Xơ hẹp Cổ bàng quang: Cơ chế Bệnh sinh, Chẩn đoán và Chiến lược Điều trị

1. Tổng quan

1.1. Định nghĩa và Thuật ngữ Y khoa

Trong lĩnh vực Niệu khoa hiện đại, việc sử dụng thuật ngữ chính xác là nền tảng cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả. Xơ hẹp cổ bàng quang (Bladder Neck Contracture – BNC) là một thuật ngữ mô tả tình trạng tắc nghẽn đường ra của bàng quang (Bladder Outlet Obstruction – BOO) do quá trình xơ hóa sẹo dẫn đến chít hẹp lòng cổ bàng quang. Tuy nhiên, trong y văn và thực hành lâm sàng, thuật ngữ này thường được sử dụng thay thế cho nhau với các tình trạng bệnh lý khác, dẫn đến sự nhầm lẫn trong phân loại và tiên lượng.¹

Một sự phân định rõ ràng cần được thiết lập dựa trên giải phẫu bệnh học và tiền sử can thiệp của bệnh nhân:

• Xơ hẹp cổ bàng quang (BNC – Bladder Neck Contracture): Thuật ngữ này nên được dành riêng để mô tả tình trạng hẹp cổ bàng quang ở những bệnh nhân mà tuyến tiền liệt vẫn còn nguyên vẹn hoặc chỉ bị cắt bỏ một phần (ví dụ: sau phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo – TURP, phẫu thuật bốc hơi quang chọn lọc – PVP, hoặc xạ trị ung thư tuyến tiền liệt mà không phẫu thuật cắt bỏ). Trong trường hợp này, sẹo xơ hình thành tại vị trí cổ bàng quang giải phẫu, thường liên quan đến lớp cơ trơn nội tại.¹
• Hẹp miệng nối bàng quang – niệu đạo (VUAS – Vesicourethral Anastomotic Stenosis): Đây là thực thể bệnh học xuất hiện sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc (Radical Prostatectomy – RP) điều trị ung thư. Tổn thương nằm tại vị trí khâu nối giữa cổ bàng quang (đã được tạo hình lại) và niệu đạo màng. Mặc dù biểu hiện lâm sàng tương tự BNC, cơ chế bệnh sinh của VUAS liên quan mật thiết đến kỹ thuật khâu nối và sự lành thương của niêm mạc niệu đạo – bàng quang.²

Báo cáo này sẽ tập trung phân tích sâu về BNC, đồng thời so sánh và đối chiếu với VUAS khi cần thiết để làm nổi bật các chiến lược điều trị tái tạo phức tạp, nơi mà hai thực thể này có chung nguyên tắc phẫu thuật.

1.2. Dịch tễ học và Gánh nặng Bệnh tật

Tỷ lệ hiện mắc của BNC thay đổi đáng kể tùy thuộc vào phương pháp điều trị nguyên phát đối với các bệnh lý tuyến tiền liệt lành tính và ác tính. Sự biến thiên này phản ánh sự tiến bộ của công nghệ phẫu thuật và sự thay đổi trong hiểu biết về giải phẫu học vùng chậu.

Bảng 1: Tỷ lệ mắc Xơ hẹp cổ bàng quang (BNC/VUAS) theo các phương pháp can thiệp

Phương pháp can thiệp	Tỷ lệ mắc BNC/VUAS ước tính	Ghi chú dịch tễ học	Nguồn dữ liệu
Cắt TLT nội soi (TURP)	0.3% – 9.7%	Tỷ lệ cao hơn ở tuyến tiền liệt thể tích nhỏ (<30mL) do tổn thương sâu vào lớp cơ cổ bàng quang. Các nghiên cứu lịch sử ghi nhận tới 12.3%.	4
Cắt TLT tận gốc mổ mở (ORP)	0.5% – 32% (TB: 5-14%)	Biến chứng phổ biến trong kỷ nguyên mổ mở, liên quan đến khó khăn trong quan sát và kỹ thuật khâu nối không kín.	6
Phẫu thuật Robot (RALP)	0% – 3% (TB: <1.5%)	Giảm đáng kể nhờ khả năng quan sát 3D phóng đại và kỹ thuật khâu liên tục (running suture).	6
HoLEP / ThuLEP	< 2%	Tỷ lệ thấp hơn TURP truyền thống nhờ khả năng cắt chính xác và giảm tổn thương nhiệt lan tỏa.	5
Xạ trị (EBRT/Brachytherapy)	1.7% – 5.2%	Tăng lên 8.5% – 12% trong các trường hợp xạ trị cứu vớt (salvage) hoặc phối hợp xạ trị ngoài và áp sát.	10
HIFU (Sóng siêu âm hội tụ)	~10% – 31%	Tỷ lệ cao đáng kể do cơ chế hoại tử đông nhiệt tập trung tại vùng cổ bàng quang.	10

