TỐI ƯU HÓA VÔ CẢM TẠI CHỖ VÀ VÙNG TRONG PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU – NAM KHOA: TỪ GIẢI PHẪU VI THỂ ĐẾN ỨNG DỤNG LÂM SÀNG HIỆN ĐẠI

Ngày báo cáo: 11/12/2025

Phạm vi: Phẫu thuật Dương vật và Bìu

---

1. Mở đầu: Sự Chuyển Dịch Mô Hình Vô Cảm Trong Ngoại Khoa Tiết Niệu

Trong thập kỷ qua, ngoại khoa tiết niệu và nam khoa đã chứng kiến một sự chuyển dịch mô hình mạnh mẽ từ phẫu thuật nội trú (inpatient) sang phẫu thuật ngoại trú (ambulatory/office-based surgery). Xu hướng này được thúc đẩy bởi áp lực giảm chi phí y tế, nhu cầu tối ưu hóa luân chuyển giường bệnh và mong muốn giảm thiểu các biến chứng hô hấp – tuần hoàn liên quan đến gây mê toàn thân (General Anesthesia – GA) hoặc gây tê tủy sống (Spinal Anesthesia – SA), đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền hoặc trẻ sơ sinh.¹

Tuy nhiên, rào cản lớn nhất đối với sự thành công của phẫu thuật ngoại trú tại vùng sinh dục nam là kiểm soát đau (pain control). Dương vật và bìu là những cấu trúc giải phẫu có mật độ thụ thể thần kinh cảm giác dày đặc bậc nhất cơ thể. Sự đau đớn không được kiểm soát tốt không chỉ gây kích động tâm thần vận động, làm tăng nguy cơ chảy máu do tăng huyết áp và nhịp tim, mà còn dẫn đến hội chứng đau mạn tính sau mổ. Do đó, việc làm chủ các kỹ thuật gây tê tại chỗ (local anesthesia – LA) và gây tê vùng (regional anesthesia) không còn là một kỹ năng phụ trợ, mà là năng lực cốt lõi của phẫu thuật viên nam khoa và bác sĩ gây mê hiện đại.

Báo cáo này cung cấp một phân tích toàn diện, dựa trên bằng chứng (evidence-based), về giải phẫu thần kinh chi tiết, dược lý học của các thuốc tê thế hệ mới, và quy trình kỹ thuật từng bước cho các phương pháp phong bế thần kinh vùng sinh dục. Đồng thời, báo cáo cũng giải quyết các tranh cãi lâm sàng hiện nay như tính an toàn của Epinephrine, sự so sánh giữa hướng dẫn siêu âm và mốc giải phẫu, và phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST).

---

2. Giải Phẫu Học Ứng Dụng: Nền Tảng Của Gây Tê Chính Xác

Sự thất bại trong gây tê vùng sinh dục thường xuất phát từ sự hiểu biết không đầy đủ về sự phân bố thần kinh phức tạp và sự chồng lấp (overlapping) giữa các vùng chi phối cảm giác. Hệ thống thần kinh chi phối dương vật và bìu bắt nguồn từ ba hệ thống chính: thần kinh thân thể (somatic), thần kinh tự chủ (autonomic) và sự giao thoa giữa đám rối thắt lưng và đám rối cùng.

2.1. Chi Phối Thần Kinh Dương Vật (Penile Innervation)

Dương vật nhận sự chi phối cảm giác chủ yếu từ Thần kinh thẹn (Pudendal nerve), với sự đóng góp bổ sung từ Thần kinh chậu bẹn (Ilioinguinal nerve) và Thần kinh sinh dục đùi (Genitofemoral nerve).

