THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim được sử dụng ngày càng nhiều trong hồi sức đặc biệt trong hồi sức sốc và điều trị suy tim cấp.
Thuốc vận mạch hoặc tăng sức co cơ tim:
• Phần lớn thuộc nhóm giao cảm:
– Tác dụng qua 3 thụ thể: alpha (co mạch), beta: beta 1 (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim) và beta 2 (dãn mạch, dãn phế quản) và Dopamin (dãn động mạch nội tạng, động mạch than tạng tưới máu thận).
– Tác dụng nhanh, nửa đời sống huyết thanh ngắn, vào khoảng 5 phút, tác dụng tùy thuộc liều.
• Thuốc có thể chỉ có một tác dụng, tuy nhiên cũng có thuốc có hai tác dụng. Tác dụng phụ của thuốc vận mạch hoặc tăng sức co cơ tim:
– Co mạch là làm giảm tưới máu, thiếu máu nuôi cơ quan nội tạng.
– Rối loạn nhịp nhanh, nhịp nhanh trên thất, rung thất.
– Tụt huyết áp ở Milrinon vì thế phải theo dõi sát lâm sàng, điện tim và huyết áp xâm lấn nếu có.
II. THUỐC VẬN MẠCH
Thuốc vận mạch bao gồm 2 loại thuốc co mạch và dãn mạch.
• Adrenalin:
– Tác dụng: có 2 tác dụng alpha và beta 1.
+ Liều thấp và trung bình 0,05 – 0,5 μg/kgphút: beta 1 (tăng co cơ tim, tăng nhịp tim, không giảm tưới máu thận) và alpha (co mạch, tăng sức kháng mạch máu).
+ Liều cao > 0,5 μg/kgphút: alpha (co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân, huyết áp tăng chủ yếu là do co mạch, tăng MAP).
– Tác dụng phụ nhiều: nhức đầu, thiếu máu cơ tim, thiếu máu nuôi cơ quan, rối loạn nhịp nhanh, rung thất, tăng lactate máu, toan máu, đặc biệt với liều cao.
Chỉ định:
+ Cấp cứu ngừng tim.
+ Sốc phản vệ.
+ Sốc nhiễm khuẩn: sau khi thất bại tất cả thuốc vận mạch và tăng co cơ tim, không sử dụng Adrenalin đầu tiên do giảm lượng máu đến các cơ quan nội tạng và tăng acid lactic trong máu.
Liều:
+ Bắt đầu 0,05 μg/kgphút.
+ Tăng liều dần mỗi 0,05 – 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 -10 phút đến đáp ứng huyết áp trở về bình thường, tối đa 1 μg/kg/phút. oradrenalin:
Tác dụng:
Chủ yếu tác dụng alpha co mạch, tăng sức cản mạch máu nên còn gọi là “thuốc hậu tải”, tăng huyết áp, tăng MAP, ít tăng co cơ tim (tăng cung lượng tim ít, vào khoảng 10 – 15%).
Tác dụng co mạch của Noradrenalin nhiều hơn Dopamin, trên thực hành có nhiều trường hợp thất bại với Dopamin đáp ứng tốt với noradrenalin.
Tác dụng phụ: rối loạn nhịp nhanh ít hơn Dopamin.
Chỉ định:
+ Sốc nhiễm khuẩn:
• Ở trẻ em: khi thất bại với Dopamin hoặc Dobutamin.
• Ở người lớn: Noradrenalin là thuốc chọn lựa đầu tiên sốc nhiễm khuẩn trong giai đoạn đầu (sốc ấm) với kháng lực ngoại biên thấp do dãn mạch (nhiều nghiên cứu ở người lớn cho thấy có hiệu quả và ít biến chứng rối loạn nhịp tim so với Dopamin).
+ Sốc sốt xuất huyết khi thất bại với Dopamin và Dobutamin.
Liều:
+ Bắt đầu: 0,05 μg/kgphút.
+ Tăng liều dần mỗi 0,05 – 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đến đáp ứng khi huyết áp trung bình trở về bình thường để đảm bảo sự tưới máu cơ quan (huyết áp trung bình 60 mmHg ở trẻ em) tối đa 1 μg/kg/phút.
