏ, thuốc an thần nhẹ như valium 5-10 mg được uống trước phẫu thuật 60 phút.
Gây tê tại chỗ có thể giảm thiểu khó chịu liên quan đến việc tiêm chất gây tê tại chỗ. EMLA (Lidocaine 2.5% và prilocaine 2.5%) bôi trước thủ thuật 30-60 phút hoặc chườm đá trong 10 phút có thể giảm đau khi tiêm.
Gây mê là cần thiết cho trẻ nhỏ hoặc người lớn trải qua phẫu thuật kéo dài hoặc phẫu thuật mắt vào sâu bên trong. Nó có lợi trong phẫu thuật nhiều vị trí, như với trích lấy niêm mạc miệng hoặc ghép da lớn. Mặc dù các thủ thuật nhất định như loại bỏ một khối mà không cần cắt hoặc rạch bề mặt được thực hiện dễ dàng với gây tê tại chỗ hoặc vùng, nhưng chấn thương tâm lý do mất một mắt thường được gây mê toàn thân trong hầu hết trường hợp. Lựa chọn chất gây mê do bác sĩ gây mê quyết định. Điều này dựa vào tuổi bệnh nhân, tình trạng bệnh lý chung, tiền sử trước đó. Bác sĩ gây mê được yêu cầu duy trì huyết áp ở mức bình thường. Đối với các thủ thuật cắt rộng hoặc ổ mắt, huyết áp cao hơn mức bình thường có thể có lợi đặc biệt khi biết trước sẽ làm tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, rất nhiều thủ thuật được thực hiện dưới gây mê có thể thực hiện dưới gây tê cục bộ hoặc gây tê vùng. Các thủ thuật này bao gồm tạo ống dẫn lệ mũi, phẫu thuật ổ mắt trước, cấy thị kính, tái tạo mí mắt.
Một lượng nhỏ thuốc tê được tiêm cùng với epinerphrine vào vị trí phẫu thuật sẽ tạo điều kiện cầm máu và giúp phẫu thuật dễ dàng hơn đáng kể. Điều này được khuyến khích ngay trên cả các trường hợp gây mê. Gây tê tại chỗ hoặc vùng được tiêm trước phẫu thuật 5-10 phút. Với thủ thuật ổ mắt như là tách một khối, điều này sẽ cho phép tách gần như không chảy máu và sẽ giảm nguy cơ chậm nhịp tim do cơ thắt cơ quanh ổ mắt. Chúng ta tránh sử dụng epinerphine trên những trường hợp phẫu thuật ổ mắt khác để theo dõi phản xạ đồng tử.
Chất gây tê cục bộ và gây tê vùng hoạt động bằng cách ngăn chặn dẫn truyền natri và ức chế sự kích thích màng trong thần kinh ngoại biên. Tác dụng ngoài của Cocain, chất này gây dãn mạch vì thế thường được pha với epinephrine với tỷ lệ 1:100000 hoặc ít hơn để cầm máu tại chỗ. Bác sĩ phẫu thuật phải biết được tác dụng phụ và liều gây độc của các thuốc tê, đặc biệt trong những phẫu thuật tạo hình lớn phải sử dụng lượng lớn thuốc tê. Độc tính thường biểu hiện bằng rối loạn chức năng tim và phong tỏa tế bào thần kinh ức chế vỏ não với kích thích hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân có thể bất tỉnh và trở nên kích động, không hợp tác. Cơn co giật khu trú tự giới hạn có thể xảy ra. Ở mức gây độc cao hơn, sự suy giảm của trung tâm thần kinh tự chủ có thể dẫn đến ngưng thở và hạ huyết ấp cần phải hỗ trợ tim phổi đầy đủ. Giới hạn an toàn tối đa liều tiêm đầu tiên của lidocaine 2% khoảng 15ml (4mg/kg). Khi có epinephrine, có thể tăng lên 20ml. Nếu thuốc tê cần thêm trong một số trường hợp, không nên cung cấp hơn 5-10 ml/h. Đối với lidocanine 1%, các giá trị trên có thể tăng gấp đôi. Phản ứng dị ứng với các chất gây tê cục bộ rất hiếm và biểu hiện như phát ban, nổi mề đay, phù nề, khó thở, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp. Trong hầu hết trường hợp, chúng được điều trị bằng corticoid và kháng Histamine.