2.1.1. Thần Kinh Thẹn và Nhánh Thần Kinh Lưng Dương Vật (Dorsal Nerve of the Penis – DNP)

Thần kinh thẹn xuất phát từ các rễ trước của S2, S3, và S4. Sau khi rời chậu hông qua khuyết ngồi lớn và quay lại qua khuyết ngồi bé, nó đi trong ống Alcock và chia thành ba nhánh tận, trong đó quan trọng nhất cho phẫu thuật dương vật là Thần kinh lưng dương vật (DNP).⁴

• Hành trình giải phẫu: DNP chạy dọc theo ngành ngồi mu, đi dưới dây chằng mu (arcuate pubic ligament) và xuyên qua dây chằng treo dương vật (suspensory ligament). Tại gốc dương vật, DNP nằm sâu dưới lớp Cân Buck (Deep Penile Fascia).
• Mối tương quan mạch máu: DNP nằm ở phía lưng-bên (dorsolateral) so với Động mạch lưng sâu dương vật (Deep dorsal artery). Trên mặt cắt ngang, nếu coi dương vật là mặt đồng hồ, hai bó mạch thần kinh này nằm ở vị trí 11 giờ và 1 giờ (gần gốc) và di chuyển dần sang 10 giờ và 2 giờ khi đi về phía quy đầu.⁴
• Phạm vi chi phối: DNP cung cấp cảm giác cho da quy đầu, niêm mạc quy đầu và phần lớn da thân dương vật (mặt lưng và mặt bên).

2.1.2. Thần Kinh Tầng Sinh Môn (Perineal Nerve) và Chi Phối Mặt Bụng

Một sai lầm lâm sàng phổ biến là giả định DNP chi phối toàn bộ dương vật. Thực tế, mặt bụng (ventral aspect) của dương vật, bao gồm niệu đạo xốp, vật xốp và đặc biệt là vùng dây hãm (frenulum), nhận sự chi phối từ các nhánh của Thần kinh tầng sinh môn (cũng thuộc thần kinh thẹn) và các nhánh thông nối.⁷

• Ý nghĩa lâm sàng: Phong bế thần kinh lưng dương vật (DPNB) đơn thuần thường thất bại trong việc vô cảm vùng dây hãm. Do đó, phẫu thuật cắt bao quy đầu hoặc tạo hình dây hãm bắt buộc phải bổ sung kỹ thuật phong bế mặt bụng hoặc tiêm thấm tại chỗ vùng dây hãm.⁷

2.1.3. Thần Kinh Chậu Bẹn (Ilioinguinal Nerve – L1)

Thần kinh này đi qua ống bẹn, thoát ra ở lỗ bẹn nông và chi phối cảm giác cho vùng da tại gốc dương vật (root of penis) và phần trên của bìu. Nếu không phong bế thần kinh này, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau khi rạch da ở gốc dương vật hoặc khi kẹp khăn trải mổ.⁴

2.2. Chi Phối Thần Kinh Bìu và Thừng Tinh (Scrotal and Spermatic Cord Anatomy)

Bìu có sự phân bố thần kinh “kép” từ hai nguồn gốc phôi thai khác nhau:

1. Mặt trước bìu (Anterior Scrotum): Chi phối bởi thần kinh chậu bẹn (L1) và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi (L1-L2).
2. Mặt sau bìu (Posterior Scrotum): Chi phối bởi nhánh bìu sau của thần kinh tầng sinh môn (S2-S4) và nhánh tầng sinh môn của thần kinh bì đùi sau (S1-S3).⁶

Thừng tinh (Spermatic Cord):

Thừng tinh là cấu trúc thừng chứa ống dẫn tinh và các mạch máu nuôi tinh hoàn. Về mặt thần kinh, nó chứa:

• Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi (Genital branch of Genitofemoral nerve): Đi trong thừng tinh, chi phối cơ bìu (cremaster muscle) và cảm giác bản thể, da bìu.
• Đám rối thần kinh tự chủ (Autonomic plexus): Đi kèm động mạch tinh hoàn, xuất phát từ đám rối thận và tạng (T10-T11). Đây là nguyên nhân gây ra cảm giác đau tức vùng thượng vị/bụng khi co kéo thừng tinh trong phẫu thuật.¹¹

2.3. Các Lớp Cân và Khoang Giải Phẫu Quan Trọng

Hiểu rõ các lớp cân là chìa khóa để đưa thuốc tê vào đúng khoang đích (target compartment).

