PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Viêm màng não do vi trùng là tình trạng viêm các màng nhện, màng nuôi, dịch trong khoang dưới nhện do vi trùng gây ra. Ở trẻ trên 3 tháng tuổi 3 nguyên nhân thường gặp là: Hemophillus Influenzea type B (HiB), Streptococcus Pneumoniae, Nesseria Meningitidis.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh sử – tiền sử
• Sốt.
• Ói mọi thứ.
• Co giật.
• Biếng ăn, bú kém hoặc bỏ bú.
• Trẻ lớn: đau đầu.
• Tiền căn: chảy mủ tai, viêm xoang.
b. Thăm khám
• Tìm dấu viêm màng não: thóp phồng ở trẻ nhỏ; cổ cứng, Kernig, Brudzinski dương tính ở trẻ lớn.
• Tìm dấu hiệu gợi ý chẩn đoán nguyên nhân: dấu tử ban đi kèm (não mô cầu), dấu hiệu chảy mủ tai, dấu hiệu viêm phổi, dấu hiệu thiếu máu (HIB).
• Tìm dấu hiệu bệnh nặng hay biến chứng:
– Tăng áp lực sọ não: thay đổi tri giác, tăng hay giảm trương lực cơ, mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở.
– Trụy mạch, dấu thần kinh định vị.
c. Đề nghị xét nghiệm
• Dịch não tủy: đạm, đường, lactate, tế bào, nhuộm Gram, kháng nguyên hòa tan, cấy.
– Chọc dò tủy sống: tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não.
– Chống chỉ định chọc dò tủy sống: tăng áp lực nội sọ, rối loạn đông máu nặng, nhiễm trùng vùng thắt lưng, co giật kéo dài, suy hô hấp có nguy cơ ngừng thở, suy tuần hoàn.
• Cấy máu, công thức máu, đường máu cùng lúc chọc dò.
• CRP chỉ thực hiện khi cần phân biệt với viêm màng não do siêu vi.
• Siêu âm xuyên thóp khi có nghi ngờ áp xe não hay biến chứng tràn dịch dưới màng cứng.
• CT scanner: khi có nghi ngờ áp xe hay cần phân biệt khối choán chỗ hay siêu âm có nghi ngờ khối choán chỗ.
• X-quang phổi khi nghi ngờ có viêm phổi kèm theo.
• Ion đồ, Natri nước tiểu: khi có rối loạn tri giác.
2. Chẩn đoán xác định
• Sốt kèm dấu màng não.
• Dịch não tủy:
– Mờ hay đục như nước vo gạo.
– Đạm tăng > 0,4 g/l. (sơ sinh > 1,7 g/l), đường giảm (< 1/2 đường máu, thử cùng lúc), lactate > 3 mmol/L, tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân (50%).
3. Chẩn đoán có thể
• Sốt, dấu màng não + dịch não tủy: tế bào tăng, đa số đơn nhân + công thức máu: bạch cầu tăng, đa số đa nhân; CRP > 20 mg/l, hoặc:
• Sốt, dấu màng não + dịch não tủy tế bào tăng, đa số đơn nhân + bệnh nhân đã điều trị kháng sinh tuyến trước.
4. Chẩn đoán phân biệt
• Viêm màng não siêu vi: tổng trạng bệnh nhân tốt, dịch não tủy đa số tế bào đơn nhân, CRP bình thường. Cần theo dõi sát lâm sàng, không điều trị kháng sinh, nếu cần chọc dò tủy sống kiểm tra.
• Lao màng não: tiền căn tiếp xúc lao, chưa chủng ngừa BCG, bệnh sử kéo dài (> 7 ngày), dịch não tủy đa số đơn nhân, đường dịch não tủy giảm, X-quang phổi gợi ý lao, IDR dương tính.
• Xuất huyết não – màng não: hình ảnh xuất huyết não trên siêu âm; khi chọc dò dịch não tủy hồng không đông, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
• U não, áp xe não: khi có dấu thần kinh định vị, siêu âm nghi ngờ có khối choáng chỗ, CT scan giúp chẩn đoán xác định.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị suy hô hấp, sốc nếu có.
• Kháng sinh phù hợp: nhạy cảm với vi trùng, thấm qua màng não tốt, đường tĩnh mạch.
• Chống phù não nếu có.
• Xử trí kịp thời các biến chứng khác: co giật, rối loạn điện giải, hạ đường huyết.
• Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ.
