Tán sỏi Ngoài Cơ thể (ESWL) với Định vị C-arm Điều trị Sỏi Tiết niệu

Bởi

Bạn đang cần bác sĩ Tiết niệu - Nam khoa tư vấn qua điện thoại: Đăng kí tại đây

5/5 - (3 bình chọn)

BÁO CÁO CHUYÊN SÂU DÀNH CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG VÀ NHÀ NGHIÊN CỨU

Nội dung trang:

Phần I: Tóm tắt Quản lý và Các Điểm Chính

1.1. Tóm tắt (Summary)

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) sử dụng định vị bằng màn tăng sáng C-arm (fluoroscopy) vẫn là một phương pháp điều trị quan trọng, không xâm lấn cho sỏi đường tiết niệu, đặc biệt là sỏi thận và niệu quản trên có kích thước nhỏ đến trung bình. Báo cáo này tổng hợp các bằng chứng cập nhật nhất từ các hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hoa Kỳ (AUA), các phân tích gộp, và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để cung cấp một cái nhìn toàn diện về kỹ thuật này.

Thành công của ESWL phụ thuộc rất lớn vào việc lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn trọng, dựa trên các yếu-tố tiên lượng xác định qua chụp cắt lớp vi tính (CT) không cản quang. Các yếu tố thuận lợi chính bao gồm kích thước sỏi dưới 15-20 mm, mật độ sỏi dưới 1000 Hounsfield Units (HU), và khoảng cách từ da đến sỏi (SSD) dưới 10 cm. Việc tối ưu hóa các thông số kỹ thuật trong quá trình thực hiện, như sử dụng tần số sốc chậm (60–90 sốc/phút) và tăng năng lượng từ từ (“ramping”), đã được chứng minh là cải thiện đáng kể hiệu quả phá vỡ sỏi và giảm thiểu tổn thương nhu mô thận.

- Nhà tài trợ nội dung -

Về mặt an toàn, ESWL có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với các phương pháp xâm lấn như nội soi niệu quản (URS) và lấy sỏi qua da (PCNL). Tuy nhiên, tỷ lệ sạch sỏi (stone-free rate – SFR) trong một lần điều trị của ESWL thường thấp hơn, dẫn đến khả năng phải điều trị lại cao hơn. An toàn bức xạ là một vấn đề cần được quan tâm hàng đầu. Mặc dù liều bức xạ hiệu dụng trung bình trong một ca ESWL hiện đại đã giảm đáng kể (khoảng 1.2–1.6 mSv), việc tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable) là bắt buộc để bảo vệ cả bệnh nhân và nhân viên y tế.

Các khoảng trống nghiên cứu hiện nay tập trung vào việc so sánh trực tiếp hiệu quả và chi phí dài hạn giữa ESWL định vị bằng C-arm và siêu âm, phát triển các phác đồ liều bức xạ siêu thấp, và xây dựng các mô hình tiên lượng dựa trên trí tuệ nhân tạo (AI) để cá nhân hóa lựa chọn điều trị.

1.2. Những Điểm Chính trong Thực hành Lâm sàng (Key Clinical Insights)

Lựa chọn bệnh nhân là chìa khóa thành công: Hiệu quả của ESWL được quyết định phần lớn trước khi thủ thuật bắt đầu. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố trên CT không cản quang là tối quan trọng. Bệnh nhân lý tưởng có sỏi thận < 20 mm (không ở đài dưới), sỏi niệu quản trên < 10 mm, mật độ sỏi < 1000 HU, và khoảng cách da-sỏi (SSD) < 10 cm.¹
Kỹ thuật quan trọng hơn sức mạnh: Tần số sốc chậm (60–90 sốc/phút) và chiến lược tăng năng lượng từ từ (“ramping”) là tiêu chuẩn vàng. Các thực hành này giúp tối đa hóa hiệu quả phá vỡ sỏi bằng cách giảm thiểu hiệu ứng “lá chắn bong bóng khí” và giảm nguy cơ tụ máu thận do gây co mạch phản xạ.³
Cân bằng giữa hiệu quả và tính xâm lấn: ESWL ít biến chứng hơn nhưng có tỷ lệ sạch sỏi (SFR) thấp hơn trong một lần điều trị so với PCNL và URS, đặc biệt đối với sỏi lớn (> 1.5 cm) hoặc sỏi ở vị trí khó như đài dưới.⁵ Quyết định điều trị cần được thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân (shared decision-making).
An toàn bức xạ là ưu tiên hàng đầu: Liều bức xạ trong ESWL hiện đại tương đương với một vài phim X-quang bụng thông thường và thấp hơn đáng kể so với một lần chụp CT. Tuy nhiên, việc áp dụng nghiêm ngặt các nguyên tắc ALARA (sử dụng chế độ xung, chuẩn trực chùm tia, giảm thời gian chiếu) là bắt buộc, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và những người có khả năng tái phát sỏi cao.⁸
Định vị bằng siêu âm là một lựa chọn thay thế mạnh mẽ: Các bằng chứng mới nổi từ các phân tích gộp cho thấy định vị bằng siêu âm không chỉ loại bỏ hoàn toàn nguy cơ phơi nhiễm bức xạ mà còn có thể mang lại SFR tương đương hoặc thậm chí cao hơn so với C-arm ở người lớn, mặc dù đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng cao hơn từ người vận hành.¹¹

Phần II: Nền tảng Lý thuyết và Kỹ thuật

2.1. Nguyên lý Cơ bản của Tán sỏi Ngoài Cơ thể (ESWL)

ESWL là một kỹ thuật không xâm lấn, sử dụng sóng xung kích năng lượng cao được tạo ra từ bên ngoài cơ thể, hội tụ chính xác vào viên sỏi để phá vỡ nó thành những mảnh nhỏ có thể tự đào thải ra ngoài qua đường tiểu.¹⁴