Lớp giải phẫu	Đặc điểm	Ý nghĩa trong gây tê
Cân Scarpa / Dartos	Lớp màng nông dưới da, chứa cơ trơn	Khi kim qua lớp này thường có cảm giác “sựt” (pop) nhẹ. Thuốc tê bơm ở đây tạo thành Ring Block.
Cân Buck (Deep Fascia)	Lớp cân dai, chắc, bao bọc vật hang và vật xốp	Thần kinh lưng dương vật nằm DƯỚI cân Buck. Phong bế DPNB chỉ hiệu quả khi kim xuyên qua cân Buck vào khoang dưới cân (sub-Buck’s space).13
Bao thừng tinh (Spermatic Fascia)	Bao gồm 3 lớp: Mạc thừng tinh ngoài, cơ bìu, mạc thừng tinh trong	Phong bế thừng tinh đòi hỏi kim phải xuyên qua bao này để thuốc tiếp xúc trực tiếp với đám rối thần kinh quanh mạch máu.3

---

3. Dược Lý Học Lâm Sàng: Lựa Chọn Thuốc và Phác Đồ Tối Ưu

Việc lựa chọn thuốc tê không chỉ dựa trên thời gian tác dụng mà còn phải cân nhắc đến độc tính tim mạch, khả năng phong bế vận động và sự thoải mái của bệnh nhân khi tiêm.

3.1. So Sánh Các Thuốc Tê Nhóm Amide

Đặc tính Dược lý	Lidocaine (Xylocaine)	Bupivacaine (Marcaine)	Ropivacaine (Naropin)	Levobupivacaine (Chirocaine)
Thời gian khởi phát (Onset)	Nhanh (2-5 phút)	Chậm (10-20 phút)	Trung bình (10-15 phút)	Chậm (10-15 phút)
Thời gian tác dụng (Duration)	Trung bình (60-120 phút)	Dài (4-8 giờ)	Dài (4-8 giờ)	Dài (4-8 giờ)
Độc tính tim mạch (Cardiotoxicity)	Thấp	Cao (gây loạn nhịp thất khó hồi phục)	Thấp hơn Bupivacaine	Thấp hơn Bupivacaine
Đặc điểm phong bế	Cảm giác + Vận động	Cảm giác + Vận động mạnh	Ưu thế cảm giác (Sensory-Motor separation)	Tương tự Ropivacaine
Liều tối đa (Người lớn)	4.5 mg/kg (không Epi) 7 mg/kg (có Epi)	2.5 mg/kg (max 175mg)	3 mg/kg (max 200-300mg)	2.5 mg/kg (max 150mg)

Phân tích chuyên sâu:

• Ropivacaine vs. Bupivacaine: Ropivacaine (đồng phân S(-)) ngày càng được ưa chuộng trong phẫu thuật nam khoa ngoại trú. Các nghiên cứu ¹⁵ chỉ ra rằng Ropivacaine có độ an toàn tim mạch cao hơn và gây phong bế vận động ít hơn so với Bupivacaine. Điều này cho phép bệnh nhân phục hồi vận động sớm, giảm nguy cơ té ngã sau mổ, trong khi vẫn duy trì hiệu quả giảm đau tương đương. Đặc tính co mạch nội tại nhẹ của Ropivacaine cũng giúp giảm hấp thu thuốc vào máu.
• Chiến lược pha trộn (Cocktail): Để tận dụng ưu điểm khởi phát nhanh của Lidocaine và tác dụng kéo dài của Ropivacaine/Bupivacaine, phác đồ phối hợp (tỉ lệ 1:1) thường được sử dụng. Ví dụ: 10mL Lidocaine 2% + 10mL Bupivacaine 0.5% tạo thành dung dịch 20mL.¹

3.2. Chất Phụ Trợ và Kỹ Thuật Giảm Đau Khi Tiêm

3.2.1. Sodium Bicarbonate: “Chìa khóa” của Gây tê Không đau

Dung dịch thuốc tê thương mại thường có pH axit (3.5 – 5.0) để bảo quản Epinephrine và duy trì tính ổn định. Môi trường axit này gây cảm giác đau buốt dữ dội khi tiêm.