2. Xử trí ban đầu
a. Xử trí cấp cứu
• Xử trí suy hô hấp, sốc, co giật (xem phác đồ xử trí sốc, co giật, suy hô hấp).
• Chống phù não: dấu hiệu gợi ý phù não: tăng trương lực cơ, thay đổi tri giác, mạch chậm, huyết áp tăng, thay đổi nhịp thở, đáy mắt phù gai.
– Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng.
– Thở Oxy hoặc giúp thở (tăng thông khí).
– Hạn chế nước: 1/2 – 2/3 nhu cầu, hạn chế dung dịch không chứa điện giải.
– Sử dụng Mannitol 0,5 – 1 g/Kg cân nặng 1 liều có thể lặp lại sau 6- 8 giờ hay Furosemid: 1 mg/Kg TB hay TM lặp lại mỗi 6 – 8 giờ nếu cần.
• Điều chỉnh nước – điện giải: nếu có rối loạn tri giác và không có dấu hiệu thiếu nước thì hạn chế lượng dịch nhập còn 1/2 – 2/3 nhu cầu căn bản.
– Na+/máu = 120 -130 mEq/l và Na+/nước tiểu > 20 mEq/l: hạn chế dịch bằng 1/2 – 2/3 nhu cầu căn bản.
– Na+/máu < 120 mEq/l: hạn chế dịch bằng 1/2 nhu cầu căn bản và có thể bù Na+ bằng đường TM, kết hợp lợi tiểu.
b. Xử trí đặc hiệu: Kháng sinh.
Chọn lựa kháng sinh ban đầu: khi có chống chỉ định chọc dò tủy sống và không loại được viêm màng não cần điều trị như viêm màng não.
• Theo lứa tuổi: khi không làm được hoặc kết quả soi, kháng nguyên hòa tan trong DNT âm tính, các dấu hiệu lâm sàng không gợi ý nguyên nhân.
– 3 tháng: phối hợp 3 kháng sinh: Cephalosporin III + Ampicillin + Gentamycin.
– > 3 tháng: Cephalosporin III. Nếu dị ứng Cephalosporin: Chloramphenicol.
• Trường hợp đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:
– Nếu lâm sàng và dịch não tủy cải thiện thì tiếp tục kháng sinh đã dùng.
– Nếu lâm sàng, dịch não tủy chưa cải thiện và kháng sinh không giống phác đồ thì đổi kháng sinh theo phác đồ.
3. Xử trí tiếp theo
a. Nếu nhuộm Gram và/hoặc kháng nguyên hòa tan trong dịch não tủy dương tính và lâm sàng không cải thiện:
• H. influenzea B: Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon).
• N. meningitidis: Cephalosporin thế hệ III.
• Streptococus pneumoniae: Cephalosporin thế hệ III liều cao đơn thuần.
• E.coli: Cephalosporin thế hệ III. Khi có thay đổi tri giác hoặc/và đã điều trị tuyến trước: Meropenem.
• Staphylococcus aureus: Oxacillin.
b. Nếu lâm sàng diễn tiến tốt: tiếp tục kháng sinh cho đủ thời gian. Không cần chọc dò kiểm tra ngoại trừ do Streptococus pneumoniae, tụ cầu hoặc trẻ dưới 3 tháng tuổi.
• N. meningitidis: 5 – 7 ngày.
• H. influenzea B: 7 – 10 ngày.
• Phế cầu: 10 – 14 ngày.
• Trẻ < 3 tháng hay do S.aureus: 14 – 21 ngày.
• Các trường hợp khác ít nhất 10 ngày.
c. Nếu diễn tiến lâm sàng không tốt: cần có quyết định đổi kháng sinh khi lâm sàng và dịch não tủy sau 36 – 48 giờ không cải thiện.
• Khi có quyết định đổi kháng sinh dựa vào:
– Nếu cấy DNT dương tính: kháng sinh đồ.
– Nếu cấy DNT âm tính: nhuộm Gram, kháng nguyên hòa tan (KNHT) dương tính: dựa vào khả năng nhạy cảm của vi trùng.
– Nếu nhuộm Gram, KNHT âm tính: dựa vào lứa tuổi dự đoán sự kháng thuốc của loại vi trùng:
+ Streptococus pneumoniae: phối hợp thêm Vancomycin và Rifapicin uống.
+ H.influenzae: phối hợp thêm Pefloxacin.
+ E.coli: Meropenem.
+ Nghi ngờ vi trùng Gram âm kháng thuốc: Meropenem.
d. Liều lượng kháng sinh
• Ampicillin: 200 mg/Kg/ngày TM chia 4 lần.