Cơ chế tạo và hội tụ sóng xung kích: Có ba công nghệ chính để tạo ra sóng xung kích:
1. Điện thủy lực (Electrohydraulic): Phóng điện giữa hai điện cực trong nước, tạo ra một bong bóng hơi nước giãn nở đột ngột và tạo ra sóng xung kích. Đây là công nghệ thế hệ đầu tiên (ví dụ: Dornier HM3).
2. Điện từ (Electromagnetic): Dòng điện chạy qua một cuộn dây tạo ra từ trường mạnh, đẩy một màng kim loại dao động và tạo ra sóng xung kích trong nước.
3. Áp điện (Piezoelectric): Dòng điện tác động lên các tinh thể gốm áp điện, khiến chúng biến dạng và tạo ra sóng áp suất hội tụ thành sóng xung kích.
Các sóng này sau đó được hội tụ bởi một gương phản xạ hình elip hoặc một thấu kính âm học, tập trung năng lượng vào một vùng tiêu điểm nhỏ (gọi là F2), nơi viên sỏi được định vị.¹⁴
Cơ chế phá vỡ sỏi: Sự phá vỡ sỏi xảy ra thông qua hai cơ chế chính:
1. Tác động trực tiếp: Sóng xung kích tạo ra các lực nén và kéo xen kẽ, gây ra các vết nứt vi thể trên bề mặt sỏi. Sự lặp lại của hàng ngàn cú sốc làm các vết nứt này lan rộng và phá vỡ cấu trúc sỏi.¹⁶
2. Hiện tượng tạo bong bóng khí (Cavitation): Pha áp suất âm của sóng xung kích gây ra sự hình thành các bong bóng khí nhỏ trong môi trường lỏng xung quanh sỏi. Khi các bong bóng này vỡ tung trong pha áp suất dương tiếp theo, chúng tạo ra các tia vi lỏng (microjets) tốc độ cao và sóng xung kích thứ cấp, tác động mạnh lên bề mặt sỏi và góp phần làm sỏi vỡ vụn.⁴

2.2. Vai trò của Định vị bằng C-arm (Fluoroscopy)

Định vị chính xác là yếu tố sống còn để đảm bảo năng lượng sóng xung kích được truyền tối đa vào viên sỏi. C-arm là công cụ định vị truyền thống và phổ biến nhất trong ESWL.¹⁴

Mô tả kỹ thuật: C-arm là một hệ thống X-quang di động, cho phép chiếu tia X từ nhiều góc độ khác nhau để tạo ra hình ảnh hai chiều (2D) của vùng điều trị. Bằng cách chụp ở hai góc khác nhau (thường là 0 độ và 30 độ), hệ thống có thể xác định vị trí không gian ba chiều (3D) của sỏi cản quang và hướng dẫn người vận hành điều chỉnh bàn bệnh nhân để đưa viên sỏi vào đúng tiêu điểm F2 của máy tán sỏi.¹⁴
Ưu điểm:
- Quen thuộc và nhanh chóng: Hầu hết các bác sĩ tiết niệu đều quen thuộc với việc sử dụng C-arm, giúp quá trình định vị sỏi cản quang diễn ra nhanh chóng.
- Độ chính xác cao với sỏi cản quang: Cung cấp hình ảnh rõ nét của sỏi cản quang và các mốc xương giải phẫu.
- Ít bị ảnh hưởng bởi khí ruột: So với siêu âm, hình ảnh C-arm ít bị nhiễu bởi khí trong đường tiêu hóa.¹⁷
Nhược điểm:
- Phơi nhiễm bức xạ ion hóa: Đây là nhược điểm lớn nhất, gây nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.¹⁷
- Không định vị được sỏi không cản quang: Các loại sỏi như sỏi acid uric tinh khiết không thể nhìn thấy trên C-arm nếu không sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch hoặc đường ngược dòng, làm tăng tính phức tạp và nguy cơ của thủ thuật.¹⁴
- Khó khăn với sỏi niệu quản bị che khuất: Sỏi ở niệu quản đoạn giữa và dưới có thể bị che bởi xương cùng hoặc xương chậu, gây khó khăn cho việc định vị.¹⁷
So sánh với định vị bằng Siêu âm (Ultrasound – US):Siêu âm đang nổi lên như một phương pháp thay thế hấp dẫn cho C-arm. Mặc dù đòi hỏi kỹ năng cao hơn, siêu âm mang lại nhiều lợi ích đáng kể. Các phân tích gộp gần đây đã thách thức quan niệm truyền thống rằng C-arm là tiêu chuẩn vàng về mặt hiệu quả. Một phân tích gộp năm 2025 trên 12 nghiên cứu (2673 bệnh nhân) cho thấy siêu âm mang lại tỷ lệ sạch sỏi (SFR) cao hơn đáng kể so với C-arm ở người lớn (Odds Ratio 1.43).12 Một phân tích gộp khác cũng tìm thấy kết quả tương tự.13Sự vượt trội tiềm năng này có thể được giải thích bởi khả năng theo dõi liên tục của siêu âm. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân luôn có những di chuyển nhỏ do nhịp thở, có thể làm sỏi lệch khỏi tiêu điểm F2. Siêu âm cho phép người vận hành phát hiện và điều chỉnh sự sai lệch này theo thời gian thực. Ngược lại, C-arm thường chỉ được sử dụng để kiểm tra định vị một cách ngắt quãng (ví dụ, sau mỗi 300-500 cú sốc).⁴ Khoảng thời gian giữa các lần kiểm tra này là cơ hội để sỏi di chuyển ra ngoài tiêu điểm, làm cho một phần năng lượng của các cú sốc bị lãng phí và giảm hiệu quả chung của quá trình tán sỏi. Do đó, việc đầu tư vào đào tạo và công nghệ ESWL-US có thể là một hướng đi chiến lược để cải thiện kết quả lâm sàng và tăng cường an toàn cho bệnh nhân.