• Cơ chế: Thêm Sodium Bicarbonate 8.4% vào Lidocaine theo tỷ lệ 1:10 (1ml Bicarb cho 10ml Lidocaine) giúp trung hòa pH về mức sinh lý (7.4). Điều này không chỉ loại bỏ cảm giác đau buốt mà còn làm tăng tỷ lệ thuốc ở dạng không ion hóa, giúp thuốc khuếch tán qua màng tế bào thần kinh nhanh hơn, rút ngắn thời gian khởi phát.²⁰

3.2.2. Epinephrine: Giải Oan cho một “Huyền thoại” Y khoa

Trong nhiều thập kỷ, việc sử dụng Epinephrine ở các cơ quan tận cùng (ngón tay, dương vật, mũi, tai) được coi là chống chỉ định tuyệt đối do lo ngại hoại tử. Tuy nhiên, bằng chứng y học hiện đại đã thay đổi quan niệm này.

• Bằng chứng: Các nghiên cứu hệ thống (Systematic Reviews) từ 2005-2024 trên hàng ngàn ca phẫu thuật dương vật sử dụng Lidocaine + Epinephrine nồng độ thấp (1:100.000 hoặc 1:200.000) không ghi nhận trường hợp hoại tử nào do thuốc.²³ Các ca hoại tử trong quá khứ thường liên quan đến Procaine (độc tính cao), nồng độ Epinephrine đậm đặc, hoặc ga-rô quá chặt.
• Lợi ích: Epinephrine giúp co mạch, tạo trường mổ sạch (bloodless field) – yếu tố quan trọng trong phẫu thuật dương vật vốn rất giàu mạch máu. Nó cũng kéo dài thời gian tác dụng của Lidocaine lên 2-3 lần và giảm hấp thu thuốc vào tuần hoàn chung, giảm nguy cơ ngộ độc.²³
• Khuyến cáo thực hành: Có thể sử dụng thận trọng Epinephrine 1:200.000 ở bệnh nhân khỏe mạnh. Tuy nhiên, vẫn cần tránh dùng ở bệnh nhân có bệnh lý mạch máu ngoại biên (Buerger, Raynaud), đái tháo đường kiểm soát kém, hoặc phẫu thuật tạo hình vạt da phức tạp.²³

3.2.3. Các biện pháp phi dược lý

• Làm ấm thuốc: Làm ấm thuốc tê lên 37°C – 40°C giúp giảm độ nhớt và giảm đau khi tiêm.²⁰
• Liệu pháp Rung (Vibration Anesthesia): Áp dụng thiết bị rung tần số cao gần vị trí tiêm kích hoạt cơ chế “Cổng kiểm soát” (Gate Control Theory), ức chế tín hiệu đau truyền về tủy sống.²⁷

---

4. Kỹ Thuật Chi Tiết: Quy Trình và Thủ Thuật

4.1. Phong Bế Thần Kinh Lưng Dương Vật (Dorsal Penile Nerve Block – DPNB)

Đây là kỹ thuật tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật dương vật, nhắm vào hai dây thần kinh lưng nằm sâu dưới cân Buck.

