SĂN SÓC DẪN LƯU MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM
Dẫn lưu màng phổi (DLMP) là thủ thuật làm thoát dịch hoặc khí ra khỏi khoang màng phổi hoặc khoang trung thất. Là một thủ thuật tương đối đơn giản, nhưng nếu làm không đúng nguyên tắc hoặc săn sóc không đúng cách thì có thể gặp những biến chứng khó lường.
I. CHỈ ĐỊNH DLMP
• Điều trị: tràn máu màng phổi (TMMP) hoặc tràn khí màng phổi (TKMP) do chấn thương, tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi có nguồn gốc cấp tính gây chèn ép, hoặc tràn dưỡng trấp màng phổi, tránh xơ phổi sau này.
• Chẩn đoán: trong trường hợp tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi lượng nhiều không rõ nguyên nhân mà chưa chẩn đoán được bằng xét nghiệm tế bào học. Nên đặt một DL và hút liên tục trong 24 – 48 giờ và cho đi chụp phim thẳng nghiêng hoặc CT scan, tạo điều kiện phát hiện sang thương dễ dàng hơn.
• Phòng ngừa và theo dõi: DL sau mở ngực hoặc sau những thủ thuật liên quan đến lồng ngực như PT nội soi lồng ngực hoặc tràn dưỡng trấp màng phổi… Cũng nên ghi nhớ rằng ngày nay, sau PT cắt toàn bộ phổi, không nên DL màng phổi, vì dịch thấm sẽ giúp cân bằng trung thất, trừ khi nghi ngờ có thể chảy máu hoặc tồn tại nguồn gốc nhiễm trùng. Trong các trường hợp đó, không nên rút qua hệ thống dẫn lưu.
• Chống chỉ định tương đối: nếu có kèm theo rối loạn đông máu nặng, trong những trường hợp này, nên điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi DLMP.
II. KỸ THUẬT ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Tốt nhất là bao giờ cũng nên chọc dò màng phổi trước khi quyết định đặt dẫn lưu. Chú ý nên chọc hút hoặc DL sát bờ trên xương sườn, để tránh gây tổn thương bó mạch và thần kinh liên sườn.
Quan điểm hiện nay, được nhiều tác giả thống nhất
• Chỉ đặt một ống DL, sau phẫu thuật không liên quan đến phổi, không phải là chấn thương hoặc vết thương xé toác nhiều ở nhu mô phổi hoặc không có dò khí nặng gây TKMP lượng lớn
• Nên đặt hai ống DL ở hai vị trí khác nhau: nếu có TMMP kèm theo TKMP lượng nhiều hoặc trái ngược với các trường hợp vừa kể ở mục trên. Tương tự, sau phẫu thuật cắt thùy phổi. Một ở đỉnh để thoát khí, một ở phía sau -dưới để DL dịch.
• Dẫn lưu màng phổi trong chấn thương (dù tràn khí hay tràn máu màng phổi), để được an toàn, nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5, đường nách giữa, chú ý bất luận trường hợp nào, phải được hướng dẫn bằng ngón tay, đặt với pince mù hoặc chọc trocart là điều nên tránh.
• Ống phải bảo đảm không bị gấp khúc và lỗ sau cùng trên ống phải nằm trọn vẹn trong khoang màng phổi. Phải nối vào một bình DL kín hoặc nối vào hệ thống hút nếu không sẽ bị tràn khí màng phổi. Sử dụng hệ thống bình kín không hút, nếu và chỉ nếu chắc rằng tràn máu hoặc tràn khí lượng tối thiểu.
Tốt nhất là dùng hệ thống bình DL có hút.
III. CÁC BIẾN CHỨNG KHI ĐẶT DẪN LƯU MÀNG PHỔI
Không thường xuyên xảy ra nếu làm đúng kỹ thuật. Chú ý những điểm sau:
• Nên hạn chế đặt dẫn lưu khí ở liên sườn 2 đường trung đòn vì nguy cơ tổn thương động mạch vú trong hoặc ĐM liên sườn. Vì ở tại các ĐM này có áp lực mạnh nhất để dẫn đến tai biến TMMP lượng nhiều, mà nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5 đường nách giữa. Thực vậy, tai biến trong các thủ thuật chọc hút hoặc DL không phải là tim mà là các mạch máu dưới đòn hoặc vú trong.
Nói chung nếu kẻ một đường ngang và một đường thẳng đi qua đỉnh vú thì ¼ bên ngoài là phạm vi an toàn nhất để đặt DL.