Phần III: Tối ưu hóa Quy trình Thực hiện ESWL dưới C-arm

3.1. Lựa chọn Bệnh nhân và Các Yếu tố Tiên lượng

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quyết định hàng đầu đến sự thành công của ESWL. Các hướng dẫn của EAU và AUA đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện trước thủ thuật.¹

Chỉ định theo Hướng dẫn (EAU/AUA):
- Lựa chọn hàng đầu: ESWL được khuyến nghị là lựa chọn đầu tay cho sỏi thận có kích thước < 20 mm (không nằm ở đài dưới) và sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước < 10 mm.¹ Đây là nhóm bệnh nhân có khả năng thành công cao nhất với rủi ro thấp nhất.
- Lựa chọn thay thế: Đối với sỏi đài dưới có kích thước ≤ 10 mm, cả ESWL và URS đều là những lựa chọn hợp lý và cần được thảo luận với bệnh nhân.¹
- Không khuyến nghị là lựa chọn đầu tay: ESWL không nên là lựa chọn đầu tiên cho sỏi có kích thước > 20 mm, sỏi đài dưới > 10 mm, sỏi cứng (cystine, brushite), hoặc ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố tiên lượng xấu (ví dụ: béo phì, SSD dài). Trong những trường hợp này, PCNL hoặc URS thường mang lại hiệu quả cao hơn.¹
Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối:
- Tuyệt đối: Mang thai, rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh, nhiễm trùng đường tiết niệu cấp tính chưa được điều trị.³
- Tương đối: Phình động mạch chủ bụng hoặc động mạch thận gần viên sỏi, béo phì quá mức (vượt quá giới hạn chịu tải của bàn hoặc SSD quá dài), dị dạng cột sống hoặc xương chậu cản trở đường đi của sóng xung kích.³
Các yếu tố tiên lượng trên CT không cản quang (NCCT):NCCT là công cụ không thể thiếu để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ESWL.

Yếu tố Tiên lượng	Ngưỡng Thuận lợi	Mức độ Ảnh hưởng đến SFR	Nguồn Bằng chứng Chính
Kích thước sỏi	< 15 mm	Rất cao	²⁰
Mật độ sỏi (HU)	< 1000 HU (lý tưởng < 750 HU)	Cao	¹
Khoảng cách da-sỏi (SSD)	< 10 cm	Cao	¹
Vị trí sỏi	Bể thận, đài trên/giữa	Trung bình	⁷
Chỉ số khối cơ thể (BMI)	< 30 kg/m²	Trung bình	⁴

*Bảng 1: Các yếu tố tiên lượng thành công của ESWL dựa trên bằng chứng.*

3.2. Kỹ thuật Đặt Bệnh nhân và Bố trí C-arm

Tư thế bệnh nhân và kỹ thuật sử dụng C-arm đúng cách giúp tối ưu hóa việc định vị và giảm thiểu liều bức xạ.

Tư thế bệnh nhân:
- Nằm ngửa (Supine): Là tư thế phổ biến nhất, được sử dụng cho hầu hết các trường hợp sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn trên và giữa. Tư thế này thoải mái cho bệnh nhân và dễ dàng cho việc gây mê/an thần.²²
- Nằm sấp (Prone): Được sử dụng cho các trường hợp đặc biệt như sỏi niệu quản đoạn dưới (để tránh tia X đi qua xương chậu) hoặc sỏi ở thận lạc chỗ, thận móng ngựa. Tư thế này có thể gây khó chịu hơn và cần sự chuẩn bị kỹ lưỡng hơn.²²
Kỹ thuật C-arm và Giảm liều:
1. Định vị ban đầu: Sử dụng C-arm ở hai góc vuông góc (ví dụ: 0 độ và 30 độ) để xác định chính xác vị trí 3D của sỏi và đưa nó vào tiêu điểm F2.¹⁴
2. Chuẩn trực (Collimation): Luôn thu hẹp trường chiếu của chùm tia X sao cho chỉ bao phủ khu vực cần thiết (viên sỏi và một phần nhỏ mô xung quanh để làm mốc). Đây là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để giảm liều bức xạ cho bệnh nhân và giảm tán xạ cho nhân viên.¹⁰
3. Giảm di động do hô hấp: Hướng dẫn bệnh nhân thở nông hoặc nín thở trong giây lát khi chụp ảnh định vị để có được hình ảnh ổn định và chính xác.
4. Kiểm tra định kỳ: Tái kiểm tra vị trí của sỏi bằng một vài ảnh chụp nhanh sau mỗi 300-500 cú sốc hoặc bất cứ khi nào bệnh nhân có cử động đáng kể. Việc này đảm bảo sỏi luôn nằm trong vùng năng lượng tối ưu.⁴
5. Sử dụng chế độ xung (Pulsed Fluoroscopy): Thay vì chiếu liên tục, chế độ xung phát ra các chùm tia X ngắn (ví dụ: 4-8 xung/giây), giúp giảm đáng kể tổng liều bức xạ mà vẫn duy trì chất lượng hình ảnh đủ để định vị.¹⁰

3.3. Tối ưu hóa Thông số ESWL

Các thông số của máy ESWL cần được điều chỉnh một cách khoa học để đạt hiệu quả tối đa và an toàn tối đa.

