PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm trùng tiểu (nhiễm trùng tiểu) là một bệnh lý khá thường gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ ba sau bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa. Uớc tính có khoảng 1% số trẻ trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bị ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu.
Nhiễm trùng tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng đến các trường hợp nặng có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
• Tiền sử:
– Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân.
– Dị tật tiết niệu đã được chẩn đoán.
– Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán.
• Bệnh sử:
– Khai thác các rối loạn đi tiểu (tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm soát, tiểu dầm, tiểu khó).
– Khai thác các rối loạn tính chất nước tiểu (tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu hôi…).
– Khai thác tính chất sốt và các triệu chứng đi kèm: sụt cân, chậm tăng trưởng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, vàng da.
b. Khám lâm sàng
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác đánh giá bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hay không? có cao huyết áp?
• Khám bụng và vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận, điểm đau ở bụng, u ở bụng.
• Khám tìm các bất thường: cơ quan sinh dục ngoài, phimosis đối với bé trai.
c. Đề nghị xét nghiệm
• Các xét nghiệm thường qui bắt buộc:
– Xét nghiệm nước tiểu.
+ Cấy nước tiểu: là xét nghiệm quan trọng quyết định chẩn đoán, nên được thực hiện cẩn thận. Cách lấy nước tiểu:
▪ Sạch, giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực hiện, tương đối an toàn.
▪ Túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, ở trẻ tiểu không tự chủ do bệnh lý hoặc những trường hợp cấy giữa dòng bị ngoại nhiễm.
▪ Sonde tiểu: trong những trường hợp không thể lấy nước tiểu sạch bằng các biện pháp trên, thường chỉ định cho trẻ sơ sinh.
+ Chọc hút trên xương mu: hạn chế, chỉ sử dụng trong một số trường hợp không thể lấy mẫu bệnh phẩm bằng con đường trên.
+ Nước tiểu sau khi lấy xong phải gửi cấy ngay hay giữ tủ lạnh ở 4°C cho đến khi cấy.
+ Tổng phân tích nước tiểu.
+ Nhuộm gram nước tiểu: nếu có vi trùng trong nước tiểu sạch, mới chưa quay ly tâm có thể tương đương với 105 khóm/ml.
– Xét nghiệm máu:
+ CTM, phết máu ngoại biên.
+ CRP.
– Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm bụng nhằm đánh giá:
+ Dị dạng tiết niệu đi kèm.
+ Phát hiện áp-xe thận, cho hướng giải quyết ngoại khoa gấp.
+ Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu: dày thành bàng quang, dãn nở đài bể thận.
• Một số xét nghiệm đặc biệt:
– Xét nghiệm máu:
+ Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên.
+ Chức năng thận, ion đồ trong các trường hợp nặng, hay nghi ngờ có suy thận đi kèm.
– Xét nghiệm hình ảnh:
+ UIV: chỉ định trong một số trường hợp nghi ngờ có dị tật tiết niệu gợi ý qua siêu âm bụng.
+ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng thực hiện 3 tuần sau khi hết nhiễm trùng cấp chỉ định trong những trường hợp tái phát nhiễm trùng tiểu và siêu âm nghi có dị tật đường tiết niệu, hay có trào ngược bàng quang niệu quản.
+ Xạ hình thận DMSA (2,3 dimercaptosuccinic acid) khi cần khẳng định nhiễm trùng tiểu trên trong một số trường hợp không chắc chắn.
+ Xạ hình thận DTPA: khi cần chẩn đoán các bệnh lý dị tật tiết niệu có tắc nghẽn quan trọng phải can thiệp phẫu thuật.
2. Chẩn đoán xác định
Nhiễm trùng tiểu được chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu được
• Lấy giữa dòng > 100.000 khóm/ml
• đặt catheter vô trùng > 10.000 khóm/ml.
• Chọc hút trên xương mu > 1.000 khóm/ml.
Với một loại vi khuẩn duy nhất.
3. Chẩn đoán có thể
Nhiễm trùng tiểu được gợi ý bằng:
• Triệu chứng lâm sàng.
• Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu và/hoặc nitrit dương tính hay có vi trùng trên nhuộm gram nước tiểu chưa quay ly tâm.
4. Chẩn đoán thể lâm sàng
a. Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận)
Sốt trên 38,5°C, kèm lạnh run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu dương tính.
b. Nhiễm trùng tiểu dưới (viêm bàng quang)
Trẻ không sốt hay sốt nhẹ dưới 38o5C, không có biểu hiện toàn thân, không đau lưng + Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt + xét nghiệm nước tiểu dương tính.
c. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
Là các trường hợp cấy nước tiểu phát hiện có vi khuẩn nhưng lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng.
III ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị tích cực nhiễm trùng tiểu.
• Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm.
• Điều trị phòng ngừa một số trường hợp đặc biệt.
2. Tiêu chuẩn nhập viện
a. Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm
• Biểu hiện toàn thân hoặc
• Trẻ dưới 12 tháng tuổi, hoặc
• Không thể uống được.
b. Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu (siêu âm, thăm khám).
c. Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống.
d. Nhiễm trùng tiểu tái phát.
3. Phác đồ điều trị
a. Kháng sinh
• Viêm bàng quang: Dùng kháng sinh uống theo thứ tự: Cotrimoxazol, Nalidixic acid, Cefuroxim hoặc Amoxicillin-Clavulanate. Thời gian điều trị 7 – 10 ngày.
Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay đổi kháng sinh khác.
• Viêm đài bể thận: Ampicillin, Cefotaxim 100 mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc Ceftriaxon 50 -75 mg/kg/ngày.
– Nếu đáp ứng tốt: hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau 72 giờ (–). Trong những trường hợp nhẹ không có biến chứng, không có tắc nghẽn đường tiết niệu và trẻ > 12 tháng khi bệnh nhân hết sốt có thể chuyển sang đường uống với các thuốc trên. Thời gian điều trị 10 – 14 ngày.
– Nếu không đáp ứng:
+ Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có áp-xe thận để giải quyết.
+ Nếu có vi trùng chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Nêu không có vi trùng phân lập được sẽ:
▪ Cấy lại nước tiểu.
▪ Nếu không thể tìm được nguyên nhân chọn Peflacin TM
▪ Tất cả các bệnh nhân nên được khuyên uống nước đầy đủ.
b. Điều trị các dị tật đi kèm
Giải quyết ngoại khoa các dị tật tiết niệu đi kèm khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
c. Điều trị dự phòng
• Chỉ định:
– Các dị tật tiết niệu chưa được giải quyết hay không thể giải quyết.
– Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III trở lên.
– Các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần.
• Kháng sinh lựa chọn và liều lượng:
– Nitrofurantoin: 2 mg/kg/ngày 1 liều.
– Sulfamethoxazol/Trimethoprim: 12 mg/kg/ngày 1 liều.
IV. THEO DÕI
Các trường hợp nhiễm trùng tiểu đều cần phải cấy lại nước tiểu 1 tuần sau khi chấm dứt điều trị để chứng minh nhiễm trùng tiểu đã hết. Nếu có hiện tượng trào ngược bàng quang – niệu quản cần cấy lại mỗi tháng trong vòng 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng trong 6 tháng, và sau đó 2 lần trong năm.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cớ |
|
Procalcitonin là xét nghiệm hữu ích và đặc hiệu trong chẩn đoán viêm đài bể thận ở trẻ em. |
II |
|
Phác đồ dùng KS từ 7 ngày trở lên có hiệu quả hơn những điều trị ngắn hạn khác |
I |
|
Tổng phân tích NT và cấy NT cần thực hiện ở tất cả trẻ nhũ nhi sốt không rõ nguyên nhân |
II |
|
Ở bệnh nhân có trào ngược BQ-NQ, việc ngăn ngừa NTT tái phát có thể hạn chế tiến triển sẹo thận |
III |
|
Ở trẻ < 2 tuổi bị nhiễm trùng tiểu lần đầu không biến chứng không có sự khác biệt về hiệu quả giữa KS uống và tĩnh mạch. |
II |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