Gánh nặng bệnh tật của BNC không chỉ dừng lại ở các con số thống kê. Đối với người bệnh, BNC là một biến chứng “thảm họa” về mặt chất lượng sống. Một bệnh nhân nam giới, thường là lớn tuổi, tìm đến phẫu thuật với hy vọng cải thiện triệu chứng tiểu khó, lại rơi vào tình trạng bí tiểu hoàn toàn hoặc phải phụ thuộc vào ống thông tiểu vĩnh viễn sau phẫu thuật. Điều này gây ra những tác động tâm lý nặng nề, lo âu, trầm cảm và gánh nặng kinh tế do chi phí điều trị tái diễn.¹³

1.3. Ý nghĩa Lâm sàng và Hậu quả Sinh lý bệnh

Sự tắc nghẽn đường ra của bàng quang do BNC gây ra một chuỗi các hậu quả sinh lý bệnh nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời:

1. Biến đổi cấu trúc bàng quang: Tắc nghẽn kéo dài dẫn đến phì đại cơ chóp (detrusor hypertrophy) để thắng lại sức cản đường ra. Giai đoạn sau, bàng quang bị xơ hóa, hình thành các túi thừa (diverticula) và mất khả năng co bóp (detrusor underactivity/failure), dẫn đến tình trạng bí tiểu không phục hồi ngay cả khi đã giải quyết tắc nghẽn.¹⁵
2. Tổn thương đường tiết niệu trên: Áp lực trong lòng bàng quang tăng cao có thể gây trào ngược bàng quang – niệu quản, gây giãn đài bể thận, nhiễm trùng ngược dòng và suy thận hậu thận.¹⁶
3. Rối loạn chức năng tiểu tiện phức tạp: Bệnh nhân thường biểu hiện các triệu chứng hỗn hợp bao gồm cả tắc nghẽn (dòng tiểu yếu, bí tiểu) và kích thích (tiểu gấp, tiểu nhiều lần) do sự mất ổn định của cơ chóp (OAB) thứ phát.¹⁶

2. Nguyên nhân và Cơ chế Bệnh sinh

Sự hình thành BNC là kết quả của một quá trình bệnh lý phức tạp, nơi mà sự lành thương sinh lý bị thay thế bằng sự xơ hóa bệnh lý. Hiểu rõ cơ chế này là chìa khóa để phát triển các liệu pháp điều trị mới.

2.1. Sinh học phân tử của Xơ hóa: Trục TGF-β/Smad

Cốt lõi của bệnh sinh BNC là sự mất cân bằng giữa quá trình tổng hợp và phân hủy chất nền ngoại bào (Extracellular Matrix – ECM). Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) được xác định là cytokine trung tâm điều phối quá trình này.⁴

• Khởi phát: Bất kỳ tổn thương mô nào (nhiệt, cơ học, hóa học) đều kích hoạt tiểu cầu và đại thực bào giải phóng TGF-β1.
• Dẫn truyền tín hiệu: TGF-β1 gắn vào phức hợp thụ thể serine/threonine kinase trên màng tế bào, kích hoạt quá trình phosphoryl hóa các protein Smad2 và Smad3. Phức hợp Smad2/3 gắn với Smad4 và di chuyển vào nhân tế bào.
• Điều hòa gen: Tại nhân, phức hợp Smad kích hoạt phiên mã các gen đích (như COL1A1, COL3A1, ACTA2), thúc đẩy sự chuyển dạng của nguyên bào sợi (fibroblasts) thành nguyên bào sợi cơ (myofibroblasts).
• Vai trò của Nguyên bào sợi cơ: Đây là tế bào hiệu ứng chính trong BNC. Chúng có khả năng co rút mạnh (nhờ biểu hiện alpha-smooth muscle actin) và tổng hợp lượng lớn collagen loại I và III. Sự tích tụ collagen quá mức, kết hợp với việc ức chế các enzyme phân hủy ECM (như Matrix Metalloproteinases – MMPs) thông qua các chất ức chế mô (TIMPs), dẫn đến hình thành mô sẹo cứng, vô mạch và co rút lòng cổ bàng quang.¹⁸