Năng lượng và Kỹ thuật “Ramping”:Không nên bắt đầu ngay với mức năng lượng cao. Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc bắt đầu với mức năng lượng thấp và tăng dần từ từ (“ramping”) sau mỗi vài trăm cú sốc là chiến lược tối ưu.3 Kỹ thuật này được cho là gây ra một phản ứng co mạch bảo vệ ở thận, làm giảm nguy cơ hình thành tụ máu dưới bao thận. Ngoài ra, việc làm quen dần với các cú sốc cũng giúp bệnh nhân chịu đựng tốt hơn, ít di chuyển hơn, góp phần duy trì sự chính xác của việc định vị.4
Tần số Sốc (Shockwave Frequency):Đây là một trong những yếu tố kỹ thuật quan trọng nhất. Các nghiên cứu cả in-vitro và lâm sàng đều đồng thuận rằng tần số sốc chậm (60-90 sốc/phút) mang lại hiệu quả phá vỡ sỏi tốt hơn đáng kể so với tần số nhanh (≥ 120 sốc/phút).4 Nguyên nhân là do hiện tượng “lá chắn bong bóng khí” (bubble shield). Các bong bóng khí tạo ra bởi cavitation cần thời gian để tan đi. Nếu tần số quá nhanh, các bong bóng từ cú sốc trước chưa kịp tan sẽ tạo thành một lớp đệm, cản trở và làm suy giảm năng lượng của cú sốc tiếp theo, làm giảm hiệu quả tán sỏi.4
Tổng số Sốc:Tổng số sốc trong một phiên điều trị cần được giới hạn để đảm bảo an toàn cho nhu mô thận.
- Sỏi thận: Giới hạn thông thường là khoảng 3,000 sốc cho mỗi thận trong một phiên điều trị.⁴
- Sỏi niệu quản: Khi thận không nằm trực tiếp trong trường tán sỏi, có thể tăng tổng số sốc lên đến 4,000 một cách an toàn để tăng khả năng thành công.⁴
- Nếu sau 2-3 phiên điều trị mà sỏi không vỡ hoặc không di chuyển, nên cân nhắc chuyển sang phương pháp khác thay vì tiếp tục ESWL.⁴

3.4. Quản lý Đau và Vô cảm

Việc kiểm soát đau hiệu quả không chỉ giúp bệnh nhân thoải mái mà còn cải thiện kết quả điều trị bằng cách hạn chế cử động.

Người lớn:Với các máy ESWL thế hệ mới, gây mê toàn thân hiếm khi cần thiết. Các lựa chọn phổ biến bao gồm:
- An thần tĩnh mạch (Conscious Sedation): Kết hợp thuốc giảm đau nhóm opioid tác dụng ngắn (ví dụ: fentanyl) và thuốc an thần (ví dụ: midazolam) là phương pháp phổ biến và hiệu quả nhất.²⁵
- Thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs): Có thể dùng đường tiêm hoặc uống trước thủ thuật, nhưng cần thận trọng ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết hoặc bệnh thận nền.
- Gây tê tại chỗ: Một phân tích gộp năm 2021 cho thấy gây tê tại chỗ (ví dụ: kem EMLA, tiêm lidocain dưới da) có hiệu quả giảm đau tương đương với thuốc giảm đau toàn thân, nhưng giúp rút ngắn thời gian thủ thuật và giảm nhu cầu dùng thêm thuốc giảm đau.²⁶ Đây là một lựa chọn tốt cho những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc toàn thân.
Trẻ em:
- Gây mê toàn thân: Thường là lựa chọn ưu tiên cho trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 10-12 tuổi. Gây mê đảm bảo trẻ nằm yên hoàn toàn, giúp việc định vị và tán sỏi diễn ra chính xác và an toàn, đồng thời giảm thiểu sang chấn tâm lý cho trẻ.²⁷
- An thần sâu: Có thể được xem xét cho trẻ lớn hơn và hợp tác tốt.

Phương pháp	Thuốc thường dùng	Ưu điểm	Nhược điểm	Chỉ định ưu tiên
An thần tĩnh mạch	Fentanyl, Midazolam, Propofol	Hiệu quả, dễ điều chỉnh, khởi phát nhanh	Cần theo dõi hô hấp, tuần hoàn chặt chẽ	Người lớn (phổ biến nhất)
Gây tê tại chỗ	Kem EMLA, Lidocaine/Prilocaine	Ít tác dụng phụ toàn thân, an toàn	Cần thời gian để thuốc ngấm, có thể không đủ mạnh	Người lớn có chống chỉ định với thuốc toàn thân
Gây tê vùng	Bupivacaine (ngoài màng cứng/tủy sống)	Giảm đau rất tốt, bệnh nhân tỉnh táo	Xâm lấn, đòi hỏi kỹ thuật, nguy cơ tụt huyết áp	Hiếm dùng, chỉ trong trường hợp đặc biệt
Gây mê toàn thân	Sevoflurane, Propofol	Bất động tuyệt đối, kiểm soát hoàn toàn	Nguy cơ cao hơn, cần hồi sức sau mổ	Trẻ em, người lớn quá lo lắng hoặc không hợp tác

Bảng 2: Các lựa chọn giảm đau/vô cảm trong ESWL.

Phần IV: Hiệu quả, An toàn và So sánh Chi phí

4.1. Phân tích Hiệu quả Lâm sàng

Hiệu quả của ESWL được đánh giá chủ yếu qua tỷ lệ sạch sỏi (SFR) và tỷ lệ phải điều trị lại.

Tỷ lệ sạch sỏi (Stone-Free Rate – SFR):SFR thường được định nghĩa là tình trạng không còn sỏi hoặc chỉ còn các mảnh vụn không triệu chứng, kích thước ≤ 4 mm trên hình ảnh học (siêu âm, KUB hoặc CT) sau 3 tháng theo dõi.29
- So sánh với PCNL và URS: Các bằng chứng cấp cao nhất từ các phân tích gộp của Cochrane cho thấy ESWL có SFR thấp hơn so với các phương pháp xâm lấn hơn. So với PCNL, ESWL có khả năng thành công thấp hơn khoảng 33% (RR 0.67; 95% CI 0.57 đến 0.79; bằng chứng độ chắc chắn thấp).⁵ So với URS, ESWL có khả năng thành công thấp hơn khoảng 15% (RR 0.85; 95% CI 0.78 đến 0.93; bằng chứng độ chắc chắn thấp).⁵
- Ảnh hưởng của vị trí và kích thước: Hiệu quả giảm rõ rệt với sỏi lớn và sỏi ở vị trí khó. Đối với sỏi đài dưới, một vị trí không thuận lợi cho việc đào thải mảnh vụn, SFR giảm từ 64–84% đối với sỏi < 10 mm xuống chỉ còn 38–66% đối với sỏi 10–20 mm.⁷
Tỷ lệ điều trị lại (Retreatment Rate):Do SFR trong một lần điều trị thấp hơn, ESWL có tỷ lệ phải điều trị lại cao hơn đáng kể so với URS và PCNL, đặc biệt đối với sỏi > 1 cm.30 Điều này cần được tư vấn rõ cho bệnh nhân về khả năng phải thực hiện thủ thuật nhiều lần.