TÁC DỤNG THUỐC VẬN MẠCH
|
Dopamin |
Noradrenalin |
Adrenalin |
|
|
Huyết áp |
++ |
++++ |
++++ |
|
Nhịp tim |
++ |
+ |
++ |
|
Cung lượng tim |
++ |
+ |
+++ |
|
SCVO2 |
+ |
+ |
(-) |
|
Tưới máu thận |
++ |
+++ |
++ |
Thuốc dãn mạch: tác dụng giảm hậu tải do dãn mạch ngoại biên, tăng nhẹ cung lượng tim.
• Nitroglycerin:
– Tác dụng: dãn tĩnh mạch > động mạch, V đời sống huyết thanh 1,5 phút.
– Chỉ định:
+ Suy tim phù phổi cấp.
+ Nhồi máu cơ tim cấp.
– Liều tĩnh mạch:
+ Bắt đầu 0,25 – 0,5 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch.
+ Tăng liều dần mỗi 0,5 μg/kg/phút mỗi 5 phút nếu cần, tối đa 20 μg/kg/ phút (liều thường dung 1 – 3 μg/kg/phút).
– Biến chứng: tụt huyết áp, Methemoglobin.
• Nitroprussid:
– Tác dụng: dãn động mạch > tĩnh mạch, tác dụng nhanh.
– Chỉ định cấp cứu: hạ huyết áp chỉ huy phẫu thuật.
– Hủy bởi ánh sáng cần che tới khi truyền tĩnh mạch.
– Liều bắt đầu 1 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng liều dần nếu cần, tối đa 3 – 4 μg/kg/phút.
– Biến chứng: methemoglobin, ngộ độc do tạo cyanid có thể gặp nếu truyền nhanh > 2 μg/kg/phút.
– Cẩn thận ở bệnh nhân suy thận cấp khi cần truyền kéo dài.
III. THUỐC TĂNG SỨC CO CƠ TIM
Thuốc tăng sức co cơ tim cải thiện chức năng co bóp cơ tim, tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim.
1. Nhóm giao cảm
Adrenalin và Dopamin vừa vận mạch vừa tăng co cơ tim.
• Dobutamin
– Tác dụng:
+ Chủ yếu beta 1 tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim, ít tăng nhịp tim và huyết áp so với Dopamin.
+ Beta 2 dãn mạch, giảm sức kháng mạch máu.
Đây là thuốc có tác dụng tăng sức co cơ tim mạnh nhất.
Tăng chỉ số tim (cardiac index), tăng co cơ tim và tăng cung lượng tim Dobutamin > Dopamin (48% so với Dopamin 18%).
– Chỉ định:
+ Sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc sốt xuất huyết Dengue nặng thất bại Dopamin. Kèm MAP giảm ít > 60 mmHg.
+ Bệnh tay chân miệng:
• Sốc: Dobutamin là thuốc chọn lựa đầu tiên.
• Xem xét trong trường hợp mạch quá nhanh kèm huyết áp chưa tụt.
+ Phù phổi cấp.
+ Suy tim cấp với cung lượng tim giảm nhưng không tụt huyết áp nặng.
– Liều:
+ Bắt đầu 5 μg.
+ Tăng liều dần mỗi 2,5 – 5 μg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đến đáp ứng huyết áp và SCvO2 trở về bình thường tối đa 20 μg/kg/phút (thường tăng nhịp tim ít nếu > 10 μg/kg/phút).
Dopamin
– Tác dụng: tùy thuộc liều.
+ Liều thấp 2 – 5 μg/kg/phút: dopa dãn mạch máu nội tạng, tăng tưới máu thận.
+ Liều trung bình 5 – 10 μg/kg/phút: beta 1 tăng co cơ tim, tăng nhịp tim.
+ Liều > 10 μg/kg/phút: alpha co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân.
– Dopamin tăng MAP và tăng cung lượng tim do tăng thể tích nhát bóp và
tăng nhịp tim, vì thế tốt trong sốc tụt huyết áp tâm thu nặng kèm nhịp tim không quá nhanh.
+ Liều > 20 μg/kg/phút không khuyến cáo do co quá mức động mạch vành và mạch máu ngoại biên gây thiếu máu và tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất.
+ Dopamin tăng nhịp tim vì thế sốc kèm nhịp tim nhanh nên chọn noradrenalin hơn Dopamin.