Epinephrine được thêm vào thuốc tê vì đặc tính co mạch của nó. Điều này không chỉ giúp cầm máu mà còn giúp chậm hấp thu chất tiêm, do đó kéo dài thời gian tác dụng. Độ pha loãng trong hầu hết các chất gây tê từ 1:100000 dến 1:200000. Điều này có thể liên quan đến các biến chứng tiềm ẩn bao gồm lo sợ, run, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu như là di chứng có thể xảy ra. Sự tăng lên của huyết áp có thể dẫn đến chảy máu quá nhiều. Sử dụng epinephrine nên được hạn chế hoặc không dùng đối với những bệnh nhân tăng huyết áp đáng kể hoặc tiền sử rối loạn nhịp. Pha loãng đến 1:400000 sẽ giảm biến chứng toàn thân mà không giảm đáng kể tác dụng cầm máu tại chỗ của nó.
Gây tê cục bộ thích hợp cho hầu hết thủ thuật tạo hình nhãn khoa và có thể sử dụng cho trẻ khoảng 6 tuổi chịu hợp tác. Các chất thường của nhóm amino acid có tác dụng nhanh và kéo dài 1-4h. Thuốc gây tê bề mặt giác mạc nên được sử dụng trong suốt cuộc phẫu thuật với proparacine hoặc tetracaine tại chỗ.
Vị trí chính của gây tê cục bộ được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình mi mắt là tiêm dưới da trước sụn mi mắt. Nó cung cấp khả năng gây tê tuyệt vời tới màng trước bao gồm da, cơ ổ mắt, vách ngăn ổ mắt, bề mặt sụn mi ở phía trước. Mặt sụn mi phía sau và kết mạng thường vẫn còn nhạy cảm. Điều quan trọng là sử dụng càng ít chất gây tê càng tốt để tránh biến dạng mô. Nói chung, 0,5 đến 1ml là đủ cho hầu hết các thủ thuật mi mắt như chỉnh sửa sụp mí mắt, quặm hoặc tạo hình mí mắt. Xoa bóp ngay sau tiêm giúp phân tán khối phòng và tránh tụ máu. Sử dụng Hyaluronidase trong gây tê cục bộ sẽ phân tán khối phồng tốt hơn và trả lại mí mắt gần như bình thường về mặt giải phẩu trước khi rạch.
Khi vô cảm cần cho phẫu thuật trên kết mạc mi và mặt sau của sụn mi, gây tê phía sau sụn mi được chỉ định. Trong kĩ thuật này, thuốc tê được tiêm dưới kết mạc dọc theo biên giới sụn mi hoặc dưới kết mạng mi trong cùng đồ. Việc gây tê này không gây tê được da và cơ ổ mắt vì vậy đối với kĩ thuật mi mắt có độ dày toàn bộ, gây tê mặt sau sụn mi được kết hợp với gây tê dưới da. Khi tiêm vào cơ muller, chảy máu thường xuyên hơn và đè ép trên vị trí tiêm nên được duy trì trong vài phút.
Gây tê thần kinh thị giác, như là ổ mắt, trên ốc tai hoặc trước ổ mắt, cung cấp gây tê vùng tuyệt vời mà không làm biến dạng của mô nhưng không cho phép cầm máu cục bộ của epinephrine. Khi gây tê vào phía sau ổ mắt, chúng cũng có nguy cơ xuất huyết ổ mắt hoặc liệt các cơ ổ mắt, như là cơ nâng ổ mắt. Gây mê hô hấp với NO hoặc các chất khác có ích cho những thủ thuật ngắn ở trẻ em và người lớn nơi tiêm và gây mê toàn thân là không mong muốn. Nó cũng có thể được sử dụng trước tiêm tê tại chỗ để tránh sử dụng thuốc mê hoặc thuốc an thần ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh tim mạch.
BS Lê Huy Hoàng – TP Hồ Chí Minh