Nghiên cứu (Tác giả, Năm)	Thiết kế	Cỡ mẫu (N)	Vị trí/Kích thước sỏi	SFR tại 3 tháng (ESWL vs. Đối chứng)	Biến chứng chính (≥ Clavien II)	Mức độ Bằng chứng (GRADE)
Aboumarzouk et al. (Cochrane), 2023 ⁵	Meta-analysis	1303	Thận ≤ 20mm	ESWL (61.9%) vs. PCNL (92.3%)	ESWL (13.4%) vs. PCNL (21.6%)	Thấp (SFR), Trung bình (Biến chứng)
Aboumarzouk et al. (Cochrane), 2023 ⁵	Meta-analysis	1349	Thận ≤ 20mm	ESWL (72.1%) vs. RIRS (84.8%)	Không chắc chắn về sự khác biệt	Thấp (SFR), Rất thấp (Biến chứng)
Jung et al., 2021 ³⁰	Meta-analysis	37 nghiên cứu	Thận < 2 cm	ESWL thấp hơn RIRS và PCNL	ESWL < RIRS < PCNL	–
Al-Kohlany et al., 2020 ³¹	Meta-analysis	15 RCTs	Sỏi đài dưới	ESWL thấp hơn RIRS và PCNL	ESWL < RIRS ≈ PCNL	–

Bảng 3: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh chính về hiệu quả của ESWL, URS và PCNL.

4.2. Tác dụng phụ và Biến chứng

Mặc dù là phương pháp an toàn, ESWL vẫn có những biến chứng tiềm tàng cần được nhận biết và xử lý.

Thường gặp và nhẹ:
- Đái máu: Xảy ra ở hầu hết bệnh nhân và thường tự hết trong vòng vài ngày.¹⁵
- Đau hông lưng: Do sóng xung kích tác động vào mô mềm và do sự di chuyển của các mảnh sỏi. Thường kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau thông thường.¹⁵
Biến chứng liên quan đến mảnh sỏi:
- Chuỗi sỏi (Steinstrasse): Là tình trạng các mảnh sỏi vỡ bị kẹt lại và xếp thành hàng dài trong niệu quản, gây tắc nghẽn. Tỷ lệ mắc khoảng 1–4% nói chung, nhưng tăng lên 5–10% với sỏi > 2 cm và có thể lên tới 40% với sỏi san hô bán phần.¹⁵
  - Xử trí: Nếu không có triệu chứng nhiễm trùng và chức năng thận còn tốt, có thể điều trị nội khoa bảo tồn bằng thuốc chẹn alpha và theo dõi. Nếu thất bại, có thể tán sỏi lại vào chuỗi sỏi hoặc can thiệp nội soi (URS) để giải quyết tắc nghẽn. Đặt thông niệu quản (stent) hoặc mở thận ra da có thể cần thiết trong trường hợp tắc nghẽn kèm nhiễm trùng.²¹
Tổn thương nhu mô thận:
- Tụ máu quanh thận (Perirenal Hematoma): Tỷ lệ tụ máu có triệu chứng lâm sàng là hiếm (< 1%), nhưng các nghiên cứu sử dụng CT hoặc MRI sau thủ thuật cho thấy có bằng chứng tụ máu ở tỷ lệ cao hơn nhiều (lên đến 25%).²¹ Hầu hết các khối máu tụ này nhỏ, không triệu chứng và tự tan mà không cần can thiệp.
Nhiễm trùng:Sốt và nhiễm trùng huyết có thể xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân có sỏi nhiễm trùng (ví dụ: sỏi struvite) hoặc có nhiễm trùng tiết niệu tiềm ẩn. Việc cấy nước tiểu trước thủ thuật và sử dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ là rất quan trọng.3

4.3. An toàn Bức xạ và Nguyên tắc ALARA

Giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ là trách nhiệm của đội ngũ y tế.

Liều bức xạ cho bệnh nhân:Các nghiên cứu cũ từ những năm 1980 báo cáo liều bức xạ cao.32 Tuy nhiên, với công nghệ hiện đại, liều đã giảm đáng kể. Các nghiên cứu gần đây sử dụng phương pháp đo liều hiệu dụng (Effective Dose – E) cho thấy:
- Liều hiệu dụng trung bình cho một ca ESWL sử dụng C-arm dao động từ 1.2 mSv đến 1.6 mSv.⁸
- Để so sánh, liều này cao hơn một phim X-quang bụng không chuẩn bị (KUB, ~0.7 mSv) nhưng thấp hơn một lần chụp CT bụng liều thấp (~3 mSv) và thấp hơn nhiều so với CT bụng tiêu chuẩn (8-16 mSv).¹⁰
Liều bức xạ cho nhân viên (Occupational Dose):Nếu tuân thủ các biện pháp an toàn, liều bức xạ cho nhân viên là rất thấp, thường dưới 0.02 mSv mỗi ca.32 Giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp hàng năm theo khuyến cáo của Ủy ban Quốc tế về An toàn Phóng xạ (ICRP) là 50 mSv cho toàn thân và 20 mSv cho thủy tinh thể của mắt.10
Nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable):Đây là triết lý cốt lõi trong an toàn bức xạ, bao gồm các hành động cụ thể:
1. Thời gian (Time): Giảm thiểu thời gian chiếu tia. Lên kế hoạch chụp, tránh chiếu tia không cần thiết.
2. Khoảng cách (Distance): Nhân viên nên đứng xa nguồn phát tia X và bệnh nhân nhất có thể. Liều bức xạ giảm theo luật bình phương nghịch đảo (tăng gấp đôi khoảng cách, liều giảm 4 lần).³⁶
3. Che chắn (Shielding): Tất cả nhân viên trong phòng phải mặc đầy đủ trang bị bảo hộ cá nhân, bao gồm áo chì, giáp cổ và kính chì.¹⁰
4. Tối ưu hóa kỹ thuật:
  - Sử dụng chế độ chiếu xung (pulsed fluoroscopy) thay vì chiếu liên tục.
  - Chuẩn trực (collimate) chùm tia X hẹp nhất có thể.
  - Sử dụng chức năng lưu ảnh cuối cùng (last image hold).
  - Đặt ống phát tia X bên dưới bàn bệnh nhân (under-the-table C-arm) để giảm tán xạ lên phần trên cơ thể của nhân viên.¹⁰