+ Dopamin liều thấp không bảo vệ thận.
– Chỉ định:
+ Chọn lựa đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em.
+ Suy tim cấp kèm tụt huyết áp nặng, sốc.
+ Sốc phản vệ thất bại Adrenalin.
– Liều:
+ Bắt đầu 2,5 μg.
+ Tắng liều dần mỗi 2,5 μg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đến đáp ứng, huyết áp trở về trị số bình thường, tối đa 10 μg/kg/phút vì tác dụng phụ rối loạn nhịp cao ở liều Dopamin > 10 μg/kg/phút (một số trường hợp có thể dùng liều cao nhưng không quá 20 μg/kg/phút).
+ Sốc gọi là thất bại Dopamin khi liều Dopamin 10 μg/kg/phút mà bệnh nhân vẫn còn sốc, xem xét phối hợp thuốc vận mạch hoặc tăng co cơ tim khác.
Adrenalin (xem phần thuốc vận mạch). Noradrenalin (xem phần thuốc vận mạch).
|
Adrenalin |
Noradrenalin |
Dopamin |
Dobutamin |
Milrinon |
|
|
Cung lượng tim |
↑↑ |
0-↑ |
↑ |
↑↑ |
↑↑ |
|
Kháng mạch máu |
↑ |
↑↑↑ |
↑ |
0 -↓ |
↓↓ |
|
Liều (μg/kg/phút) |
0,05-1 |
0,05-1 |
2,5-10 |
5 -20 |
0,4-0,5 |
2. Ức chế phosphodiesterase (Milrinon)
• Tác dụng: ức chế PDE, tăng AMP vòng, tăng co cơ tim, tăng thể tích nhát bóp. V đời sống tương đối dài khoảng 3 giờ.
• Chỉ định:
– Suy tim cấp với tăng hậu tải và không tụt huyết áp.
– Tay chân miệng khi cao huyết áp, nhịp tim quá nhanh.
• Chống chỉ định: suy tim kèm huyết áp tụt, sốc tim.
• Liều bắt đầu 0,4 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm, tối đa 0,75 |jg/ kg/phút. Theo dõi sát tác dụng phụ tụt huyết áp.
3. Digoxin
• Tác dụng: tăng sức co cơ tim và chậm nhịp tim. Tác dụng tăng co cơ tim của digoxin < thuốc giao cảm nhưng có lợi điểm là chậm nhịp tim (thuốc giao cảm làm tăng nhịp tim).
– Chỉ định: suy tim sung huyết không tụt huyết áp kèm nhịp tim nhanh (viêm phổi +/- tim bẩm sinh).
– Liều tĩnh mạch:
+ Bắt đầu: tổng liều trong 24 giờ đầu:
• Sơ sinh thiếu tháng: 10 – 20 μg/kg/24 giờ. Đủ tháng: 30 μg/kg/24 giờ.
• Nhũ nhi 1 tháng – 12 tháng: 35 μg/kg/24 giờ.
• Trẻ trên 12 tháng: 20 – 40 μg/kg/24 giờ (trẻ > 10 tuổi: 0,5 mg/ngày).
• Cách cho: V liều TMC, sau đó % liều TMC giờ thứ 8 và % liều giờ thứ 16.
+ Duy trì bằng % liều tấn công, ngày 2 lần, cần theo dõi nồng độ digoxin máu để điều chỉnh liều, tránh ngộ độc digoxin vì nồng độ điều trị gần nồng độ độc, độc tính tăng khi suy thận.
IV. MỨC ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH VÀ THUỐC TĂNG CO CƠ TIM
Sử dụng càng nhiều loại thuốc và liều càng cao thuốc vận mạch và tăng co cơ tim thì tiên lượng càng nặng.
1. Mức độ sử dụng thuốc vận mạch theo số lượng thuốc và liều lượng
|
Liều thấp (μg/kg/phút) |
Liều trung bình (μg/kg/phút) |
Liều cao (μg/kg/phút) |
|
|
Dopamin |
< 6 |
6-10 |
|
|
Dobutamin |
< 6 |
6-10 |
> 10 |
|
Adrenalin |
< 0,06 |
0,06 -0,15 |
> 0,15 |
|
Noradrenalin |
< 0,11 |
0,11 -0,5 |
> 0,5 |
|
Milrinon |
< 0,3 |
0,4-0,7 |
> 0,7 |
• Mức độ thấp: 1 thuốc với liều thấp.