• Chloramphenicol: 75-100 mg/kg/ngày TM chia 4 lần.
• Cefotaxim: 200 mg/Kg/ngày TM chia 4 lần. (Nếu S.pneumoniae 300 mg/Kg/ngày).
• Ceftriaxon: 100 mg/Kg/ngày TM chia 1-2 lần. Nếu dùng 2 lần/ngày, liều đầu tiên là 75 mg/kg/liều.
• Ceftazidim: 150 mg/Kg/ngày TM chia 3 lần.
• Cefepim: 150 mg/kg/ngày TM chia 3 lần.
• Gentamycin: 5 – 7 mg/Kg/ngày TB.
• Oxacillin: 200 mg/Kg/ngày TM chia 6 lần.
• Vancomycin: 60 mg/Kg/ngày chia 4 lần TTM trong 60 phút.
• Pefloxacin: 20 – 30 mg/Kg/ngày chia 2-3 lần pha trong Glucose 5% trong 30phút.
• Meropenem: 120 mg/kg/ngày TM chia 3 lần (liều tối đa 3 g/ngày).
• Trẻ dưới 4 tuần tuổi: liều kháng sinh xem phác đồ viêm màng não sơ sinh.
e. Dinh dưỡng
• Bệnh nhân tỉnh: ăn uống bằng đường miệng theo nhu cầu.
• Bệnh nhân mê hoặc ăn không đủ theo nhu cầu: nuôi ăn qua sonde dạ dày, chú ý năng lượng và lượng dịch nhập.
• Bệnh nhân co giật liên tục hoặc có xuất huyết tiêu hóa nặng: nuôi ăn tĩnh mạch chú ý nước – điện giải.
f. Dexamethason
• Chỉ định: viêm màng não mủ kết quả Latex dương tính với HiB.
• Hiện nay có bằng chứng cho thấy Dexamethason có thể phòng ngừa được di chứng điếc ở các trường hợp viêm màng não do HiB. Dùng trước 15 phút hay cùng lúc với liều đầu kháng sinh: 0,6 mg/Kg/ngày chia làm 4 lần trong 3 – 4 ngày. Chỉ dùng khi bệnh nhân chưa sử dụng kháng sinh đường tiêm.
g. Theo dõi
• Theo dõi lâm sàng: sinh hiệu, tri giác, dấu thần kinh định vị để phát hiện kịp thời dấu hiệu tăng áp lực sọ não và các biến chứng khác.
• Chọc dò tủy sống khi nghi ngờ kháng thuốc.
• Ion đồ mỗi ngày khi bệnh nhân mê.
IV. THEO DÕI, TÁI KHÁM
• Nếu có di chứng cần tái khám mỗi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng tùy tình trạng di chứng thần kinh.
• Phòng ngừa cho người tiếp xúc trong gia đình của các trẻ nghi ngờ nguyên nhân do não mô cầu (xem phần nhiễm trùng huyết do não mô cầu).
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Corticoids có hiệu quả ngăn ngừa di chứng điếc ở trẻ VMN do HIB và được dùng không quá 2 ngày, bắt đầu 1 – 2 giờ trước khi cho kháng sinh |
I Nelson 2000 |
|
Ở nhóm trẻ từ 3 tháng đến 6 tuổi có co giật và sốt, triệu chứng cứng gáy có độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán VMN, tuy nhiên độ nhạy cảm chỉ 48% |
II CAT of washington University 1999 |
|
Thóp phồng không phải là dấu hiệu đặc hiệu trong chẩn đoán VMN: – Ở trẻ 0 – 8 tuần, dấu thóp phồng làm tăng khả năng VMN từ 17% – 25%. Sự vắng mặt của dấu thóp phồng làm giảm khả năng VMN từ 17 – 10% – Ở trẻ 8 tuần – 24 tháng, thóp phồng làm tăng khả năng VMN từ 29% – 55%. Sự vắng mặt của dấu thóp phồng làm giảm khả năng VMN từ 29 – 5% |
II CAT of washington University 1999 |
|
Corticosteroids làm giảm tỉ lệ biến chứng điếc và di chứng thần kinh trong viêm màng não mủ ở trẻ em, nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong toàn bộ. |
I The Cochrane Library 2010, Issue 9 |
|
Data support the use of intravenous Dexamethason, 0,15 mg/ kg/dose given every 6 hr for 2 days, in the treatment of children older than 6 wk with acute bacterial meningitis caused by H. influenzae type b. |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
