ỨNG DỤNG US-HIFU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT

Góc nhìn Lâm sàng & Hướng dẫn Thực hành cho Bác sĩ Chuyên khoa

1. Tổng quan

Trong kỷ nguyên của y học chính xác (precision medicine), chuyên ngành Tiết niệu – Nam khoa đang chứng kiến sự chuyển dịch mô hình điều trị mạnh mẽ: từ phẫu thuật triệt căn (radical surgery) sang các can thiệp bảo tồn chức năng (functional preservation).

Các bệnh lý tuyến tiền liệt, đặc biệt là Ung thư tuyến tiền liệt (Prostate Cancer – PCa) và Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH), là những thách thức lớn đối với y tế toàn cầu. Tại Việt Nam, tần suất mắc các bệnh lý này đang gia tăng nhanh chóng cùng với sự già hóa dân số. Tuy nhiên, một vấn đề lâm sàng thường bị bỏ sót là sự đánh đổi (trade-off) giữa hiệu quả kiểm soát bệnh và chất lượng cuộc sống (QoL) sau điều trị. Nhiều bệnh nhân phải chịu đựng các biến chứng như tiểu không tự chủ hoặc rối loạn cương dương sau phẫu thuật cắt bỏ, dù bệnh ở giai đoạn sớm.

Kỹ thuật US-HIFU (Ultrasound-guided High-Intensity Focused Ultrasound) – Sóng siêu âm hội tụ cường độ cao dưới hướng dẫn siêu âm – nổi lên như một giải pháp “trung dung” ưu việt, lấp đầy khoảng trống giữa theo dõi chủ động (Active Surveillance) và can thiệp triệt để.

2. Dịch tễ học

• Thế giới: Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới. BPH ảnh hưởng đến khoảng 50% nam giới ở độ tuổi 50 và tăng lên 80% ở độ tuổi 80.
• Việt Nam: Mặc dù số liệu thống kê chưa đầy đủ như các nước phương Tây, nhưng tỷ lệ phát hiện PCa đang tăng cao nhờ sàng lọc PSA (Prostate-Specific Antigen) rộng rãi.
• Đối tượng nguy cơ cao:
  • Nam giới > 50 tuổi.
  • Tiền sử gia đình có người mắc PCa.
  • Chủng tộc (người gốc Phi có tỷ lệ mắc cao hơn, dù ít gặp ở Việt Nam).
  • Hội chứng chuyển hóa và béo phì (liên quan mật thiết đến tiến triển BPH và PCa).

3. Cơ chế bệnh sinh & Nguyên lý tác động của HIFU

Việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương án HIFU phù hợp.

3.1. Cơ chế bệnh sinh tại Tuyến tiền liệt

• Tăng sinh lành tính (BPH): Sự tăng sinh của các tế bào mô đệm và biểu mô tại vùng chuyển tiếp (transition zone), chịu sự điều hòa của Dihydrotestosterone (DHT) và các yếu tố tăng trưởng. Khối tăng sinh gây chèn ép niệu đạo (tắc nghẽn cơ học) và tăng trương lực cơ trơn (tắc nghẽn động).
• Ung thư (PCa): Đa số xuất phát từ vùng ngoại vi (peripheral zone) (70%). Sự tiến triển từ tân sản nội biểu mô (PIN) đến ung thư xâm lấn liên quan đến đột biến gen và vi môi trường khối u.

3.2. Cơ chế tác động của US-HIFU (Cơ chế điều trị)

US-HIFU không sử dụng dao mổ hay bức xạ ion hóa, mà tận dụng năng lượng cơ học của sóng âm để tiêu diệt mô đích thông qua hai cơ chế chính:

1. Hiệu ứng nhiệt (Thermal Ablation): Năng lượng siêu âm hội tụ tại tiêu điểm làm nhiệt độ mô tăng vọt lên 60°C – 100°C trong vài giây. Kết quả là gây biến tính protein, phá hủy màng tế bào và hoại tử đông (coagulative necrosis) không hồi phục. Ranh giới tổn thương cực kỳ sắc nét, giúp bảo tồn bó mạch thần kinh nằm ngay sát vỏ bao. ¹
2. Hiệu ứng cơ học (Cavitation): Sự dao động của các vi bọt khí dưới áp suất âm tạo ra lực cắt xé rách cấu trúc tế bào.

4. Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tuyến tiền liệt thường chồng lấp, đòi hỏi bác sĩ phải phân định rõ.