• Mức độ trung bình: 1 thuốc với liều trung bình hoặc >1 thuốc tất cả với liều thấp.
• Mức độ cao: 1 thuốc với liều cao hoặc >2 thuốc tất cả với liều trung bình.
2. Mức độ sử dụng theo thang điểm thuốc vận mạch tăng sức co cơ tim
Thang điểm thuốc vận mạch tăng sức co cơ tim (vasomotor inotrope score: VIS) của Wernosky năm 1995. Tất cả liều thuốc được tính bằng μg/kgphút.
(Dopamin + Dobutamin) x 1 + (Adrenalin + Noradrenalin) x 100 + Milrinon x 15
Mức độ sử dụng:
• Mức độ thấp: VIS < 10.
• Mức độ trung bình: VIS 10 – 19.
• Mức độ cao: VIS > 20.
V. SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC
1. Nguyên tắc sử dụng
Sốc nhiễm khuẩn hoặc sốt xuất huyết Dengue chỉ cho khi bù đủ dịch.
Chọn lựa thuốc sẽ dựa vào bệnh lý và tình trạng hiện tại.
Bắt đầu với 1 thuốc với liều thấp, tăng dần liều đến khi có đáp ứng.
Phối hợp thêm thuốc khác khi thất bại với liều cao(phối hợp Noradrenalin với Dobutamin thì tốt hơn Dopamin trong điều trị sốc).
Theo dõi sát lâm sàng, điện tim và huyết áp xâm lấn để điều chỉnh liều và kịp thời phát hiện biến chứng.
Đảm bảo liều lượng chính xác vì thế thuốc phải truyền liên tục qua bơm tiêm hoặc máy truyền dịch và tránh thoát mạch gây hoại tử cần kiểm tra kim luồn nằm trong lòng mạch.
• Giảm liều khi ổn định tình trạng huyết động học nhiều giờ, bắt đầu giảm sẽ giảm dần liều thuốc sau đó giảm số lượng thuốc theo thứ tự ưu tiên: Adrenalin, Noradrenalin, sau đó Dobutamin, Dopamin.
2. Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch và tăng co cơ tim trong sốc phản vệ
• Thuốc lựa chọn đầu tiên là Adrenalin tiêm dưới da hoặc tiêm bắp do tác dụng co mạch (sốc phản vệ dãn mạch) và tăng co cơ tim.
• Liều Adrenalin TDD hoặc TB là 0,3 ml/lần.
• Thất bại với Adrenalin TDD:
– Bù dịch Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ dưới hướng dẫn CVP.
– Adrenalin truyền TM bắt đầu 0,1 μg/kg/phút tăng liều dần mỗi 10 – 15 phút đến khi đạt hiệu quả, tối đa 1 μg/kg/phút.
– Phối hợp Dopamin 5 – 10 μg/kg/phút.
3. Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch và tăng co cơ tim trong sốc tim
• Tụt huyết áp nhẹ: huyết áp tâm thu > 80 mmHg và huyết áp trung bình (MAP) giảm nhẹ < 65 mmHg nhưng còn > 60 mmHg:
– Thuốc chọn lựa là Dobutamin. Hiệu quả tăng co cơ tim nhưng ít tăng nhịp hoặc rối loạn nhịp so với các thuốc khác, ngoài ra Dobutamin còn có tác dụng tăng lưu lượng máu đến động mạch vành.
– Liều từ 5 – 20 μg/kg/phút.
• Tụt huyết áp nặng: huyết áp tâm thu < 70 mmHg và MAP giảm nặng < 60 mmHg:
– Thuốc chọn lựa là Noradrenalin: co mạch, tăng huyết áp trung bình. Cải thiên tưới máu cơ tim và trao đổi oxy, không tăng cung lượng tim.
– Không có chỉ định Milrinon trong trường hợp tụt huyết áp nặng.
– Liều: 0,05 – 1,0 μg/kg/phút.
4. Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch và tăng co cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn
Chỉ sử dụng thuốc vận mạch và tăng co cơ tim sau khi bù đủ dịch.
a. Sốc thất bại bù dịch, CVP > 10cm H2O
• Dopamin là thuốc được lựa chọn: liều 5 – 10 μg/kg/phút.
