QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM KHẨU CÁI THEO PHƯƠNG PHÁP PUSH-BACK Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Khe hở vòm khẩu cái là bệnh lý bẩm sinh ở trẻ em, bệnh thể hiện bằng sự mất liên tục cấu trúc giải phẫu của vòm khẩu cái.
II. PHÂN LOẠI
Có nhiều cách phân loại khe hở vòm khẩu, cơ sở phân loại thường dựa vào giải phẫu học và phôi thai học. Sau đây là một số cách phổ biến.
1. Phân loại theo Veau
Có 4 mức độ khe hở vòm khẩu khác nhau đi từ nhẹ đến phức tạp là: khe hở vòm mềm, khe hở vòm mềm và cứng, khe hở vòm toàn bộ một bên, khe hở vòm toàn bộ hai bên.
Hạn chế của phân loại này không chú ý đến khe hở môi và xương ổ toàn bộ, tuy vậy vẫn được sử dụng phổ biến đến ngày nay.
Hình 1. Phân loại khe hở vòm theo Veau:
a. Khe hở vòm mềm.
b. Khe hở vòm mềm và cứng.
c. Khe hở vòm toàn bộ một bên.
d. Khe hở vòm toàn bộ hai bên.
2. Phân loại theo Kernahan và Stark, tác giả dùng lỗ cửa của vòm khẩu như là một điểm mốc ranh giới để phân biệt khe hở vòm khẩu nguyên phát và thứ phát.
• Khe hở môi và tiền hàm, nằm ở phía trước lỗ cửa, xuất hiện vào khoảng tuần thứ 4 đến thứ 7 trong phôi thai được gọi là khe hở vòm khẩu nguyên phát.
• Khe hở vòm khẩu cứng và vòm khẩu mềm nằm về phía sau lỗ cửa, xuất hiện từ tuần thứ 7 đến 12 được gọi là khe hở vòm khẩu thứ phát.
Hạn chế của phân loại này là không mô tả được là khe hở ở bên phải hay trái và không quan tâm đến sự phân loại của môi.
Về phẫu thuật, có khá nhiều phương pháp phẫu thuât tạo hình vòm như Veau, Furlow, Push-Back.v.v… Trong đó phương pháp Push-Back tương đối phổ biến nhất.
III. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
• Về tuổi: từ 12 đến 18 tháng tuổi.
• Trọng lượng cơ thể: Cân nặng tối thiểu của bé là 10 kg.
IV. CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU
• Khám Tai mũi họng và Hô hấp trước mổ.
• Tiến hành các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản: Huyết đồ, nước tiểu. Đặc biệt chú ý đến định lượng Hemoglobin (Hb) trong máu, Hb không được nhỏ hơn 10 mg/ml, nếu thấp quá dễ gây chảy máu sau mổ và chậm lành thương.
• Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân cách chăm sóc và nuôi ăn trước mổ và sau mổ.
V. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
• Đối với trẻ bình thường, phẫu thuật vòm là phẫu thuật thuộc loại sạch không cần thiết dùng kháng sinh dự phòng.
• Nếu trẻ có bệnh tim bẩm sinh đi kèm phải dùng kháng sinh dự phòng trước mổ.
VI. GÂY MÊ
Phẫu thuật vòm phải được tiến hành dưới gây mê nội khí quản. Nên dùng ống nội khí quản cong và cứng để tránh bị gập góc gây nghẽn tắc thông khí trong lúc phẫu thuật.
VII. TIÊU CHUẨN PHẢI ĐẠT ĐƯỢC KHI TẠO HÌNH KHE HỞ VÒM KHẨU CÁI
Phẫu thuật khe hở vòm nhằm mục đích phục hồi các chức năng giải phẫu và sinh lý của hệ thống vòm hầu. Để đạt được yêu cầu đó Phẫu thuật viên cần nắm vững các tiêu chuẩn sau:
1. Tiêu chuẩn chính
• Đóng kín khe hở thông thương giữa mũi và miệng.
• Đẩy lùi được vòm khẩu cái ra sau.
• Thu hẹp eo họng.
2. Tiêu chuẩn phụ
• Các cơ khẩu cái được đưa về đúng hướng và đúng vị trí giải phẫu.