2.2. Cơ chế Bệnh sinh theo Nguyên nhân Cụ thể

2.2.1. Sau phẫu thuật nội soi (TURP, HoLEP)

Trong phẫu thuật nội soi điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH), cơ chế gây BNC chủ yếu liên quan đến tổn thương nhiệt và giải phẫu học của tuyến tiền liệt.⁵

• Kích thước tuyến tiền liệt: Các nghiên cứu chỉ ra rằng tuyến tiền liệt thể tích nhỏ (<30-40mL) là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất. Ở những tuyến này, đường kính cổ bàng quang tự nhiên nhỏ và lớp mô đệm giữa niêm mạc và cơ bàng quang rất mỏng. Việc cắt bỏ mô tuyến quá tích cực dễ dàng xâm lấn vào lớp cơ tròn của cổ bàng quang.²⁰
• Tổn thương nhiệt lan tỏa: Việc sử dụng dao điện đơn cực (monopolar) tạo ra vùng hoại tử đông sâu. Nếu cầm máu quá kỹ tại vùng cổ bàng quang (đặc biệt vị trí 5h và 7h), dòng điện sẽ gây hoại tử thiếu máu cục bộ. Quá trình lành thương thứ phát tại các vị trí này sẽ gây co rút đồng tâm (concentric contracture) giống như cơ chế co thắt của miệng túi.⁴

2.2.2. Sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc (RP) – VUAS

Cơ chế của VUAS phức tạp hơn, liên quan nhiều đến kỹ thuật ngoại khoa.⁶

• Rò rỉ nước tiểu (Urine Extravasation): Nước tiểu là chất gây kích ứng mạnh đối với mô quanh bàng quang. Sự rò rỉ tại miệng nối kích hoạt phản ứng viêm dữ dội, huy động nguyên bào sợi và thúc đẩy xơ hóa quanh miệng nối.⁶
• Thiếu máu nuôi (Ischemia): Kỹ thuật bóc tách rộng để bảo tồn thần kinh hoặc mỏm tim có thể vô tình làm tổn thương các nhánh động mạch bàng quang dưới nuôi dưỡng cổ bàng quang. Miệng nối bị thiếu máu nuôi sẽ lành thương kém và thay thế bằng mô sẹo xơ.⁹
• Không áp sát niêm mạc (Mucosal Malapposition): Nếu niêm mạc bàng quang và niệu đạo không được khâu áp sát (mucosa-to-mucosa), khoảng hở sẽ được lấp đầy bằng mô hạt và sau đó là sẹo co rút.⁶

2.2.3. Xạ trị: Viêm nội mạc động mạch tắc nghẽn

BNC do xạ trị là một thực thể bệnh học riêng biệt và khó điều trị nhất.

• Cơ chế: Tia xạ gây tổn thương DNA của tế bào nội mô mạch máu nhỏ, dẫn đến viêm nội mạc động mạch tắc nghẽn (obliterative endarteritis). Hậu quả là tình trạng thiếu máu cục bộ mạn tính (chronic ischemia) của mô cổ bàng quang.
• Tiến triển: Khác với sẹo phẫu thuật thường ổn định sau 6-12 tháng, xơ hóa do xạ trị là một quá trình tiến triển liên tục trong nhiều năm. Mô sẹo do xạ trị rất nghèo mạch máu (hypovascular), kém tế bào (hypocellular) và giàu collagen, khiến khả năng tự sửa chữa sau can thiệp nội soi là cực kỳ kém.¹⁰

3. Biểu hiện Lâm sàng và Phân loại

3.1. Biểu hiện Lâm sàng

Triệu chứng của BNC thường xuất hiện trong khoảng thời gian từ 2 đến 6 tháng sau phẫu thuật, nhưng có thể sớm hơn hoặc muộn hơn tùy thuộc vào nguyên nhân.⁶ Bức tranh lâm sàng điển hình bao gồm:

• Hội chứng tắc nghẽn: Bệnh nhân mô tả dòng tiểu yếu dần đi sau một giai đoạn cải thiện ngay sau mổ. Tia tiểu nhỏ, ngắt quãng, phải rặn gắng sức (straining).
• Bí tiểu: Có thể bí tiểu cấp tính hoặc bí tiểu mạn tính với thể tích nước tiểu tồn lưu lớn (overflow incontinence – tiểu không tự chủ do tràn đầy).¹⁶
• Hội chứng kích thích: Tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp. Đây là hậu quả của sự thay đổi thích ứng của cơ bàng quang trước tình trạng tắc nghẽn.¹⁶
• Nhiễm trùng tái diễn: Do ứ đọng nước tiểu.