4.1.1. Kỹ thuật Mốc Giải Phẫu (Landmark-based / Dalens’ Technique)

• Chỉ định: Cắt bao quy đầu, rạch rộng bao quy đầu (dorsal slit), khâu vết thương dương vật, giảm đau sau mổ lỗ tiểu thấp.
• Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, dương vật được kéo nhẹ xuống dưới (caudal traction) để làm căng dây chằng treo.
• Điểm chọc kim: Khoang dưới xương mu (subpubic space), ngay dưới bờ dưới khớp mu, hai bên đường giữa (vị trí 10h30 và 1h30).
• Quy trình:
  1. Dùng kim 25G hoặc 27G. Chọc vuông góc với mặt da.
  2. Tiến kim qua da và lớp mỡ dưới da. Cảm nhận cảm giác “sựt” (loss of resistance) đầu tiên khi qua Cân Scarpa.
  3. Tiếp tục tiến kim sâu hơn (khoảng 0.5 – 1.5 cm tùy độ tuổi) cho đến khi cảm thấy cảm giác “sựt” thứ hai, chắc hơn – đây là khi kim xuyên qua Cân Buck. Nếu chạm xương mu, lùi kim lại và chỉnh hướng xuống dưới sâu hơn một chút.
  4. Hút kiểm tra (Aspiration) kỹ lưỡng để đảm bảo không vào động mạch lưng.
  5. Bơm 1-2 mL thuốc tê (Lidocaine/Ropivacaine) mỗi bên. Thuốc tê sẽ khuếch tán trong khoang dưới cân Buck.⁵
• Lưu ý: Nếu chỉ bơm nông (trên cân Buck), thuốc tê chỉ phong bế được các nhánh thần kinh bì nông, dẫn đến thất bại trong phẫu thuật.

4.1.2. Kỹ thuật DPNB Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm (Ultrasound-Guided DPNB)

Siêu âm giúp khắc phục nhược điểm “mù” của kỹ thuật mốc, tăng độ chính xác và giảm thể tích thuốc cần dùng.

• Thiết bị: Máy siêu âm với đầu dò phẳng (Linear) tần số cao (10-15 MHz).
• Sonoanatomy (Giải phẫu siêu âm):
  • Đặt đầu dò ngang tại gốc dương vật.
  • Nhận diện hai Vật hang (Corpora Cavernosa): Hình tròn, giảm âm (hypoechoic).
  • Động mạch lưng sâu: Cấu trúc đập theo nhịp mạch, nằm ở rãnh giữa trên hai vật hang.
  • Thần kinh lưng dương vật: Cấu trúc tăng âm (hyperechoic) nhỏ, hình elip hoặc chấm tròn, nằm ngay cạnh ngoài động mạch.
  • Cân Buck: Đường viền tăng âm bao quanh vật hang và bó mạch thần kinh.
• Quy trình (In-plane technique):
  1. Sát khuẩn, bọc đầu dò vô khuẩn.
  2. Chọc kim từ hướng bên vào (lateral to medial) theo mặt phẳng chùm tia siêu âm.
  3. Quan sát kim đi xuyên qua mô dưới da, xuyên qua cân Buck.
  4. Bơm một lượng nhỏ thuốc để tách lớp (hydrodissection), đảm bảo thuốc lan quanh bó thần kinh và nằm dưới cân Buck nhưng trên bao trắng vật hang (tunica albuginea).
  5. Thực hiện tương tự cho bên đối diện.¹³

4.2. Phong Bế Gốc Dương Vật (Penile Ring Block)

• Nguyên lý: Tạo một vòng đai thuốc tê dưới da quanh gốc dương vật để phong bế tất cả các nhánh thần kinh bì nông và một phần thần kinh sâu (do khuếch tán).
• Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít nguy cơ chọc vào vật hang hay khoang sâu. Hiệu quả cao trong cắt bao quy đầu sơ sinh.³⁰
• Nhược điểm: Cần thể tích thuốc lớn hơn, gây phù nề mô (distortion) tại vùng mổ.
• Quy trình:
  1. Chọc kim tại mặt lưng gốc dương vật (vị trí 12h). Bơm thuốc sang hướng 3h và 9h trong lớp dưới da.
  2. Có thể cần chọc thêm tại vị trí 6h (mặt bụng) để khép kín vòng đai.
  3. Lưu ý tránh các tĩnh mạch nông bề mặt.⁵

4.3. Phong Bế Thần Kinh Mặt Bụng và Hãm Quy Đầu (Ventral/Frenular Block)

• Tầm quan trọng: Như đã đề cập ở phần giải phẫu, DPNB thường bỏ sót vùng dây hãm. Đây là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đau chói khi phẫu thuật viên cắt hoặc khâu vùng 6h.
• Kỹ thuật:
  1. Nâng dương vật lên, bộc lộ mặt bụng.
  2. Chọc kim tại đường giữa mặt bụng (raphe), tại ranh giới da-niêm mạc hoặc trực tiếp tại gốc dây hãm.
  3. Bơm thấm 1-2 mL thuốc tê nông dưới da hoặc dưới niêm mạc.
  4. Kỹ thuật này thường được thực hiện bổ sung sau khi đã làm DPNB.⁷

4.4. Phong Bế Thừng Tinh (Spermatic Cord Block)

Kỹ thuật the chốt cho phẫu thuật tinh hoàn và bìu (Cắt tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh).