• Tăng liều dần Dopamin để đạt MAP 60mmHg.
b. Sốc thất bại Dopamin liều 10 μg/kg/phút
• Sốc lạnh (tay chân lạnh, mạch nhẹ, huyết áp tụt hoặc kép hoặc 0): Adrenalin liều 0,05 – 0,1 μg/kg/phút.
• Sốc ấm (tay chân ấm, mạch còn rõ, huyết áp dãn rộng): Noradrenalin liều 0,05-0,1 μg/kg/phút.
c. Sốc thất bại Dopamin và Adrenalin/Noradrenalin
• Kèm MAP bình thường: phối hợp Dobutamin liều 5 – 10 μg/kg/phút (Dobutamin có thể làm giảm MAP.
• Kèm MAP thấp < 60 mmHg: phối hợp Noradrenalin liều 0,05 – 1,5 μg/kg/phút, hoặc tăng liều Adrenalin 0,1 – 1 μg/kg/phút.
d. Sốc thất bại Dopamin và Dobutamin liều 10 μg/kg/phút
Nên có chỉ định xét nghiệm dung tích hồng cầu, siêu âm tim, đánh giá chức năng co thất trái và đo theo độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
• Kèm MAP bình thường hoặc giảm chức năng co thất trái (ScvO2) (siêu âm) hoặc MAP bình thường, DTHC > 30% kèm ScvO2 < 70%: tăng liều Dobuatamine tối đa 20 μg/kg/phút.
• Kèm MAP < 60 mmHg:
– Phối hợp thêm Noradrenalin nếu chưa sử dụng liều 0,05 -1,5 μg/kg/phút (không sử dụng Dobutamin vì có thể làm giảm MAP).
– Hoặc tăng liều Dopamin tối đa 20 μg/kg/phút (theo dõi sát biến chứng rối loạn nhịp, rối loạn nhịp thất).
5. Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch và tăng co cơ tim trong sốc sốt xuất huyết Dengue
Chỉ sử dụng thuốc vận mạch và tăng co cơ tim sau khi bù đủ dịch.
a. Sốc thất bại bù dịch: Dopamin là thuốc được lựa chọn, liều 5 – 10 μg/kg/phút.
b. Sốc thất bại Dopamin khi Dopamin liều 10 μg/kgphút
• Kèm MAP bình thường: phối hợp Dobutamin liều 5 – 10 μg/kg/phút. (Dobutamin có thể làm giảm MAP.)
• Kèm MAP < 65 mmHg: phối hợp Noradrenalin liều 0,05 – 1 μg/kg/phút.
c. Sốc thất bại Dopamin kèm Dobutamin liều 10 μg/kg/phút kèm MAP < 65 mmHg: phối hợp thêm Noradrenalin liều 0,02 – 1,5 μg/kg/phút.
d. Sốc thất bại Dopamin + Dobutamin +Noradrenalin kèm MAP < 65 mmHg:
Adrenalin liều 0,01 – 1 μg/kg/phút.
LƯU ĐỒ SỬ DỤNG VẬN MẠCH – TĂNG CO CƠ TIM TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
6. Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch và tăng co cơ tim trong sốc bệnh tay chân miệng
Cao huyết áp: Milrinon do có tác dụng hạ áp (dãn mạch), tăng sức co cơ tim và làm giảm cytokine (cytokine cao trong tay chân miệng).
Liều Milrinon: liều bắt đầu 0,4 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm, tối đa 0,75 μg/kg/phút.
a. Phù phổi cấp
• Thuốc chọn lựa là Dobutamin.
• Liều Dobutamin 5 – 20 μg/kg/phút.
b. Sốc
• Thuốc chọn lựa đầu tiên là Dobutamin liều 5 – 20 |μg/kg/phút,(không Dopamin, không Noradrenalin do đang tăng hoạt động giao cảm.)
• Xem xét phối hợp bù dịch với Lactate Ringer nếu không có dấu hiệu suy tim quá tải, CVP bình thường.
• Nếu thất bại Dobutamin: phối hợp Adrenalin liều 0,01 – 1 μg/kg/phút với Dobutamin liều 5 – 10 μg/kg/phút.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
