TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI I. Định Nghĩa:
Tăng áp phổi(tăng áp phổi): khi áp lực động mạch phổi trung bình (ALĐMPTB) lớn hơn hoặc bằng 25 mmHg lúc nghỉ và được đo bằng thông tim phải.
Bình thường ALĐMPTB lúc nghỉ: 14 ± 3 mmHg.
II. Nguyên nhân:
1. Nguyên phát
2. Di truyền
3. Do thuốc
4. Các bệnh khác
❖ Bệnh mô liên kết
❖ Nhiễm HI V
❖ Tăng áp tĩnh mạch cửa
❖ Bệnh tim bẩm sinh
❖ Nhiễm sán
❖ Thiếu máu tán huyết mạn
5. Tăng áp động mạch phổi dai dẳng giai đoạn sơ sinh
6. Tăng áp phổi do bệnh tim trái
❖ Suy tim tâm trương
❖ Suy tim tâm thu
❖ Bệnh van tim
7. Do bệnh phổi hoặc do thiếu oxy
❖ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
❖ Bệnh phổi mô kẽ
❖ Bệnh phổi hạn chế hoặc phối hợp giữa hạn chế và tắc nghẽn.
❖ Rối loạn nhịp thở khi ngủ
❖ Rối loạn thông khí phế nang
❖ Sống vùng cao lâu ngày
❖ Bất thường theo tuổi.
8. Thuyên tắc phổi mạn tính
9. Tăng áp phổi với cơ chế không rõ ràng hay do nhiều yếu tố kết hợp
❖ Rối loạn về huyết học
❖ Bệnh toàn thân: sarcoidosis,…
❖ Rối loạn chuyển hoá
❖ Bệnh khác: suy thận mạn có lọc thận, viêm trung thất xơ hoá
III. Tần suất tăng áp phổi theo nguyên nhân
– Suy tim trái 78.7%
– Bệnh phổi 9,7%
– Thuyên tắc phổi mạn 0.6%
– Bệnh mao mạch phổi 4.2%
– Nguyên nhân khác 6,8%
IV. Triệu chứng lâm sàng
– Khó thở, mệt, yếu, đau ngực, ngất và chướng bụng
– Phân loại chức năng của tăng áp phổi trên cơ sở thay đổi phân độ NYHA của WHO1998
+ Độ I: TAP nhưng không có giới hạn vận động thể lực. Hoạt động gắng sức bình thường không là nguyên nhân gây khó thở, mệt, đau ngực, hoặc gần ngất.
+ Độ II: TAP giới han nhẹ khi hoạt động thể lực. Bệnh nhân dễ chịu khi nghỉ. Hoạt động thể lực bình thường là nguyên nhân của khó thở, mệt, đau ngực hoặc gần ngất.
+ Độ III: TAP giới hạn vận động thể lực rõ. Bệnh nhân dễ chịu lúc nghỉ. Vận động thể lực dưới mức bình thường gây khó thở, mệt, đau ngực, hoặc gần ngất.
+ Độ IV: TAP không có khả năng hoạt động thể lực. Khó thở mệt xuất hiện khi nghỉ. Khó thở tăng khi hoạt động thể lực.
– Khám lâm sàng
+ Tiếng tim T2 mạnh
+ Âm thổi tâm thu do hở van ba lá, âm thổi tâm trương do hở van động mạch phổi
+ Gallop T3 thất phải
+ Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên.
V. Cận lâm sàng
1. Điện tâm đồ
– Dày thất phải (87%), lớn nhĩ phải
– Trục lệch phải hiện diện 79% trong TAP nguyên phát
– ECG có độ nhạy 55%, đặc hiệu 70%
– Rối loạn nhịp thất hiếm gặp
– Rối loạn nhịp nhĩ có thể hiện diện đặc biệt là rung nhĩ, cuồng nhĩ.
2. X quang ngực
– 90% trường hợp TAP nguyên phát có bất thường tại thòi điểm chẩn đoán
– Các dấu hiệu:
• giãn động mạch phổi trung tâm
• Hình ảnh cắt cụt của mạch máu ngoại biên
• Lớn nhĩ phải, lớn thất phải
• Cho phép đánh giá bệnh phổi trung bình đến nặng
• Nguyên nhân tăng áp từ tim trái
3. Đánh giá chức năng hô hấp và khí máu động mạch
– Đánh giá chức năng hô hấp và khí máu động mạch để nhận ra bệnh ở đường dẫn khí hay nhu mô phổi
4. Siêu âm tim: Siêu âm tim qua thành ngưc cung cấp giá trị tương ứng với thông tim phải bao gôm áp lực động mạch phôi, và luôn được thực hiện khi có nghi ngờTAP …
– Áp lực động mạch phổi được tính dựa vào vận tốc của dòng phụt hở van ba lá
– ALĐMP thì tâm thu = 4x vận tốc qua van ba lá+áp lực nhĩ phải ước đoán
– Áp lực nhĩ phải ước đoán 5 hoặc 10 mmHg
– Áp lực động mạch phổi trung bình= 0,61X ALĐMP tâm thu+2 mmHg Hoặc (2 X ALĐMP tâm trương+ALĐMP tâm thu)/3
– Ngoài ra siêu âm tim còn xác định + Lớnthấtphải,dàythấtphải.