4.1. Phân loại triệu chứng (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms)

• Triệu chứng tống xuất (Voiding symptoms): Khó khởi động tiểu, dòng tiểu yếu, ngắt quãng, tiểu phải rặn. (Điển hình của tắc nghẽn do BPH).
• Triệu chứng chứa đựng (Storage symptoms): Tiểu gấp (urgency), tiểu nhiều lần ban ngày (frequency), tiểu đêm (nocturia). (Thường do kích thích hoặc biến đổi bàng quang).

4.2. Theo giai đoạn bệnh

• Giai đoạn sớm (PCa khu trú/BPH còn bù):
  • PCa thường không có triệu chứng (do u nằm vùng ngoại vi, xa niệu đạo). Phát hiện chủ yếu qua sàng lọc PSA.
  • BPH biểu hiện LUTS mức độ nhẹ đến trung bình.
• Giai đoạn muộn (PCa xâm lấn/BPH mất bù):
  • Bí tiểu cấp hoặc mạn tính.
  • Tiểu máu (Hematouria).
  • Đau xương, gãy xương bệnh lý (dấu hiệu PCa di căn).
  • Suy thận do tắc nghẽn (biến chứng nguy hiểm của BPH).

5. Chẩn đoán

Quy trình chẩn đoán phải hướng tới việc xác định “ứng viên lý tưởng” cho can thiệp HIFU.

5.1. Khám lâm sàng

• Hỏi bệnh: Đánh giá thang điểm IPSS (Triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế) và QoL (Chất lượng cuộc sống). Tiền sử rối loạn cương (IIEF-5).
• Thăm trực tràng (DRE): Bước khám kinh điển không thể bỏ qua. Đánh giá kích thước, mật độ, nhân cứng, ranh giới và độ di động của tuyến.

5.2. Cận lâm sàng (Tiêu chuẩn chẩn đoán & Lập kế hoạch HIFU)

• Xét nghiệm: PSA toàn phần, tỷ lệ f/t PSA. Tổng phân tích nước tiểu, Chức năng thận (Creatinine).
• Chẩn đoán hình ảnh (Gold Standard cho Focal Therapy):
  • Siêu âm qua trực tràng (TRUS): Đo thể tích tuyến, đánh giá vôi hóa (vôi hóa lớn là rào cản của sóng siêu âm, cần xử lý trước khi làm HIFU).
  • MRI đa tham số (mpMRI): Bắt buộc để định vị tổn thương nghi ngờ ung thư (PI-RADS 3-5). Đây là “bản đồ” để bác sĩ nạp vào máy HIFU thực hiện kỹ thuật Fusion Imaging (hợp nhất hình ảnh). ³
• Sinh thiết tuyến tiền liệt: Sinh thiết nhắm trúng đích (Targeted Biopsy) dựa trên MRI để xác định chính xác vị trí và độ ác tính (Gleason Score).

5.3. Chẩn đoán phân biệt

• Viêm tuyến tiền liệt mạn tính/Hội chứng đau vùng chậu mạn (CPPS).
• Hẹp niệu đạo.
• Bàng quang thần kinh/Bàng quang tăng hoạt (OAB).

6. Điều trị

Chiến lược điều trị hiện đại là “Cá thể hóa” (Personalized Medicine) và “Đa mô thức” (Multimodal). US-HIFU không thay thế tất cả, mà là một lựa chọn mạnh mẽ trong các chỉ định cụ thể.

6.1. Kiểm soát yếu tố nguy cơ/Thay đổi lối sống

• Hạn chế caffeine, rượu bia, chất kích thích.
• Chế độ ăn giảm mỡ động vật, tăng cường rau xanh (cà chua, đậu nành).
• Tập luyện sàn chậu (Kegel).

6.2. Điều trị nội khoa (BPH & PCa giai đoạn sớm/tiến xa)

• Nhóm chẹn Alpha (Alpha-blockers): Tamsulosin, Alfuzosin. Làm giãn cơ trơn cổ bàng quang, cải thiện triệu chứng nhanh.
• Nhóm ức chế 5-Alpha Reductase (5-ARIs): Dutasteride, Finasteride. Giảm thể tích tuyến (cần 3-6 tháng để có tác dụng).
• Liệu pháp nội tiết (ADT): Dùng trong ung thư tuyến tiền liệt (Goserelin, Degarelix…) để ức chế Testosterone.