3.2. Hệ thống Phân loại

Mặc dù chưa có một hệ thống phân loại toàn cầu thống nhất như phân loại TNM trong ung thư, nhưng trong thực hành chuyên sâu, các bác sĩ niệu khoa thường phân loại BNC dựa trên mức độ hẹp qua nội soi để định hướng điều trị.¹

Bảng 2: Phân loại mức độ Xơ hẹp Cổ bàng quang trên lâm sàng

Độ	Thuật ngữ	Đặc điểm Nội soi	Đường kính lòng	Chiến lược điều trị gợi ý
Độ 1	Hẹp nhẹ	Máy soi bàng quang tiêu chuẩn (17-20Fr) có thể đi qua với lực đẩy nhẹ. Niêm mạc còn hồng hào.	5 – 7 mm	Nong niệu đạo hoặc Xẻ lạnh (Cold knife)
Độ 2	Hẹp trung bình	Máy soi tiêu chuẩn không qua được. Chỉ thông được bằng máy soi niệu quản hoặc dây dẫn (guidewire). Lỗ hẹp rõ.	< 5 mm	Xẻ nội soi (TUIBN) + Tiêm thuốc hỗ trợ
Độ 3	Bít tắc hoàn toàn (Obliterative)	Không nhìn thấy lỗ thông, chỉ thấy sẹo lõm hoặc phẳng. Mất hoàn toàn mốc giải phẫu.	0 mm	Phẫu thuật tái tạo (Y-V Plasty, T-Plasty) hoặc cắt nối lại

Ngoài ra, phân loại còn dựa trên tính chất “Đơn giản” (hẹp ngắn <1cm, chưa can thiệp) và “Phức tạp” (hẹp dài >1cm, tái phát nhiều lần, sau xạ trị, có rò kèm theo).¹⁰

4. Chiến lược Chẩn đoán

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) và Hoa Kỳ (AUA), quy trình chẩn đoán BNC cần được thực hiện một cách hệ thống để đánh giá mức độ tắc nghẽn và chức năng bàng quang.²⁴

4.1. Đánh giá ban đầu

• Bệnh sử chi tiết: Cần xác định rõ loại phẫu thuật trước đó, thời gian xuất hiện triệu chứng, và các yếu tố nguy cơ (tiểu đường, hút thuốc, tiền sử sẹo lồi).
• Thang điểm IPSS & QoL: Đánh giá định lượng mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
• Nhật ký đi tiểu (Bladder Diary): Giúp phân biệt đa niệu về đêm hoặc thói quen uống nước với triệu chứng bệnh lý thực sự.²⁵

4.2. Niệu dòng đồ (Uroflowmetry)

Đây là xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn đầu tay và quan trọng nhất.

• Hình ảnh đặc trưng: Trong BNC, đường cong dòng tiểu thường có dạng “hình hộp” (box-shape) hoặc cao nguyên kéo dài (plateau). Khác với BPH (hình chuông tù) hay hẹp niệu đạo (đường cong thấp kéo dài), dạng hình hộp phản ánh một sự tắc nghẽn cố định, không đàn hồi của cổ bàng quang.²⁶
• Chỉ số Qmax: Thường giảm thấp nghiêm trọng (< 10 ml/s).

4.3. Nội soi Bàng quang – Niệu đạo (Urethrocystoscopy)

Là tiêu chuẩn vàng (Gold Standard) để chẩn đoán xác định.²²

• Vai trò: Cho phép quan sát trực tiếp vị trí hẹp, tính chất niêm mạc (xơ trắng, viêm đỏ hay hoại tử), và đánh giá các tổn thương kèm theo (sỏi bàng quang, u tái phát, hẹp niệu đạo đoạn khác).
• Phân biệt: Giúp phân biệt BNC với phì đại lành tính tuyến tiền liệt tái phát (thường là hai thùy bên chèn ép) hoặc hẹp niệu đạo trước.¹

4.4. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng nâng cao

• Chụp bàng quang – niệu đạo ngược dòng và khi đi tiểu (RGU/VCUG): Đặc biệt quan trọng trong các trường hợp hẹp phức tạp hoặc bít tắc hoàn toàn. Hình ảnh X-quang giúp đo chiều dài đoạn hẹp (đặc biệt là khoảng cách từ niệu đạo lành đến cổ bàng quang) để lập kế hoạch phẫu thuật tái tạo.¹⁷
• Niệu động học (Urodynamics – UDS): Chỉ định bắt buộc trước khi can thiệp phẫu thuật tái tạo hoặc ở những bệnh nhân có nghi ngờ rối loạn chức năng bàng quang (như người bệnh đái tháo đường, Parkinson). UDS giúp xác định xem bàng quang còn khả năng co bóp (contractility) hay không. Phẫu thuật giải quyết tắc nghẽn sẽ vô nghĩa nếu bàng quang đã mất chức năng co bóp (detrusor failure).²⁵