4.4. Phân tích Chi phí – Hiệu quả

Việc xác định phương pháp nào “hiệu quả về chi phí” hơn là một vấn đề phức tạp.

Chi phí ban đầu vs. Tổng chi phí: ESWL thường có chi phí cho một lần thực hiện thấp hơn so với URS.³⁷ Tuy nhiên, do SFR thấp hơn và tỷ lệ cần điều trị lại hoặc can thiệp phụ trợ (ví dụ: đặt stent, nội soi gắp mảnh sỏi) cao hơn, tổng chi phí để đạt được tình trạng sạch sỏi cuối cùng có thể trở nên tương đương hoặc thậm chí cao hơn URS.³⁸
Ngưỡng hiệu quả chi phí: Một phân tích tại Mỹ đã xây dựng mô hình cho thấy URS trở nên hiệu quả hơn về chi phí nếu tỷ lệ thành công của ESWL tại cơ sở đó thấp hơn 60–64%.³⁹ Ngược lại, một phân tích của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia Anh (NICE) kết luận rằng, ở cấp độ dân số, ESWL vẫn có thể là lựa chọn hiệu quả chi phí hơn do chi phí ban đầu thấp hơn đáng kể, ngay cả khi hiệu quả thấp hơn.³⁷
Sự phụ thuộc vào bối cảnh: Không có câu trả lời duy nhất. Quyết định về chi phí-hiệu quả phụ thuộc nhiều vào bối cảnh cụ thể của từng hệ thống y tế, bao gồm: (1) mức chi trả của bảo hiểm và chi phí vật tư tại địa phương; (2) tỷ lệ thành công thực tế của ESWL và URS tại chính bệnh viện đó; và (3) sự ưu tiên của bệnh nhân sau khi được tư vấn đầy đủ.

Phần V: Tài liệu Ứng dụng Thực hành

5.1. Quy trình Vận hành Chuẩn (SOP) cho ESWL dưới C-arm

Giai đoạn 1: Chuẩn bị trước thủ thuật

Đánh giá lâm sàng: Khai thác tiền sử, khám thực thể.
Xét nghiệm: Công thức máu, chức năng đông máu (PT, aPTT), creatinine huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu nếu có nghi ngờ nhiễm trùng.
Chẩn đoán hình ảnh: Bắt buộc có CT không cản quang để đánh giá kích thước, vị trí, mật độ (HU) và khoảng cách da-sỏi (SSD).
Tư vấn và ký phiếu chấp thuận: Giải thích rõ về thủ thuật, các lựa chọn thay thế, lợi ích, rủi ro (bao gồm rủi ro bức xạ) và khả năng phải điều trị lại.
Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn uống theo quy định, dùng kháng sinh dự phòng nếu có chỉ định (sỏi nhiễm trùng, tiền sử UTI tái phát).

Giai đoạn 2: Checklist trong phòng thủ thuật

Kiểm tra thiết bị: Máy ESWL, máy C-arm, hệ thống theo dõi sinh hiệu, thuốc cấp cứu.
Kiểm tra an toàn bức xạ: Trang bị bảo hộ cá nhân cho tất cả nhân viên, liều kế cá nhân.
Xác nhận thông tin (Time-out): Xác nhận đúng bệnh nhân, đúng bên, đúng vị trí sỏi.
Chuẩn bị thuốc: Thuốc an thần, giảm đau đã sẵn sàng.

Giai đoạn 3: Các bước thực hiện

Vô cảm: Thực hiện phương pháp giảm đau/vô cảm đã chọn.
Đặt bệnh nhân: Tư thế nằm ngửa hoặc sấp tùy vị trí sỏi.
Coupling: Bôi một lớp gel siêu âm đủ dày và đều lên đầu tán và da bệnh nhân, đảm bảo không có bọt khí để sóng truyền tốt nhất.
Định vị: Dùng C-arm ở 2 góc để xác định vị trí sỏi và đưa vào tiêu điểm.
Bắt đầu tán:
- Bắt đầu với năng lượng thấp, tần số 60–90 sốc/phút.
- Áp dụng kỹ thuật tăng năng lượng từ từ (“ramping”) sau mỗi 300-500 sốc.
Theo dõi: Liên tục theo dõi mức độ đau, nhịp tim, huyết áp của bệnh nhân.
Tái định vị: Kiểm tra lại vị trí sỏi bằng C-arm sau mỗi 300-500 sốc.
Kết thúc: Ngừng thủ thuật khi đạt tổng số sốc dự kiến hoặc khi hình ảnh cho thấy sỏi đã vỡ vụn tốt.

