Phẫu thuật nội soi: Những dụng cụ gì được sử dụng?

blank
Đánh giá nội dung:

Phẫu thuật nội soi là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, giúp phẫu thuật viện có thể tiếp cận vào trong ổ bụng, khung chậu, lồng ngực… mà không cần phải rạch nhưng đường mổ lớn.

Sơ lược lịch sử ngành phẫu thuật nội soi

Từ những năm 1805 Bozzini đã phát triển dụng cụ có kính nội soi đầu tiên trên thế giới, mở ra thời kỳ mới cho y học, thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại. Nitze, người đầu tiên đã giới thiệu optics thủy tinh để phóng đại hinh ảnh. Kelling (1901), nhà phẫu thuật lần đầu tiên ứng dụng kính soi bàng quang của Nitze, ông đã dùng xuyên qua trocar để thám sát nội soi trong khoang kín trên chó sống.

năm 1805 Bozzini đã phát triển dụng cụ phẫu thuật nội soi có kính nội soi đầu tiên trên thế giới
Năm 1805 Bozzini đã phát triển dụng cụ có kính nội soi đầu tiên trên thế giới

Vào giai đoạn đầu, phần lớn nội soi được sử dụng giới hạn với mục đích chẩn đoán và trở thành một kỹ thuật được các bác sĩ nội khoa sử dụng trong nội soi tiêu hóa. Ruddock (1957) sử dụng nội soi ổ bụng để khảo sát gan trong lĩnh vực ngoại khoa. Các nhà sản phụ khoa sử dụng nội soi như các thủ thuật để điều trị (như thắt vòi trứng …).

- Nhà tài trợ nội dung -

Semm, một nhà sản phụ khoa người Đức, được xem như là cha đẻ của phẫu thuật nội soi hiện đại ngày nay đã có những đóng góp trong việc phát triển kỹ thuật và dụng cụ phẫu thuật. Ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên được ông thực hiện năm 1983.

Tuy nhiên, mãi đến giữa thập niên 1980 phẫu thuật nội soi mới thực sự chuyển mình từ phẫu thuật sản phụ khoa sang ngoại tổng quát. Với những mong đợi của phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Vào 1987, Mouret (Lyon – Pháp) thực hiện ca cắt túi mật đầu tiên trên lâm sàng. Theo sau đó là Dubois thực hiện ca đầu tiên vào 1988. Nhưng mãi cho đến giữa thập niên 1990 phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi mới thực sự được chỉ định rộng rãi trên lâm sàng.

Năm 1987, Mouret (Lyon – Pháp) thực hiện ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên Phẫu thuật nội soi
Năm 1987, Mouret (Lyon – Pháp) thực hiện ca cắt túi mật đầu tiên

Trong nghành tiết niệu, hàng loạt kỹ thuật phẫu thuật nội soi dần ra đời và phát triển một cách mạnh mẽ: nạo hạch, cắt tĩnh mạch tinh, cắt thận qua ngã sau phúc mạc và trong phúc mạc trong điều trị bướu lành tính và ác tính ở thận, cắt thận và niệu quản, cắt thận bán phần, cắt tuyến thượng thận, bóc vỏ nang thận, dẫn lưu nang bạch huyết (lymphocele), cắt bàng quang trong bênh lý lành tính, cắt túi thừa bàng quang, nạo hạch qua ngã sau phúc mạc và cắt tinh hoàn.

Vào năm 1995, Kavoussi và cộng sự thực hiện cắt thận ở người cho thận qua nội soi.

Năm 1979, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong niệu khoa được thực hiện bởi Wickham để lấy sỏi niệu quản. Năm 1991, Figenshau và cộng sự cắt thận qua ngã sau phúc mạc. Gaur mô tả việc tạo khoang sau phúc mạc bằng bong năm 1992.

Các dụng cụ và thiết bị của phẫu thuật nội soi

Hệ thống truyền hình ảnh

Hệ thống camera thu tín hiệu quan sát được trực tiếp từ kính nội soi và được truyền qua hệ thống truyền hình chiếu lên màn hình lớn để phẫu thuật viên có thể quan sát phẫu trường một cách rõ ràng nhất và liên tục.

Phẫu thuật nội soi

Hệ thống truyển hình ảnh cần phải có 3 đặc tính quan trọng:

  1. Khả năng cân bằng trắng (White balance): để cho hình ảnh có màu sắc gần với màu sắc thực tế hơn.
  2. Khả năng điều chỉnh cường độ sáng của tia sáng: không có đặc tính này, phản xạ ánh sáng bề mặt sẽ cho hình ảnh không rõ ràng.
  3. Khả năng tập trung tại điểm quan sát (Focus): cũng là một yếu tố quan trọng cho hình ảnh sắc nét hơn.

Hầu hết các nhà sản xuất cần phải phát triển camera dùng trong phẫu thuật nội soi có đủ các đặc tính này trên hệ thống.

Nguồn ánh sáng Halogen với những sợi quang học là một tiêu chuẩn cho sự chọn lựa dụng cụ camera.

Hệ Thống Kính Soi (Telescope)

Nội soi ổ bụng thường sử dụng những kính soi tương tự như kính soi bàng quang có kích thước từ 5 – 10mm. và chúng được hợp thành từ một hệ thống que kính tương tự như thiết kế của Hodkin.

Phẫu thuật nội soi

Hệ thống quang của phẫu thuật nội soi thường sử dụng thị kính ở góc độ 0o và 30o (0o cho thị trường thẳng và 30o cho thị trường bên) lựa chọn thị kính tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên và tùy theo loại phẫu thuật, thị kính 0o thường được sử dụng. thị kính 30o được chọn trong một số trường hợp cắt thận, tuyến thương thận, phẫu thuật vùng chậu …

Phẫu thuật nội soi

Thị kính ở nhiệt độ phòng thường mờ và nhanh chóng bị mờ khi đưa vào ổ bụng. Điều này có thể tránh được bằng cách ngâm thị kính vào nước ấm.

Hệ thống bơm CO2 (insufflation gas)                                  

Hệ thống bơm CO2 tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác phẫu thuật. CO2 được bơm vào sẽ tạo ra một khoảng trống giúp thao tác dễ dàng và tránh làm tổn thương cơ quan xung quanh, hệ thống CO2 thể hiện được những thông số như lượng khí bơm vào/phút và áp lực ổ bụng bệnh nhân khi đang thao tác (7 – 15 mmHg).

Phẫu thuật nội soi

Trong quá trình bơm hơi, khi áp lực ổ bụng bệnh nhân tiến đến một mức độ cài đạt trước, hệ thống tự động ngưng bơm CO2 để tránh hiện tượng quá tải khí. Khi áp lực ổ bụng giảm thấp dưới mức yêu cầu, hệ thống sẽ tự động bơm lại CO2 cho đến khi đạt được áp lực mong muốn, đây là cơ chế tự điều chỉnh cho phép phẫu thuật được thực hiện an toàn và hiệu quả.

Hiện nay CO2 là loại chất khí được sử dụng rộng rãi nhất. Nó giảm bớt nguy cơ thuyên tắc khí, CO2 không tạo ra sự cháy đảm bảo cho cắt đốt điện và laser được sử dụng an toàn. Tuy nhiên CO2 là một tác nhân kích thích phúc mạc, và có thể gây ra rối loại chuyển hóa Acid – base nếu phẫu thuật kéo dài.

CO2 được chuyển hóa thành Acid Carbonic (H2CO3) ở bề mặt phúc mạc và có thể gây khó chịu sau phẫu thuật, CO2 kích thích cơ hoành gây đau vai sau phẫu thuật cũng ít gặp. Hấp thu CO2 vào máu có thể gây tăng PaCO2. Một vài loại khí khác như Xenon, Argon, Crypton được có thể sử dụng nhưng giá thành quá cao nên khó chấp nhận.

Dụng cụ phẫu tích

Trocar và vỏ cannula

Khi tiến hành phẫu thuật, cách vào phúc mạc được xuyên qua bởi một que sắc hình chóp (trocar) được bao quanh bởi một vỏ (Cannula). Dụng cụ này có một cổng để đưa CO2 vào ổ bụng và có một kênh cho các dụng cụ phân tích vào. Trên kênh có một mảnh van bằng nhựa để ngăn cản sự thoát CO2 từ trong ổ bụng ra ngoài.

Phẫu thuật nội soi

Các kích thước của Cannula thường là 5 và 10mm. Đặc điểm của Trocar thường sắc nhọn để giảm lực khi đâm xuyên vào thành bụng. Dụng cụ này cũng có thể phối hợp với một vỏ nhưng có thể co rút để có thể đưa các dụng cụ nhỏ hơn vào kênh mà không gây sự rò rỉ CO2.

Phẫu thuật nội soi

Trocar đầu tù và trocar có cán dao                                      

Kẹp và kéo (Scissor and Grasping)

Trong phẫu thuật nội soi việc cắt mô có sự khác biệt lớn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, Phẫu thuật viên không thể quan sát được những gì phía sau mô cắt, và không có cảm giác sờ cho nên việc cắt mô thường kém an toàn, để giảm thiểu nguy cơ trên một dụng cụ đặc biệt được chế tạo để đảm bảo an toàn hơn là kéo móc (hook Scissor)

Phẫu thuật nội soi
Kéo móc
Phẫu thuật nội soi
Dụng cụ kẹp

Lưỡi của kéo móc đặc biệt hữu dụng cho việc cắt các cấu trúc ống hoặc mô quá dính. Cả hai loại dụng cụ này có thể gắn kết với cắt đốt điện cho phép tiết kiệm thời gian phẫu thuật, kéo móc thường có đường kính 5mm, kéo thẳng có đường kính 5-10mm còn kéo cong có đường kính 10mm.

Sự lựa chọn kẹp thì khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên dụng cụ này có đường kính 5 – 10mm giúp cầm nắm mô trong quá trình phẫu thuật, kẹp 10mm có thể giúp loại bỏ một khối mô hoặc hạch Limpho khi sử dụng qua Trocar 10mm.

Phẫu thuật nội soi
Dụng cụ kẹp

Kìm kẹp kim

Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi

Dụng cụ hút rửa (Irrigation and Aspiraition Equipment)

Que hút rửa có đường kính 5mm, chúng có thể có một kênh lớn (Thông dụng) hoặc 2 kênh nhỏ 2mm. Áp lực chung để bơm rửa có áp lực gần 300mmHg. Dụng cụ bơm rửa giúp cho việc làm sạch phẫu trường tạo thuận lơi cho phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi

Dụng cụ bấm và Clip (clip and stapling equipment)

Thiết bị này được sử dụng trong những trường hợp chảy máu khó cầm bằng điện hoặc để kẹp những mạch máu vĩnh viễn trong lúc phẫu thuật. Các Clip có chiều dài 6 – 9mm. Dụng cụ bấm có chiều dài 30 hoặc 60mm, có clip dài hay ngắn được chọn tùy theo kích thước mạch máu được kẹp.

Phẫu thuật nội soi

Dao đốt điện ngoại khoa (electrosurgical equiqment)

Cắt đốt điện trong phẫu thuật nội soi cực kỳ quan trọng. Bởi vì sư tiếp cận mô trực tiếp bị giới hạn, cột cầm máu bằng chỉ thì khó thực hiện hơn so phẫu thuật mổ mở.

Phẫu thuật nội soi

Dụng cụ điện ngoại khoa trong nội soi thì trông giống với điện ngoại khoa trong phẫu thuật mở. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa giữa điện đơn cực (monopolar) và điện lưỡng cực (bipolar) điện lưỡng cực tạo được sự an toàn hơn khi cầm máu yêu cầu ít năng lượng hơn để hoạt động, giảm mức độ tổn thương mô chung quanh.

Tuy nhiên hệ thống điện đơn cực có thể kết nối với nhiều dụng cụ như kẹp, kéo, kèm giúp dễ thao tác và tiết kiệm thời gian phẫu thuật hơn.

Xem thêm về dao đốt điện trong phẫu thuật