5. Chiến lược Điều trị Toàn diện

Chiến lược điều trị BNC tuân theo nguyên tắc “bậc thang” (step-ladder approach), bắt đầu từ các phương pháp xâm lấn tối thiểu đến các phẫu thuật tái tạo phức tạp. Mục tiêu là phục hồi sự thông thoáng đường tiểu lâu dài và bảo tồn chức năng tự chủ (continence).

5.1. Điều trị Nội soi (Minimally Invasive Therapies)

Đây là lựa chọn đầu tay cho hầu hết các trường hợp BNC mới mắc hoặc tái phát lần đầu.

5.1.1. Nong Cổ bàng quang (Dilation)

• Kỹ thuật: Sử dụng bóng nong áp lực cao hoặc bộ nong Amplatz/Benique.
• Hiệu quả: Thường chỉ mang tính tạm thời. Tỷ lệ tái phát rất cao nếu không kết hợp với thông tiểu ngắt quãng sạch (CIC).²¹
• Chỉ định: Hẹp rất nhẹ (Độ 1), sẹo mềm, hoặc bệnh nhân già yếu không đủ điều kiện vô cảm để phẫu thuật.

5.1.2. Xẻ Cổ bàng quang (Transurethral Incision of Bladder Neck – TUIBN)

Là phương pháp can thiệp phổ biến nhất. Nguyên tắc là xẻ sâu qua lớp xơ cho đến khi bộc lộ lớp mô mỡ quanh bàng quang hoặc mô mềm mại, cho phép cổ bàng quang bung rộng ra.

• Vị trí đường xẻ: Các nghiên cứu đề xuất xẻ tại vị trí 5h và 7h, hoặc 3h và 9h, hoặc 4h và 8h. Nguyên tắc quan trọng là tránh xẻ tại vị trí 6h và 12h ở những bệnh nhân có tiền sử xạ trị hoặc cắt tuyến tiền liệt tận gốc để giảm thiểu nguy cơ rò trực tràng và viêm xương mu.⁷
• Lựa chọn năng lượng:
  • Dao lạnh (Cold Knife): Được xem là lựa chọn ưu việt về mặt sinh học. Vết cắt sắc gọn, không gây tổn thương nhiệt (thermal injury) lên mô xung quanh, do đó giảm thiểu phản ứng viêm và xơ hóa thứ phát sau mổ. Nghiên cứu so sánh cho thấy dao lạnh có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với dao điện trong một số báo cáo dài hạn.²⁷
  • Laser (Holmium:YAG hoặc Thulium): Laser Holmium có ưu điểm vượt trội về khả năng cầm máu và độ chính xác (độ xuyên sâu chỉ 0.4mm). Kỹ thuật có thể là rạch (incision) hoặc bốc hơi (vaporization) mô xơ. Các nghiên cứu tổng hợp (meta-analysis) cho thấy Laser Holmium có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ít chảy máu hơn so với dao lạnh, và tỷ lệ thành công tương đương hoặc cao hơn ở các trường hợp hẹp ngắn.²⁸
  • Dao điện (Collins Knife): Cầm máu tốt nhưng gây vùng hoại tử nhiệt rộng hơn. Thường dùng cho các hẹp dày, cứng.³²

5.2. Liệu pháp Hỗ trợ tại chỗ (Adjuvant Therapy)

Để phá vỡ vòng xoắn bệnh lý “tổn thương – xơ hóa – tái hẹp”, việc sử dụng các tác nhân ức chế xơ hóa tại chỗ ngay sau khi xẻ nội soi đang trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mới cho các ca tái phát.