+ Tật vách liên thất, vách liên nhĩ + Bệnh tim hái + Kích thước động mạch phổi
5. Xạ hình thông khí và tưới máu
– Được lựa chọn trong trường hợp TAP nghĩ do thuyên tắc phổi mạn
– Độ nhạy: 90-100%
– Độ đặc hiệu: 94-100%
6. CT Scan độ phân giải cao
– Chẩn đoán bệnh nhu mô phổi
– Bệnh phổi mô kẽ
– Rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh tắc tĩnh mạch phổi (PVOD)
– CTA động mạch phổi giúp chẩn đoán tăng áp phổi do huyết khối thuyên tắc mạn tính
7. Cộng hưởng từ (MRI)
– Đánh giá kích thước và hình dạng, chức năng thất phải
8. Xét nghiệm máu và miễn dịch
– Sinh hoá, huyết học, và chức năng giáp đòi hỏi ờ tất cả các bệnh nhân
– Viêm gan, HIV, Bệnh mô liên kết (CTD), bệnh xơ cứng bì: Anti ds DNA
– Có khoảng 40% TAP nguyên phát có kháng thể kháng nhân dương tính
9. Thông tim phải và phản ứng mạch (vasoreactivity)
– Chẩn đoán xác định TAP, đánh giá mức độ nặng của sự suy giảm huyết động học va thực hiện phản ứng mạch của tuần hoàn phổi,- Xác định tăng áp phổi ( tâm thu, tâm trương, trung bình), áp lực nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít (PWP), áp lực thất phải.
– Kiểm tra phản ứng mạch (vasoreactivity) khi thông tim phải cho thấy khả năng đáp ứng với ức chế canxi khi điều trị lâu dài
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP PHỔI
VI. Yếu tố tiên lượng
|
TIÊN LƯỢNG TỐT |
YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG |
TIÊN LƯỢNG XẤU |
|
Không |
Bằng chứng suy thất phải |
Có |
|
ít |
Tần suất xuất hiện triệu chứng |
Nhiều |
|
Không |
Ngất |
Có |
|
I, II |
Phân độ theo WHO_FC |
IV |
|
Xa (>500m) |
Đánh giá đi bộ 6 phút |
Ngắn (<300m) |
|
Bình thường hoặc tăng nhẹ |
BNP/NT-ProBNP |
Tăng cao hoặc rất cao |
|
Mức độ tiêu thụ Oxy > 15 ml/ph/kg |
Gắng sức tim phổi |
Mức tiêu thụ oxy <12ml/ min/kg |
|
Không tràn dịch |
Siêu âm tim |
Tràn dịch màng ngoài tim |
|
Áp lực nhĩ phải <8 mmHg |
Huyết động học |
Áp lực nhĩ phải >15 mmHg |
VII. Điều trị:
1. Điều trị nâng đỡ
– Thuốc kháng đông chỉ định ở bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát, tăng áp phổi di truyền (IlaC)
– Lợi tiểu khi có suy thất phải: phù, tỉnh mạch cổ nổi, báng dụng (IC)
– Oxy chỉ định khi PaO2<60mmHg
– Digoxin: cải thiện chức năng thất phải, đặc biệt khi có rối loạn nhịp nhĩ (IlbC)
2. Điều trị đặc hiệu
– ức chế canxi: chỉ định tăng áp phổi nguyên phát
❖ Nifedipine, diltiazem, và amlodipin đặc biệt là: nifedipin và diltiazem
❖ Nếu nhịp tim chậm: nifedipin liều 12040 mg, amlodipin 20 mg
❖ Nhịp nhanh: Diltiazem 240 – 720 mg
❖ Liều dùng: khởi đầu liều thấp tăng dần đến liều đích
❖ Tác dụng ngoại ý: hạ huyết áp, phù chân
– Prostanoid:
❖ Epoprostenol
+ Khởi đầu: 2-4 mg/kg/phút + Liều tối đa: 20 -40 mg/kg/phút + Thận trọng bởi tác dụng phụ:
• Đỏ mặt, nhức đầu, tiêu chảy, đau chân
• Nghiêm trọng hơn: nhiễm trùng nơi tiêm, tắc catheter.
❖ Iloprost
+ Có ba dạng: uống, xịt, tiêm mạch
+ Dạngxịt: 6-91ần/ngày,tối đa 30 mcg/ngày, 1 lần hít: 2,5-5 mcg
– ức chế Phospho diesterase type 5
❖ Sildenafil khởi đầu: 20mg x 3 lần/ngày, tối đa 80mg x 3 lần/ngày
❖ Tadalafil khởi đầu: 5mg 1 lần/ngày, tối đa 40mg 1 lần/ngày
3. Điều trị rối loạn nhịp
4. Điều trị cắt vách liên bằng bóng
– Bệnh nhân với hội Eisenmenger và tăng áp phổi nguyên phát có lỗ bầu dục có lợi cho sự sống so với không có lỗ bầu dục.
– Nên tránh khi: áp lực nhĩ phải >20 mmHg, SaO2<80%
Dự phòng
5. Ghép phổi
VIII. Dự Phòng
+ Tránh có thai (IC)
+ Chủng ngừa cúm và phế cầu (IC)
+ Vật lý trị liệu hô hấp (IIaB)
+ Nâng đỡ tâm lý xã hội (IIaC)
+ Tránh hoạt động thể lực (IIIC)
IX. Tài liệu tham khảo
1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC 2012
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