• Tránh quá căng vết mổ.
• Tránh gây nghẽn tắc đường thở.
• Tránh tổn thương bó mạch thần kinh khẩu cái.
• Hạn chế tối đa lượng máu mất.
VIII. CÁC GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT THEO PHƯỚNG PHÁP PUSH-BACK
Có 6 giai đoạn để hoàn tất một ca phẫu thuật khe hở vòm theo phương pháp Push-Back.
1. Giai đoạn 1: chuẩn bị bệnh nhân
• Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu gần về phía đầu bàn mổ. Đặt gối vòng cố định đầu. Để phẫu thuật viên dễ nhìn thấy khẩu cái nên hạ đầu bệnh nhân ở vị trí thấp, có gối kê ngang vai để vươn rộng cổ.
Hình 2. Trải khăn mổ và đặt cung mở miệng Dingman
• Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin hoặc Zephiran.
• Dùng một khăn mổ lớn phủ nửa thân người từ cổ xuống chân. Phủ đầu bằng khăn mổ có lỗ, chừa trống toàn bộ mặt.
• Đặt cung mở miệng Dingman, chú ý chọn thanh đè lưỡi có kích thước phù hợp.
• Đặt gạc vào vị trí sau hầu để ngăn máu và dịch chảy vào khí quản. Để đề phòng việc bỏ sót gạc sau mổ nên cố định gạc bằng chỉ silk có một đầu kéo dài ra ngoài miệng và cố định vào lò xo cung mở miệng.
• Chích thuốc hỗ trợ cầm máu: Transamin 5 ml, 1 ống/10kg.
2. Giai đoạn 2: đánh dấu, đo và vẽ đường mổ
• Lau khô niêm mạc khẩu cái.
• Dùng bút vẽ phẫu thuật hoặc tăm vẽ chấm Blue Methylen để đánh dấu đường mổ bằng các điểm chấm hoặc các đường ngắt quãng.
• Đánh dấu dọc theo đường nối tự nhiên của niêm mạc khẩu cái và niêm mạc xương ổ răng, đi từ trước ra sau, thường cách bờ viền nướu khoảng từ 1 – 1,5 mm.
• Tiếp tục đánh dấu đường vòng quanh lồi củ xương hàm trên và kéo dài ra sau dọc theo rãnh má-khẩu cái.
• Đánh dấu dọc theo hai bờ khe hở đi từ lưỡi gà bên này đến lưỡi gà bên đối diện, đường vẽ nên cách đường nối niêm mạc mũi và niêm mạc khẩu cái khoảng 1 mm.
3. Giai đoạn 3: tiêm thấm
Dùng ống tiêm nha khoa và dung dịch Lidocain + Epinephrin chứa sẵn trong ống vỏ đạn.
• Khởi đầu tiêm ở vị trí gốc lưỡi gà, tiêm đối xứng hai bên, tránh tiêm quá nhiều hay quá mạnh làm biến dạng lưỡi gà.
• Tiêm vào vùng khẩu cái mềm,chú ý vùng rãnh má – khẩu cái.
• Tiêm vùng khẩu cái cứng, lúc này phần vát của mũi kim nên áp vào mặt xương, tiêm với áp lực mạnh để tia thuốc có thể tách bóc niêm mạc khẩu cái cứng ra khỏi mặt xuơng. Nếu lượng thuốc tê được dùng đã đạt mức tối đa có thể tiêm thêm nước muối sinh lý để tăng hiệu quả tách bóc.
• Tiêm vào vùng niêm mạc xương lá mía nếu cần thiết.
• Sau khi kết thúc việc tiêm phải chờ trong 7 phút để thuốc co mạch phát huy tối đa hiệu quả chống chảy máu.
4. Giai đoạn 4: rạch cắt và tách bóc
a. Vùng lưỡi gà: dùng kéo cắt xén, hoặc dùng dao rạch dọc theo hai bờ phía trong của lưỡi gà.
b. Tạo vạt khẩu cái
• Dùng dao 15, rạch theo đường vẽ bắt đầu từ gốc lưỡi gà, kéo dài về phía khẩu cái mềm, niêm mạc khẩu cái cứng và tiến về phía niêm mạc răng cửa trên.