• Không nên đặt ống dẫn lưu thấp hơn mức của vú. Vì khi thở ra hết sức thì cơ hoành ở ngang vú, do đó nếu chọc hút hoặc đặt ống DL quá thấp, có thể gây tổn thương gan (bên phải) hoặc lách (bên trái). Hơn nữa, ống sẽ bị gập góc hoặc hạn chế tác dụng dẫn lưu mỗi khi cơ hoành hoạt động lên xuống trong từng nhịp hô hấp.
• Nếu không thực hiện đúng quy cách, có thể đầu ống đặt vào khoảng trống phần mềm dưới da, nhất là trên BN chấn thương có tụ máu lớn trong thành ngực. Điều này phát hiện dễ dàng qua chụp X-quang kiểm tra, ngay sau thủ thuật. Nếu khâu da và các cấu trúc dưới da nơi lỗ DL không khít hoặc lỗ sau cùng nằm trong thành ngực, kèm theo thở máy hỗ trợ, có thể gây tràn khí dưới da lượng nhiều khiến cho BN và thân nhân lo lắng.
• Nếu cố định chân ống không kỹ, ống tuột ra ngoài (nhất là lỗ ngoài cùng của ống) dẫn đến tai biến nguy hiểm: tràn khí màng phổi. Nến đặt DL vào “bóng khí to” hoặc “kén khí lớn” vì chẩn đoán nhầm là tràn khí màng phổi, mà không có thám sát bằng ngón tay trước, biến chứng dò khí xảy ra, khó lành.
• Trong một số trường hợp, phổi dính vào thành ngực, nếu không dùng ngón tay thám sát và bóc tách trước, ống có thể đâm thủng nhu mô phổi hoặc gây loét khuyết dẫn đến biến chứng dò khí kéo dài. Hiếm gặp các tổn thương rốn phổi, tim, thực quản hoặc thần kinh hoành (gây nấc cục kéo dài). Hiếm hơn nữa là biến chứng do chọc xuyên gây tràn khí màng phổi bên đối diện hoặc phình động mạch liên sườn.
• Cũng nên đặt DL ở quá đường nách sau, vì nó gây đau và hạn chế khi nằm, dễ gập góc và gây tắc. Tốt nhất là đường nách giữa từ liên sườn 4 đến 6.
• Chú ý: nếu TMMP mà có kèm theo TKMP do chấn thương, tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn từng thương tổn đơn thuần, dẫn đến tràn mủ màng phổi.
IV. CHỈ ĐỊNH RÚT DL MÀNG PHỔI
Chỉ định rút dẫn lưu cũng không nên cứng nhắc. Thông thường không nên để lâu quá 72 giờ. Chỉ rút khi phổi đã nở trên lâm sàng và trên X-quang, khi không còn TKMP hoặc hết xì khí ra khoang màng phổi nữa. Và dịch DL đã giảm < 50 – 100ml trong mỗi 8 giờ.
Cụ thể:
• Với DL dự phòng (sau mở ngực, sau mổ nội soi…) thì nên rút 24 – 48 giờ.
• Với DL tràn máu, bất luận do chấn thương hay bệnh lý, thì nên rút sau 48 giờ.
• Với tràn khí màng phổi do chấn thương, có thể rút sau 72 giờ.
• Với DL tràn khí màng phổi tự phát, nên rút sau 5 ngày. Chú ý: cả hai trường hợp TKMP trên, phải kiểm tra phổi nở và kẹp ống ít nhất là 3 – 6 giờ trước khi rút. Sau đó đánh giá lại lần nữa trên lâm sàng và X-quang, trước khi rút ống.
• Với tràn mủ màng phổi, tùy theo diễn tiến mà lưu ống để tưới rửa.
• Với tràn dịch dưỡng trấp màng phổi. Trong 20 – 50% các trường hợp phải mở ngực để khâu thắt. Ở người lớn, sau 48 giờ mà lượng dịch không thuyên giảm: DL > 1500ml/ngày. Ở trẻ em trên 5 tuổi, dịch ra dưới 100ml/tuổi/ngày, thì nên quyết định mở ngực để khâu hoặc cột ống ngực hầu tránh suy kiệt, suy giảm đề kháng và nguy cơ nhiễm trùng. Nếu dịch dưỡng trấp có giảm thì tiếp tục dẫn lưu bảo tồn, nhưng cũng không được để lâu quá 14 ngày.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