5.2.1. Tiêm Mitomycin C (MMC)

• Cơ chế: MMC là kháng sinh chống ung thư có khả năng ức chế sự phân chia của nguyên bào sợi và ngăn chặn tổng hợp collagen bằng cách liên kết chéo DNA (DNA cross-linking). Nó ngăn chặn quá trình chuyển dạng từ nguyên bào sợi sang nguyên bào sợi cơ.³³
• Phác đồ: Tiêm trực tiếp vào các bờ vết xẻ (thường là 4 điểm). Nồng độ thường dùng là 0.3 – 0.4 mg/mL, với tổng liều từ 2mg đến 10mg tùy nghiên cứu.
• Chứng cứ lâm sàng: Nghiên cứu đa trung tâm của nhóm TURNS và các nghiên cứu của Vanni et al. cho thấy tỷ lệ thành công khoảng 58% – 75% sau một lần điều trị và tăng lên 89% sau hai lần điều trị.³²
• Cảnh báo an toàn: MMC không phải là thuốc vô hại. Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng được ghi nhận khoảng 7%, bao gồm hoại tử sâu, rò bàng quang – trực tràng, và viêm xương mu. Do đó, kỹ thuật tiêm phải cực kỳ chính xác, tránh tiêm quá sâu vào lớp mỡ hoặc xương.¹²

5.2.2. Tiêm Corticosteroid (Triamcinolone)

• Cơ chế: Steroid có tác dụng kháng viêm mạnh, ức chế sự tập trung của bạch cầu, giảm sản xuất collagenase và các yếu tố tăng trưởng xơ hóa.
• Phác đồ: Tiêm 40mg Triamcinolone pha loãng (thường nồng độ 4mg/mL) vào các vị trí xẻ.
• Hiệu quả: Các nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công lên tới 83%, tương đương hoặc cao hơn MMC nhưng với độ an toàn cao hơn hẳn, hiếm khi gặp biến chứng hoại tử.⁷ Đây đang dần trở thành lựa chọn ưu tiên tại nhiều trung tâm.

5.2.3. Quy trình thực tế tại Việt Nam (Bệnh viện Nguyễn Tri Phương)

Tại Việt Nam, các quy trình tiên tiến đã được áp dụng. Ví dụ, tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, quy trình điều trị bao gồm sử dụng Laser diode phóng bên (Side-firing laser) để xẻ rộng cổ bàng quang từ vị trí 6h sang hai bên, kết hợp với tiêm Corticoid liều thấp tại chỗ qua nội soi sau can thiệp 10 ngày. Cách tiếp cận “hai thì” này nhằm mục đích để vết thương ổn định trước khi tiêm thuốc ức chế xơ hóa, giúp tối ưu hóa quá trình liền thương có kiểm soát.³⁸

5.3. Phẫu thuật Tái tạo (Reconstructive Surgery)

Khi các phương pháp nội soi thất bại (thường được định nghĩa là sau 2-3 lần can thiệp nội soi không thành công), phẫu thuật tái tạo là chỉ định bắt buộc. Tiếp tục can thiệp nội soi ở giai đoạn này thường vô ích và làm tăng nguy cơ biến chứng.³⁹

5.3.1. Phẫu thuật tạo hình Y-V (Y-V Plasty)

Đây là kỹ thuật kinh điển và hiệu quả nhất cho BNC kháng trị.

• Nguyên lý kỹ thuật: Tạo một vạt hình chữ V từ thành trước bàng quang (nơi có mô lành, giàu mạch máu). Sau khi xẻ dọc cổ bàng quang qua đoạn hẹp, vạt V này được kéo xuống và khâu vào đỉnh của đường xẻ (tạo thành hình chữ Y). Điều này giúp mở rộng đường kính cổ bàng quang bằng mô lành và phá vỡ vòng xơ.¹⁴
• Tiếp cận: Có thể thực hiện qua mổ mở, nội soi ổ bụng hoặc Phẫu thuật Robot (Robotic Y-V Plasty). Phẫu thuật Robot mang lại ưu thế vượt trội về khả năng bóc tách tỉ mỉ và khâu nối chính xác trong vùng chậu sâu.³
• Kết quả: Tỷ lệ thông thoáng đường tiểu (patency rate) rất cao, từ 80% đến 100%. Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất là nguy cơ tiểu không tự chủ, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân VUAS (sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc) vì phẫu thuật can thiệp gần cơ thắt ngoài.³

5.3.2. Phẫu thuật tạo hình T (T-Plasty)

• Kỹ thuật: Là một biến thể của Y-V plasty, với đường rạch ngang trên thành bàng quang và đường rạch dọc qua cổ bàng quang tạo thành hình chữ T.
• Ưu điểm: Kỹ thuật này được báo cáo là bảo tồn giải phẫu tốt hơn, ít xâm lấn hơn và đặc biệt phù hợp cho phẫu thuật nội soi/robot. Các báo cáo ban đầu cho thấy tỷ lệ thành công cao và khả năng bảo tồn sự tự chủ tốt hơn so với Y-V truyền thống.⁴²