• Từ niêm mạc răng cửa trên rạch đường hơi cong theo rãnh tự nhiên giữa niêm mạc khẩu cái và niêm mạc xương ổ răng tiến dần về phía sau, vòng qua lồi củ hàm trên và kết thúc bằng đường giảm căng dọc rãnh má – khẩu cái. Chú ý, cần rạch niêm mạc khẩu cái cứng với lực nén dao hơi mạnh để có thể cắt đứt được lớp màng xương khẩu cái cứng.
• Dùng kéo và cây tách bóc hình muỗng tiến hành tách bóc niêm mạc khẩu cái cứng từ trước ra sau. Ở khẩu cái mềm, tách bóc bộc lộ các đầu tự do của cơ căng màn khẩu và cơ nâng màn khẩu
• Tách bóc phần sợi xơ của cơ căng màn khẩu bám vào mấu chân bướm.
• Tách bóc thật tỷ mỷ vùng bó mạch – thần kinh khẩu cái để có thể dễ dàng di chuyển vạt vào phía đường giữa. Chú ý bảo vệ an toàn cho bó mạch – thần kinh khẩu cái tránh gây quá căng, đứt hoặc thủng sẽ ảnh hưởng đến khả năng nuôi sống vạt và sự lành thương sau này.
• Đốt cầm máu thật kỹ ở vị trí các mặt cắt và đầu các mạch xiên.
Hình 3. Các giai đoạn phẫu thuật khe hở vòm
A. Đường vẽ; B. Rạch cắt và tách bóc vạt; C. Khâu đóng khe hở
c. Tạo vạt niêm mạc mũi
• Tách bóc niêm mạc mũi bằng cây tách bóc đầu ngang. Khởi đầu tách bóc các gân cơ bám vào bờ sau của xương khẩu cái và tách dần về phía răng cửa trên.
• Niêm mạc mũi rất mỏng, dễ thủng, do đó cẩn thận tách bóc từng phần nhỏ.
• Tách bóc kỹ niêm mạc mũi sẽ làm tăng khả năng “đẩy lùi” khẩu cái về phía thành hầu.
d. Tạo vạt xương lá mía
• Vạt xương lá mía được sử dụng khi vạt nền mũi không đủ diện tích để đóng kín khe hở.
• Rạch dọc theo đường giữa của vách xương lá mía, đi từ phía sau ra trước, điểm dừng của đường rạch là nơi hai vạt niêm mạc mũi khâu dính vào nhau ở mũi khâu sau cùng.
• Tách bóc vạt xương lá mía theo hai hướng về phía bờ của niêm mạc mũi. Tách vừa đủ, không tách quá rộng dễ gây chảy máu.
Hạn chế chảy máu trong lúc mổ: để hạn chế chảy máu trong lúc mổ:
• Chờ đủ thời gian thuốc co mạch tác dụng.
• Tránh làm tổn thương các mạch máu.
• Tránh gây dập nát hay làm rách mô khi tách bóc.
5. Giai đoạn 5: khâu đóng vùng mổ
Tùy vị trí vùng mổ mà chọn kỹ thuật khâu. Có thể khâu mũi Donati, mũi chữ U, khâu vắt, khâu mũi rời. Dùng chỉ Vicryl 5-0 khâu lưỡi gà, các vị trí còn lại dùng chỉ 4-0.
• Khâu đóng lưỡi gà, khâu ngược. Sau đó dùng chỉ kéo căng lưỡi gà và định vị vào khung mở miệng.
• Khâu đóng niêm mạc nền mũi, khâu đóng hai vạt của niêm mạc mũi lại với nhau, hoặc khâu đóng hai bờ của niêm mạc mũi với niêm mạc xương lá mía.
• Khâu kết nối các đầu cơ ở hai bờ khe hở. Chú ý khâu đúng vị trí của hai đầu cơ, khâu bằng mũi Donati.
• Khâu đóng niêm mạc khẩu cái.
6. Giai đoạn 6: hoàn tất ca mổ
• Hút sạch dịch và máu.
• Kiểm tra kỹ để phát hiện các điểm chảy máu, nếu có thực hiện đốt cầm máu.
• Đặt Surgicel hoặc Spongel vào khoảng trống dọc theo cung răng và đường giảm căng.