• Vị trí: Tại củ mu (pubic tubercle), nơi thừng tinh vừa thoát ra khỏi lỗ bẹn nông và đi xuống bìu.
• Kỹ thuật (Landmark):
  1. Xác định củ mu. Dùng ngón cái và trỏ tay trái kẹp giữ thừng tinh tại gốc bìu, cô lập nó khỏi tinh hoàn.
  2. Dùng kim 23G hoặc 25G chọc thẳng vào thừng tinh.
  3. Hút kiểm tra (Aspiration): Bước này cực kỳ quan trọng vì thừng tinh chứa đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus) rất lớn. Hút nhẹ nhàng và quan sát kỹ.
  4. Nếu không có máu, bơm 5-10 mL hỗn hợp thuốc tê (Lidocaine + Bupivacaine).
  5. Vừa rút kim vừa bơm thêm 2-3 mL vào lớp mô quanh thừng tinh để phong bế thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục.³
• Lưu ý: Phong bế thừng tinh không làm mất cảm giác da bìu hoàn toàn (do thần kinh bìu sau chi phối). Cần tiêm thấm bổ sung (Infiltration) dọc theo đường rạch da bìu.¹⁹

---

5. Ứng Dụng Lâm Sàng Cụ Thể

5.1. Phẫu Thuật Giãn Tĩnh Mạch Thừng Tinh Vi Phẫu (Microsurgical Varicocelectomy)

• Thách thức: Khi phẫu thuật viên kẹp và kéo thừng tinh (traction) để bộc lộ, bệnh nhân thường đau tức vùng hố chậu hoặc thượng vị do kích thích thần kinh tạng (visceral pain) đi theo động mạch tinh hoàn.
• Giải pháp:
  1. Thực hiện Spermatic Cord Block kỹ lưỡng với thể tích đủ lớn (10mL).
  2. Bổ sung tiêm thấm da vùng rạch bẹn/dưới bẹn (Subinguinal).
  3. Trong mổ: Khi mở bao thừng tinh, nhỏ trực tiếp (drip) Lidocaine 2% lên thừng tinh và động mạch tinh hoàn. Điều này vừa giúp giảm co thắt mạch (vasospasm) giúp bảo tồn động mạch, vừa phong bế các nhánh thần kinh tự chủ sâu.³⁴

5.2. Phẫu Thuật Tràn Dịch Màng Tinh (Hydrocelectomy)

• Phác đồ: Spermatic Cord Block (để vô cảm tinh hoàn và màng tinh hoàn) + Tiêm thấm da bìu (Scrotal infiltration).
• Kinh nghiệm: Màng tinh hoàn (tunica vaginalis) dày và viêm dính có thể thấm thuốc kém. Cần chờ ít nhất 10-15 phút sau gây tê mới rạch da. Có thể cần bơm thêm thuốc tê vào các lớp dính trong quá trình bóc tách.¹⁹

5.3. Cắt Bao Quy Đầu (Circumcision)

• Trẻ sơ sinh/Trẻ nhỏ: Ring Block thường được ưa chuộng hơn DPNB do tỷ lệ thành công cao hơn và ít nguy cơ tụ máu hơn ở giải phẫu nhỏ.³⁰
• Người lớn: Phối hợp Đa phương thức (Multimodal): DPNB (giảm đau sâu) + Frenular Block (giảm đau mặt bụng) + Tiêm thấm vòng quanh (Ring infiltration) tại vị trí cắt. Sử dụng hỗn hợp Bupivacaine giúp giảm đau hậu phẫu đến 8-12 giờ.