Giai đoạn 4: Theo dõi sau thủ thuật

Tại phòng hồi tỉnh: Theo dõi sinh hiệu, mức độ đau, tình trạng nước tiểu.
Hướng dẫn bệnh nhân:
- Uống nhiều nước (2.5–3 lít/ngày).
- Sử dụng rây lọc nước tiểu để bắt mảnh sỏi mang đi phân tích.
- Dặn dò các dấu hiệu cần tái khám ngay: sốt cao > 38.5°C, đau dữ dội không đáp ứng với thuốc, bí tiểu, đái máu đỏ tươi lượng nhiều.
Hẹn tái khám: Thường sau 2-4 tuần với siêu âm hoặc phim KUB để đánh giá kết quả ban đầu.

5.2. Checklist An toàn Phóng xạ cho Phòng ESWL

TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU

[ ] Tất cả nhân viên trong phòng đã mặc áo chì, giáp cổ?
[ ] Kính chì đã được trang bị cho người thực hiện chính?
[ ] Liều kế cá nhân đã được đeo đúng vị trí (bên ngoài áo chì ở cổ, bên trong ở thắt lưng)?
[ ] Cửa phòng đã đóng kín?

TRONG KHI THỰC HIỆN

[ ] Máy C-arm đã được cài đặt ở chế độ chiếu xung (pulsed)?
[ ] Chuẩn trực (collimation) đã được thu hẹp tối đa?
[ ] Nhân viên không cần thiết đã đứng ở khoảng cách an toàn (> 2 mét)?
[ ] Tay của người thực hiện có nằm ngoài chùm tia trực tiếp không?
[ ] Sử dụng chức năng lưu ảnh cuối cùng (last image hold) thay vì chiếu lại?

SAU KHI KẾT THÚC

[ ] Ghi nhận tổng thời gian chiếu tia (fluoroscopy time) và Dose Area Product (DAP) vào hồ sơ bệnh án.
[ ] Treo áo chì và các thiết bị bảo hộ đúng cách.

5.3. Mẫu Phiếu Chấp thuận Điều trị (Informed Consent) – Nội dung chính

PHIẾU CHẤP THUẬN TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ (ESWL)

Chẩn đoán: Sỏi [vị trí, ví dụ: thận trái/niệu quản phải]

Phương pháp điều trị đề nghị: Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích dưới hướng dẫn của X-quang (C-arm).

Giải thích thủ thuật: Bác sĩ sẽ sử dụng máy tạo sóng xung kích từ bên ngoài cơ thể, hội tụ vào viên sỏi của ông/bà để phá vỡ nó thành những mảnh nhỏ. Những mảnh này sau đó sẽ tự trôi ra ngoài theo đường tiểu.

Các lựa chọn điều trị khác:

Nội soi niệu quản tán sỏi bằng laser (URS).
Lấy sỏi qua da (PCNL).
Theo dõi hoặc điều trị bằng thuốc (nếu phù hợp).

Lợi ích của ESWL:

Là phương pháp ít xâm lấn nhất, không có vết mổ.
Thời gian hồi phục nhanh, ít đau sau mổ.

Các rủi ro và biến chứng có thể xảy ra:

Thường gặp: Đau hông lưng, nước tiểu có máu (thường tự hết).
Ít gặp:
- Không tán vỡ được sỏi hoặc sỏi vỡ thành mảnh to, cần phải điều trị lại hoặc chuyển phương pháp khác.
- Mảnh sỏi gây tắc nghẽn niệu quản (gọi là “chuỗi sỏi”), gây đau quặn thận, có thể cần can thiệp thêm.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu, sốt.
- Tụ máu quanh thận (hiếm khi cần can thiệp).
Rủi ro về phơi nhiễm bức xạ: Thủ thuật này sử dụng tia X để định vị sỏi. Liều bức xạ ông/bà nhận được trong một lần tán sỏi tương đương với việc chụp một vài phim X-quang bụng. Mặc dù liều này ở mức thấp và được coi là an toàn, chúng tôi luôn tuân thủ các nguyên tắc để giảm liều đến mức thấp nhất có thể.

Tôi đã đọc, hiểu rõ những thông tin trên và đồng ý thực hiện thủ thuật.

5.4. Hướng dẫn Ghi chép Dữ liệu để Kiểm toán và Cải tiến Chất lượng (Audit/QI)

Để đánh giá và cải thiện chất lượng chương trình ESWL, cần thu thập một bộ dữ liệu chuẩn hóa cho mỗi bệnh nhân:

Thông tin bệnh nhân và sỏi:

ID bệnh nhân, tuổi, giới, BMI.
Vị trí sỏi (đài trên/giữa/dưới, bể thận, niệu quản trên/giữa/dưới).
Kích thước sỏi lớn nhất (mm).
Mật độ sỏi trung bình (HU).
Khoảng cách da-sỏi (SSD) (cm).

Thông tin thủ thuật:

Ngày thực hiện.
Loại máy ESWL.
Loại vô cảm.
Tổng số cú sốc.
Mức năng lượng tối đa (kV hoặc tương đương).
Tần số sốc trung bình (sốc/phút).
Tổng thời gian chiếu tia (giây).
Tổng liều bức xạ (DAP – mGy.cm²).

Kết quả và theo dõi:

Tỷ lệ sạch sỏi (SFR) tại 3 tháng (có/không/mảnh vụn < 4mm).
Tỷ lệ điều trị lại (cần ESWL lần 2 hoặc can thiệp khác).
Biến chứng sau thủ thuật (phân loại theo Clavien-Dindo, ví dụ: sốt cần kháng sinh, chuỗi sỏi cần nội soi, tụ máu cần theo dõi…).
Số lần tái nhập viện trong vòng 30 ngày.

