ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

I. DỊCH TỄ HỌC

Dị dạng động tĩnh mạch não (Ateriovenous Malíòrmations – AVM) là những bất thường bẩm sinh phát triển từ tuần thứ tư đến tuần thứ tám của thai kì khiến động mạch thông nối trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch trung gian. Vùng trung tâm của khối dị dạng gọi là búi mạch (Nidus).

Tỉ lệ mắc bịnh ngang nhau ở cà 2 giới tính. Tỉ lệ mắc bệnh ữong dân số khoảng 0,1%. AVM là nguyên nhân gây xuất huyết não không phải do chấn thưomg ở những người trẻ (< 35), và là nguyên nhân phổ biến gây ra tổn thương thần kinh thậm chí tử vong ở những người <20 tuổi. Phần lớn những thương tổn được phát hiện khoảng tuỗi 40 và 75% có biểu hiện xuất huyết trước 50 tuổi.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Dị dạng động tĩnh mạch não (AVM), có xu hướng biểu hiện với động kinh, đau đâu, dâu thân kinh khu trú hoặc xuât huyêt. Nhức đâu là biêu hiện chiêm từ 7 đến 48% bệnh nhân.

Có 4 đến 8 % bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú nặng dần mà không liên quan tới xuất huyết. