Điều trị sỏi niệu quản có rất nhiều phương pháp hiện đại nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Trong các phương pháp can thiệp mới ít xâm hại đem lại hiệu quả tốt và giảm tối đa tác hại trên đường tiết niệu.
Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Trong đó sỏi niệu quản thường gặp chiếm 28 – 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu, nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây nên đau bụng cấp trong cấp cứu tiết niệu cần nhập viện, gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Cơ chế hình thành sỏi niệu quản
Sỏi niệu quản hầu hết đều xuất phát từ sỏi thận. Có nhiều giả thuyết lý giải sự hình thành sỏi niệu, nhưng các giả thuyết này đều có điểm chung là: sỏi niệu hình thành do có sự xuất hiện tinh thể bất thường trong nước tiểu kéo dài trong thời gian đủ lâu để hình thành sỏi.
Đa số sỏi niệu quản di chuyển từ thận xuống sẽ được tông xuất ra ngoài theo đường tự nhiên. Một số còn lại sẽ dừng lại ở một số đoạn hẹp của niệu quản.
Sỏi niệu quản có thể hình thành tại chỗ do có dị dạng và biến đổi giải phẫu bất thường của niệu quản (niệu quản đôi, niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ).
Sỏi niệu quản có thể xuất hiện sau tán sỏi ngoài cơ thể, sau tán sỏi thận qua da.
Phân loại
- Sỏi niệu quản 1/3 trên.
- Sỏi niệu quản 1/3 giữa.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới.
Tiến triển
Sau khi viên sỏi được hình thành tại thận, nếu sỏi còn nhỏ, thường viên sỏi đi theo đường nước tiểu và được tống ra ngoài. Nhưng nếu viên sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì sỏi sẽ lớn dần, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và dãn phình ở phía trên chỗ tắc và gây ra các biến chứng:
- Tắc nghẽn đường tiết niệu: khi sỏi kẹt lại cổ đài, khúc nối bể thận – niệu quản, niệu quản, cổ bàng quang, niệu đạo…
- Nhiễm trùng đường tiết niệu: viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn huyết…
- Hình thành thêm các viên sỏi khác (sỏi thứ phát).
- Phá hủy dần cấu trúc thận.
Khi viên sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu, nó sẽ ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn chống đối
Đường tiết niệu phía trên viên sỏi sẽ tăng cường sức co bóp để tống sỏi ra ngoài. Niệu quản và bể thận phía trên viên sỏi chưa bị giãn nở. Có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận gây cơn đau quặn thận. Trên lâm sàng ở giai đoạn này bệnh nhân thường biểu hiện bởi những cơn đau quặn thận điển hình.
Giai đoạn giãn nở
Thông thường sau khoảng 3 tháng nếu sỏi không di chuyển được thì niệu quản, bể thận và đài thận phía trên viên sỏi sẽ bị giãn nở, nhu động của niệu quản bị giảm.
Giai đoạn biến chứng
Viên sỏi nằm lâu sẽ không di chuyển được vì bị bám dính vào niêm mạc, niệu quản bị xơ dày, có thể bị hẹp lại. Chức năng thận sẽ bị giảm dần, thận ứ nước, ứ mủ nếu có nhiễm trùng, sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu là một yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm trùng tái diễn, lâu ngày sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và đưa đến suy thận mạn. Sỏi niệu quản hai bên có thể gây vô niệu do tắc nghẽn.
Chẩn đoán
Bệnh sử
Trường hợp sỏi không triệu chứng: diễn tiến âm thầm, bệnh nhân tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh.
Sỏi kẹt ở niệu quản cấp tính: gây ra tiểu máu, cơn đau quặn thận điển hình, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, buồn nôn, ói mửa.
Cơn đau quặn thận: đau nhiều vùng hông lưng bên có sỏi, đau âm ĩ trội lên từng cơn, đau có hướng lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật tùy theo mức độ bế tắc. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể.
Chú ý rằng không có mối liên quan giữa kích thước hay số lượng sỏi với việc xuất hiện cũng như cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng (sỏi thể yên lặng), hoặc chỉ có dấu không rõ ràng như đau ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên.
Khám lâm sàng
– Cơn đau quặn thận
– Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn, rung thận dương tính trong trường hợp thận ứ nước nhiều trùng.
– Tiểu máu, tiểu gắt, tiểu buốt.
– Có thể sốt cao, rét run: trong trường hợp viêm đài bể thận cấp.
– Phù và ói mửa gặp trong suy thận nặng.
– Vô niệu: khi sỏi làm tắc đường niệu của thận duy nhất đang hoạt động.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu
Tìm tế bào và vi trùng: Nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm soi và nhuộm Gram khi có biến chứng nhiễm trùng. Cần cấy nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng.
Protein niệu: Nhiễm trùng niệu chỉ có ít Protein niệu, nếu Protein niệu nhiều phải thăm dò bệnh lý cầu thận.
Xét nghiệm máu:
Bạch cầu máu tăng cao trong nhiễm khuẩn, đánh giá chức năng thận.
Siêu âm:
Phát hiện sỏi, độ ứ nước của thận và niệu quản, độ dầy mỏng của chủ mô thận. Đây là xét nghiệm thường được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu vì đơn giản, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể lập lại nhiều lần không có hại cho bệnh nhân.
Nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm kiểm tra thường quy hoặc siêu âm bụng vì một lý do khác.
X quang KUB
Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước số lượng và hình dáng của sỏi, rất có giá trị vì hầu hết sỏi hệ tiết niệu ở Việt nam là sỏi cản quang.
Chụp hệ CT hệ niệu có thuốc
– Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản.
– Vị trí của sỏi trong đường tiết niệu.
– Mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản.
– Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên.
Biến chứng
Các biến chứng thường gặp và nguy hiểm:
Biến chứng nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, thận ứ mủ, abscess thận, nhiễm khuẩn huyết.
Tắc nghẽn:
Là biến chứng cấp tính nặng. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của ứ nước là huỷ hoại về cấu trúc dẫn đến sự huỷ hoại về chức năng.
Suy thận cấp:
Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản.
Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan máu chuyển hoá.
Suy thận mạn:
Do viêm thận bể thận mạn là hậu quả nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì không còn khả năng phục hồi do thận xơ hoá dần.
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ruột thừa cấp
- Viêm túi mật cấp
- Viêm tụy cấp
- Viêm phần phụ
- U thận, u niệu mạc…
Điều trị sỏi niệu quản
Mục đích điều trị
Lấy sạch sỏi
Giải quyết tình trạng bế tắc, nhiễm trùng, suy thận.
Nguyên tắc điều trị
Lấy sạch sỏi: ưu tiên phương pháp ít xâm lấn.
Giải quyết cấp cứu tình trạng shock nhiễm trùng và suy thận cấp.
Phục hồi chức năng thận.
Điều trị nội khoa
Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi
- Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận.
- Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch.
- Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin.
- Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin…
- Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú ý chọn những loại kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận.
Điều trị nội khoa tống sỏi niệu quản.
Với sỏi ≤ 4 mm khoảng 95% sỏi tự đào thải ra ngoài sau 40 ngày.
Những trường hợp sỏi niệu quản mới phát hiện và chưa có biến chứng, kích thước < 10 mm nếu chưa có chỉ định can thiệp, có thể theo dõi và kiểm tra định kì.
Những bệnh nhân này nên được dùng thuốc hỗ trợ, tạo điều kiện cho sỏi tự đào thải như các nhóm thuốc làm giãn niệu quản thông qua việc ức chế kênh calci hoặc chẹn thụ thể α1.
Điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu
Hiện nay có 5 phương pháp thích hợp để điều trị sỏi niệu quản:
- Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)
- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi (trong phúc mạc hoặc ngoài phúc mạc).
- Nội soi niệu quản-thận ngược dòng tán sỏi niệu quản (URS).
- Phẫu thuật mở lấy sỏi.
- Lấy sỏi thận qua da.
Chiến lược điều trị sỏi niệu quản.
Sỏi < 4mm
– Tự đào thải >95% sau 40 ngày.
Sỏi dưới 10 mm mới phát hiện, không có biến chứng.
– Nội khoa theo dõi
Sỏi 1/3 trên
– ESWL
-Tán sỏi nội soi (URS)
– Nội soi lấy sỏi
– Mổ hở
Sỏi 1/3 giữa
– URS
– Nội soi lấy sỏi
– Mổ hở
Sỏi 1/3 dưới
– ESWL
– URS
– Mổ hở.
Sỏi niệu quản có biến chứng nặng
–> Tùy diễn biến lâm sàng có hướng xử trí thích hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, 2008. Bộ Môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học.
2. Hướng dẫn chẩn đoán sỏi tiết niệu của Hội thận tiết niệu Việt Nam – VUNA.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu của Hiệp Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) 2021.