6.3. Can thiệp thủ thuật US-HIFU (Trọng tâm)

Chỉ định của US-HIFU:

1. Ung thư tuyến tiền liệt khu trú (Localized PCa):
   • Nhóm nguy cơ thấp đến trung bình (Gleason $\le$ 7, PSA $\le$ 15 ng/mL).
   • Điều trị bảo tồn dây thần kinh cương (Nerve-sparing).
   • Điều trị khu trú (Focal Therapy): Chỉ tiêu diệt ổ ung thư (index lesion) + biên an toàn, bảo tồn nhu mô lành. ⁵
   • Điều trị cứu vớt (Salvage HIFU): Bệnh nhân tái phát sau xạ trị (nhóm này phẫu thuật rất khó khăn và tai biến cao). ⁶
2. Tăng sinh lành tính (BPH):
   • Bệnh nhân mong muốn bảo tồn chức năng phóng tinh (Ejaculation preservation) – ưu điểm vượt trội so với TURP/HoLEP. ⁷
   • Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc không thể ngưng thuốc chống đông.

Quy trình kỹ thuật tóm tắt:

• Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê.
• Đầu dò siêu âm tích hợp đầu phát HIFU được đưa qua trực tràng.
• Bác sĩ sử dụng phần mềm hợp nhất MRI-Siêu âm để vẽ vùng điều trị.
• Máy phát xung tự động, bác sĩ giám sát thời gian thực.
• Thời gian thực hiện: 1-2 giờ, thường có thể xuất viện trong ngày hoặc ngày hôm sau.

7. Tiên lượng & Chất lượng sống (QoL)

Đây là yếu tố quyết định sự hài lòng của người bệnh khi chọn HIFU.

• Kiểm soát ung thư: Tỷ lệ sống không thất bại sinh hóa (Biochemical disease-free survival) ở nhóm nguy cơ trung bình sau 5 năm đạt khoảng 80-90%, tương đương phẫu thuật trong nhiều báo cáo. ⁸
• Chức năng tiểu tiện: Tỷ lệ giữ nước tiểu hoàn toàn đạt >96% ngay sau rút thông tiểu (tốt hơn nhiều so với phẫu thuật triệt căn). ¹⁰
• Chức năng tình dục: Tỷ lệ bảo tồn cương dương đạt 70-80%, là ưu điểm lớn nhất thu hút bệnh nhân trẻ tuổi. ¹¹
• Biến chứng: Thường nhẹ và thoáng qua (bí tiểu tạm thời, nhiễm trùng niệu). Biến chứng nặng như rò trực tràng – niệu đạo hiện nay rất hiếm (<0.5%).

8. Kết luận

Thông điệp chính (Take-home message):

1. US-HIFU là một bước tiến quan trọng trong Ngoại khoa không xâm lấn, mang lại cơ hội điều trị triệt căn ung thư tuyến tiền liệt khu trú mà vẫn bảo tồn tối đa chức năng sinh lý và tiểu tiện.
2. Chỉ định đúng là chìa khóa thành công: Cần lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng dựa trên MRI đa tham số và sinh thiết định vị.
3. Đây là kỹ thuật phù hợp với xu hướng “cá thể hóa điều trị”, đặc biệt cho nhóm bệnh nhân trẻ tuổi năng động hoặc nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền không chịu được phẫu thuật lớn.

Kêu gọi hành động:

Các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật vai trò của HIFU trong phác đồ đa mô thức. Việc tư vấn cho bệnh nhân cần minh bạch về lợi ích (QoL) và các giới hạn (cần theo dõi sát sau điều trị), giúp người bệnh đưa ra quyết định sáng suốt nhất.

9. Tài liệu tham khảo (Chọn lọc)

1. EAU Guidelines on Prostate Cancer. (2024). European Association of Urology. Cập nhật các khuyến cáo về Focal Therapy.
2. Crouzet, S., et al. (2014). Whole-gland ablation of localized prostate cancer with high-intensity focused ultrasound: oncologic outcomes and morbidity in 1002 patients. European Urology. ¹²
3. Ahmed, H. U., et al. (2017). Focal therapy for localized unifocal and multifocal prostate cancer: a prospective development study. The Lancet Oncology. ¹⁴
4. Ganzer, R., et al. (2018). Fourteen-year oncological and functional outcomes of high-intensity focused ultrasound in localized prostate cancer. BJU International. ⁸
5. Kashihara, T., et al. (2024). Focal therapy using high-intensity focused ultrasound with intraoperative prostate compression for patients with localized prostate cancer: a multi-center prospective study. Prostate Cancer and Prostatic Diseases.
6. Việt Nam: Dữ liệu tham khảo từ các báo cáo triển khai kỹ thuật tại Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Phụ sản Thiện An (về quy trình US-HIFU). ¹⁵