• Khâu cố định vạt.
• Lấy gạc ra khỏi miệng bệnh nhân.
IX. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
1. Chảy máu sau mổ
Là biến chứng thường gặp nhất và cũng là nguy hiểm nhất đối với bệnh nhân phẫu thuật vòm. Thống kê cho thấy tỷ lệ ca chảy máu sau vá vòm chiếm khoảng 5%. Chảy máu sau PT vòm dễ đưa đến nghẽn tắc đường thở và suy kiệt.
Về xử trí, đặt trẻ nằm nghiêng để máu chảy ra khỏi miệng, hút sạch máu và tìm vị trí chảy máu. Dùng gạc tẩm Oxy già hoặc tẩm Adrenalin đặt vào điểm chảy máu. Với trẻ lớn hướng dẫn trẻ cắn chặt gạc, với trẻ nhỏ nên dùng tay ấn gạc ngay vị trí chảy máu.
Nếu biện pháp trên không thành công, chuyển bé vào phòng mổ để xử trí tiếp theo. Cần chú ý là phải hút sạch máu trong miệng trước khi đặt ống nội khí quản để tránh việc đẩy máu đông vào trong phổi.
2. Nghẽn tắc đường thở
Các nguyên nhân có thể gây nghẽn tắc đường thở: dịch tiết, máu, sót gạc, phù nề lưỡi và sàn miệng, dị dạng đường thở (phì đại Amidal),…
3. Trật khớp cổ số 3, 4
Do thực hiện sai tư thế khi di chuyển phần đầu của bệnh nhân, cần nắn chỉnh lại ngay để tránh gây chèn ép tủy sống cổ có thể dẫn đến tử vong.
4. Toác, hở vết mổ
Do khá nhiều nguyên nhân, do đứt hoặc sút chỉ, do đường mổ quá căng, do mô
mổ, do bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp, do tổn thương mạch máu nuôi vạt. Nếu hở vết mổ xảy ra trong 24 giờ đầu, đưa bệnh nhân vào phòng mổ xử trí. Nếu muộn hơn, việc xử trí tùy thuộc mức độ toác hở và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Việc xử trí các di chứng của hở vết mổ nên tiến hành sau 6 tháng đến 1 năm.
5. Nhiễm trùng sau mổ
Dùng kháng sinh toàn thân thích hợp, vệ sinh răng miệng tốt. Nếu có mô hoại tử, cần được làm sạch để mô hạt mới phát triển tốt hơn.
x. CHĂM SÓC SAU MỔ
• Chế độ ăn uống sau mổ:
– Khi trẻ tỉnh táo hoàn toàn: cho uống nước chín để nguội, sau đó cho uống sữa, nước cháo, nước trái cây. Chú ý không dùng sữa có màu hồng (dâu), hoặc nâu (chocolate) để phân biệt trong trường hợp chảy máu.
– Ngày hôm sau cho trẻ ăn cháo, súp, sữa…, kéo dài đến hết tuần lễ thứ hai.
– Từ tuần lễ thứ ba đến hết tuần lễ thứ tư cho trẻ ăn thức ăn mềm như cơm nấu nhão.
Chú ý: với trẻ còn bú mẹ hoặc bú bình.
Trong 2 tuần đầu sau mổ, tạm ngừng bú bình, đổ sữa bằng muỗng; tạm ngừng bú mẹ, vắt lấy sữa mẹ và đút bằng muỗng.
• Kháng sinh phổ rộng, theo đường tĩnh mạch, trung bình dùng trong 3 ngày sau mổ.
• Giảm đau sau mổ: Paracetomol theo đường uống, hoặc đường hậu môn nếu trẻ quá nhỏ. Không dùng giảm đau có ức chế hô hấp như Codein.
• Vệ sinh vùng mổ.
XI. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
Sau khi hoàn thành việc đóng kín khe hở vòm, tùy thuộc vào mức độ của từng loại khe hở vòm mà sẽ có một hoặc nhiều bước điều trị tiếp theo cho bệnh nhân:
• Hướng dẫn tập phát âm, tập nói.
• Chỉnh hình răng.
• Phẫu thuật ghép xương ổ răng.
• Phẫu thuật điều chỉnh xương hàm.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