5.3.3. Cắt nối lại (Re-anastomosis)

Đây là phẫu thuật phức tạp nhất, thường chỉ áp dụng cho các trường hợp hẹp bít tắc hoàn toàn, hẹp dài do chấn thương hoặc biến chứng xạ trị nặng nề. Phẫu thuật đòi hỏi cắt bỏ hoàn toàn đoạn xơ hẹp và khâu nối lại bàng quang với niệu đạo lành. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu cao (90-95%) nhưng nguy cơ tiểu không tự chủ lên tới 60-90% nếu không đặt cơ thắt nhân tạo sau đó.⁴

5.4. Các phương pháp Hỗ trợ và Xu hướng Vật liệu mới

• Thông tiểu ngắt quãng (CIC): Là biện pháp bắt buộc sau can thiệp nội soi để ngăn ngừa hai mép vết xẻ dính lại trong quá trình tái biểu mô hóa.⁶
• Stent niệu đạo: Các stent kim loại vĩnh viễn (như UroLume) đã bị loại bỏ do biến chứng mọc mô vào lòng stent (hyperplasia). Tuy nhiên, các stent thế hệ mới như Allium (phủ polymer tự tiêu hoặc kim loại có thể tháo rời) đang cho thấy hứa hẹn trong việc duy trì lòng ống trong giai đoạn lành thương (6-12 tháng) trước khi rút bỏ.⁴⁴

6. Kết quả và Tiên lượng

Hiệu quả điều trị BNC phụ thuộc rất lớn vào phương pháp lựa chọn và đặc điểm bệnh nhân.

• Điều trị Nội soi (Xẻ lạnh/Laser): Tỷ lệ thành công khoảng 50% – 70% sau lần can thiệp đầu tiên. Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm mạnh ở các lần tái phát sau (chỉ còn <30% sau lần thứ 3). Do đó, không nên kiên trì nội soi quá nhiều lần.⁴
• Nội soi kết hợp MMC/Triamcinolone: Cải thiện đáng kể tiên lượng, nâng tỷ lệ thành công lên 75% – 90%.⁷
• Phẫu thuật Robot (Y-V/T Plasty): Đạt tỷ lệ thành công cao nhất (80% – 100%) đối với các ca phức tạp đã thất bại nội soi. Đây là giải pháp “cứu cánh” (salvage) hiệu quả.³

Yếu tố tiên lượng thất bại:

• Tiền sử xạ trị vùng chậu (yếu tố tiên lượng xấu nhất do vi mạch bị tổn thương).
• Chiều dài đoạn hẹp > 2cm.
• Số lần can thiệp trước đó > 2 lần.
• Các bệnh lý nền: Đái tháo đường, hút thuốc lá, bệnh mạch vành.⁶

7. Biến chứng của Điều trị

Điều trị BNC là một sự cân bằng mong manh giữa việc giải quyết tắc nghẽn và duy trì sự tự chủ tiểu tiện.

1. Tiểu không tự chủ (Incontinence): Đây là biến chứng thường gặp và gây lo ngại nhất. Sau phẫu thuật Y-V plasty cho nhóm bệnh nhân VUAS, tỷ lệ tiểu không tự chủ mới mắc (de novo SUI) có thể lên tới 23% – 50%. Nguyên nhân là do tổn thương cơ thắt ngoài hoặc do cơ chế đóng mở cổ bàng quang bị phá vỡ.³ Nhiều bệnh nhân sau đó cần phải đặt Cơ thắt nhân tạo (AUS) để giải quyết tình trạng này.⁴⁸
2. Tái phát: Vẫn là vấn đề nan giải, đặc biệt ở nhóm xạ trị.
3. Rò bàng quang – trực tràng (Rectovesical Fistula): Biến chứng hiếm gặp nhưng thảm khốc, thường liên quan đến phẫu thuật cắt quá sâu ở mặt sau (vị trí 6h) hoặc do tiêm MMC gây hoại tử xuyên thành. Xử trí thường đòi hỏi phẫu thuật lớn để đóng rò và chuyển lưu phân.¹²
4. Viêm xương mu (Osteitis Pubis): Gây đau đớn vùng chậu dai dẳng, khó điều trị, thường do tiêm thuốc hoặc rò rỉ nước tiểu vào khoang Retzius.³⁵