---

6. Xử Trí Biến Chứng và An Toàn Người Bệnh

6.1. Ngộ Độc Thuốc Tê Toàn Thân (LAST – Local Anesthetic Systemic Toxicity)

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất đe dọa tính mạng, đặc biệt khi phong bế thừng tinh hoặc DPNB do mật độ mạch máu cao.

• Cơ chế: Nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao ức chế kênh Natri ở tim và não.
• Dấu hiệu cảnh báo:
  • Thần kinh trung ương (sớm): Vị kim loại, tê lưỡi, ù tai, kích động, co giật.
  • Tim mạch (muộn): Tăng huyết áp/nhịp tim ban đầu, sau đó tụt huyết áp, nhịp chậm, block dẫn truyền, vô tâm thu.
• Phác đồ xử trí (ASRA 2020):
  1. Ngừng tiêm ngay lập tức. Gọi hỗ trợ (Code Blue).
  2. Đường thở: Thông khí oxy 100%. Tránh tăng thông khí quá mức.
  3. Kiểm soát co giật: Benzodiazepine (Midazolam) ưu tiên hơn Propofol (tránh gây tụt huyết áp thêm).
  4. Liệu pháp Lipid Emulsion 20% (Intralipid): Đây là thuốc giải độc đặc hiệu.
     • Bolus: 1.5 mL/kg tĩnh mạch trong 1 phút.
     • Truyền duy trì: 0.25 mL/kg/phút.
     • Nếu huyết áp vẫn tụt, có thể lặp lại bolus và tăng tốc độ truyền gấp đôi.³⁸
  5. Hồi sức tim phổi (ACLS): Điều chỉnh: Dùng liều Epinephrine nhỏ (<1 mcg/kg), tránh Vasopressin, tránh thuốc chẹn Canxi/Beta.⁴²

6.2. Tụ Máu (Hematoma)

Thường gặp sau DPNB do chọc vào động mạch/tĩnh mạch lưng sâu.

• Biểu hiện: Sưng nề nhanh, tím vùng gốc dương vật, dương vật lệch trục.
• Xử trí: Băng ép lạnh ngay lập tức trong 15-20 phút. Hầu hết tự giới hạn. Nếu tụ máu quá lớn gây chèn ép niệu đạo hoặc thiếu máu quy đầu (hiếm), cần rạch giải áp.

6.3. Phù nề kéo dài

Thường gặp sau Ring Block với thể tích lớn. Có thể làm chậm lành vết thương hoặc gây lo lắng cho bệnh nhân.

• Dự phòng: Dùng thể tích thuốc tối thiểu cần thiết, ưu tiên DPNB cho người lớn. Băng ép nhẹ sau mổ.

---

7. Kết Luận

Gây tê tại chỗ và vùng trong phẫu thuật tiết niệu – nam khoa là một nghệ thuật đòi hỏi sự chính xác và tinh tế. Việc chuyển từ các kỹ thuật “mù” dựa trên mốc giải phẫu sang các kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp với sự hiểu biết sâu sắc về dược lý học (sử dụng Ropivacaine, kiềm hóa thuốc tê, sử dụng an toàn Epinephrine) đang nâng cao đáng kể chất lượng điều trị.

Một chiến lược vô cảm thành công phải là sự phối hợp đa phương thức: DPNB (cho cảm giác sâu) + Ring/Frenular Block (cho cảm giác nông) + Spermatic Cord Block (cho tạng). Việc làm chủ các kỹ thuật này cho phép phẫu thuật viên thực hiện các can thiệp phức tạp như vi phẫu thừng tinh hay tạo hình dương vật ngay tại phòng khám, mang lại lợi ích kinh tế to lớn và trải nghiệm tích cực cho người bệnh.

Khuyến nghị thực hành:

1. Luôn trang bị bộ kít xử trí ngộ độc Lipid Emulsion tại phòng tiểu phẫu.
2. Ưu tiên sử dụng siêu âm cho các trường hợp giải phẫu khó hoặc trẻ em.
3. Áp dụng quy trình “Hút trước khi bơm” (Aspiration) như một phản xạ bắt buộc trong mọi mũi tiêm.