Phần VI: Hướng Nghiên cứu Tương lai và Phụ lục

6.1. Các Khoảng trống Nghiên cứu và Đề xuất

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh ESWL-US và ESWL-C-arm: Cần có các RCT đa trung tâm, quy mô lớn để xác nhận một cách chắc chắn liệu định vị bằng siêu âm có thực sự mang lại SFR cao hơn C-arm ở người lớn hay không. Nghiên cứu cũng nên đánh giá đường cong học tập (learning curve) và phân tích chi phí-hiệu quả của việc triển khai công nghệ siêu âm.
Tối ưu hóa liều bức xạ trong ESWL: Phát triển và xác nhận các phác đồ C-arm “liều siêu thấp” (ultra-low dose) cho ESWL, kết hợp nhiều kỹ thuật giảm liều (frame rate thấp, kV/mA thấp, tăng cường xử lý hình ảnh). Mục tiêu là xác định liều bức xạ tối thiểu cần thiết để định vị chính xác mà không làm giảm hiệu quả.
Vai trò của các liệu pháp hỗ trợ sau ESWL: Cần thêm các RCT chất lượng cao để đánh giá hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ như thuốc chẹn alpha, liệu pháp rung cơ học, hoặc các bài tập tư thế trong việc tăng cường đào thải mảnh sỏi, đặc biệt là đối với sỏi đài dưới, nơi tỷ lệ thành công của ESWL còn hạn chế.
Xây dựng mô hình tiên lượng dựa trên AI: Phát triển các công cụ dự đoán dựa trên học máy, tích hợp đa dạng các biến số (dữ liệu từ CT, thông tin bệnh nhân, đặc điểm máy ESWL, thông số điều trị) để đưa ra xác suất thành công cá nhân hóa cho từng bệnh nhân. Công cụ này sẽ hỗ trợ đắc lực cho việc ra quyết định lâm sàng và tư vấn bệnh nhân.
Đánh giá kết quả dài hạn: Hầu hết các nghiên cứu hiện tại chỉ theo dõi kết quả trong 3-12 tháng. Cần có các nghiên cứu theo dõi đoàn hệ dài hạn (> 5 năm) để đánh giá các nguy cơ tiềm tàng như tái phát sỏi, ảnh hưởng đến chức năng thận và sự phát triển của tăng huyết áp sau ESWL so với URS và PCNL.

6.2. Tài liệu Tham khảo

Türk, C., et al. (2024). EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. DOI: N/A. ¹⁸
Assimos, D., et al. (2016). Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline. American Urological Association. DOI: N/A. ¹
Aboumarzouk, O., et al. (2023). Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD007044.pub4. ⁵
Zeng, G., et al. (2022). Non-contrast computed tomography-based factors in predicting ESWL success: A systematic review and meta-analysis. World Journal of Urology. DOI: 10.1007/s00345-022-04172-1. ²
Chaussy, C. G., & Tiselius, H. G. (2018). How can and should we optimize extracorporeal shockwave lithotripsy? Urolithiasis. DOI: 10.1007/s00240-017-1018-z.
Wason, S. E., et al. (2025). Ultrasound versus fluoroscopy-guided extracorporeal shockwave lithotripsy in renal calculi: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. DOI: N/A. ¹²
Harma, M., et al. (2024). The comparison of totally ultrasound-guided versus fluoroscopy-guided shockwave lithotripsy in renal stone treatment: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. DOI: 10.1089/end.2023.0538. ¹¹
Skolarikos, A., et al. (2020). Management of Ureteral Stones. European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2019.08.016.
Bush, W. H., et al. (1986). Radiation dose to patient and personnel during extracorporeal shock wave lithotripsy. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/S0022-5347(17)43350-7. ³²
Sandilos, P., et al. (2006). Radiation doses to patients from extracorporeal shock wave lithotripsy. Journal of Radiological Protection. DOI: 10.1088/0952-4746/26/1/005. ⁹
Hart, D., & Wall, B. F. (1999). Patient radiation dose during lithotripsy. The British Journal of Radiology. DOI: 10.1259/bjr.72.857.10505016. ³³
Papatsoris, A. G., et al. (2022). Radiation Safety in Urology: A Comprehensive Review by the European Association of Urology Section of Uro-Technology (ESUT). European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2022.12.003. ¹⁰
Putra, I. B., & Wibisono, E. (2021). Comparison of Local Anesthetics and Systemic Analgesics for Pain Management During Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Research and Reports in Urology. DOI: 10.2147/RRU.S318534. ²⁶
Picozzi, S., et al. (2012). Complications of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary stones: to know and to manage them-a review. The Scientific World Journal. DOI: 10.1100/2012/293579. ²¹
Geraghty, R., et al. (2019). Cost analysis of ureteroscopy (URS) vs extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in the management of ureteric stones <10 mm in adults: a UK perspective. BJU International. DOI: 10.1111/bju.14922. ³⁷
Rassweiler, J. J., et al. (2011). The management of renal stones. European Urology. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.03.009.
Preminger, G. M., et al. (2007). Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/j.juro.2005.03.023.
Pace, K. T., et al. (2000). Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized, double-blind trial. The Journal of Urology. DOI: 10.1016/s0022-5347(05)67460-5.
Semins, M. J., & Matlaga, B. R. (2014). Management of urolithiasis: a practical guide. Urologic Clinics of North America. DOI: 10.1016/j.ucl.2013.09.002.
El-Nahas, A. R., et al. (2012). Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm. BJU International. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11168.x.
Atis, G., et al. (2013). A prospective randomized trial of ramp-up versus standard voltage extracorporeal shockwave lithotripsy for renal stones. Urolithiasis. DOI: 10.1007/s00240-013-0557-y.
Unsal, A., et al. (2019). Efficacy and predictive factors of the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy: a review of one thousand nine hundred ninety-seven patients. Journal of Urological Surgery. DOI: 10.4274/jus.galenos.2019.2562. ²⁹
Li, S., et al. (2023). The effect of shockwave frequency on pediatric extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary stones: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery. DOI: 10.3389/fsurg.2023.1063159. ²⁴
Drake, T., et al. (2020). Surgical management of stones: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. European Urology. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.05.031.
Kallidonis, P., et al. (2020). Management of lower pole stones: an update from the European Association of Urology Urolithiasis Guidelines Panel. European Urology Focus. DOI: 10.1016/j.euf.2019.09.006.