8. So sánh các Phương pháp

Bảng 3: So sánh Ưu nhược điểm các Chiến lược Điều trị BNC

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm	Chỉ định tối ưu
Nong niệu đạo	Đơn giản, thực hiện ngoại trú, rẻ tiền.	Hiệu quả ngắn hạn, tỷ lệ tái phát cực cao, gây đau đớn lặp lại.	Hẹp rất nhẹ (Độ 1), bệnh nhân không thể phẫu thuật.
Xẻ lạnh (Cold Knife)	Chi phí thấp, ít tổn thương nhiệt, dễ thực hiện.	Nguy cơ chảy máu cao hơn laser, khó cầm máu diện rộng.	Hẹp ngắn, chưa can thiệp nhiều lần.
Laser (Holmium)	Cầm máu xuất sắc, cắt chính xác, ít xâm lấn mô sâu (0.4mm).	Chi phí cao, đòi hỏi trang thiết bị.	Hẹp tái phát, bệnh nhân có rối loạn đông máu.
Nội soi + MMC/Steroid	Tăng tỷ lệ thành công vượt trội so với xẻ đơn thuần.	Nguy cơ biến chứng hiếm gặp nhưng nặng (rò, hoại tử) với MMC.	Tiêu chuẩn vàng cho BNC tái phát (Recurrent BNC).
Tạo hình Y-V / T-Plasty (Robot)	Tỷ lệ thông thoáng cao nhất, giải quyết triệt để sẹo xơ bằng mô lành.	Xâm lấn, chi phí cao, nằm viện lâu, nguy cơ tiểu không tự chủ cao.	Hẹp bít tắc hoàn toàn, kháng trị với nội soi (Recalcitrant BNC).

9. Xu hướng Tương lai và Nghiên cứu Mới

Nghiên cứu hiện đại đang chuyển dịch từ các can thiệp cơ học sang các liệu pháp sinh học nhằm thay đổi bản chất quá trình lành thương.

1. Liệu pháp sinh học phân tử: Các chất ức chế con đường TGF-β và Relaxin (một hormone thai kỳ có tác dụng làm mềm cổ tử cung và phân hủy collagen) đang được nghiên cứu như những tác nhân chống xơ hóa tiềm năng, hứa hẹn hiệu quả cao hơn và an toàn hơn MMC.⁴⁹
2. Botulinum Toxin A (Botox): Tiêm Botox vào cổ bàng quang đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm triệu chứng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng cổ bàng quang (Primary Bladder Neck Obstruction) và BNC kèm theo co thắt, thông qua cơ chế ức chế dẫn truyền thần kinh và giãn cơ trơn.⁵¹
3. Kỹ thuật Tái tạo niêm mạc (Mucosal Realignment): Các kỹ thuật mới như Transverse Mucosal Realignment qua nội soi giúp che phủ diện cắt bằng niêm mạc lành ngay thì đầu, ngăn ngừa sự tiếp xúc của hai mép sẹo, giảm thiểu tái phát mà không cần phẫu thuật mở.⁵³
4. Vật liệu sinh học (Biomaterials): Sử dụng các khung đỡ (scaffolds) sinh học tẩm thuốc hoặc tế bào gốc để tái tạo niêm mạc niệu đạo mà không gây sẹo xơ.⁵⁴

10. Kết luận

Xơ hẹp cổ bàng quang là một thách thức phức tạp trong thực hành Niệu khoa, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải có cái nhìn toàn diện từ cơ chế bệnh sinh đến các kỹ thuật tái tạo tiên tiến.

• Dự phòng là thượng sách: Việc tuân thủ kỹ thuật mổ tỉ mỉ, bảo tồn niêm mạc, hạn chế tổn thương nhiệt và cầm máu chính xác trong các phẫu thuật tuyến tiền liệt ban đầu (TURP, RP) là biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa BNC.
• Tiếp cận cá thể hóa: Không có một phương pháp nào phù hợp cho tất cả. Chiến lược điều trị cần được cá thể hóa dựa trên mức độ hẹp, nguyên nhân (phẫu thuật vs xạ trị) và kỳ vọng của bệnh nhân.
• Phác đồ tối ưu: Đối với BNC tái phát, phẫu thuật nội soi (Xẻ lạnh hoặc Laser) kết hợp tiêm thuốc ức chế xơ hóa (Triamcinolone hoặc MMC) nên được xem là lựa chọn đầu tay. Khi các biện pháp này thất bại, phẫu thuật tạo hình Robot (Y-V Plasty) là giải pháp cứu cánh hiệu quả nhất để phục hồi sự thông thoáng, dù cần cân nhắc kỹ lưỡng và tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tiểu không tự chủ.

Sự phát triển của công nghệ Laser, Robot và các liệu pháp sinh học đang mở ra những hướng đi mới, hứa hẹn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho nhóm bệnh nhân này trong tương lai.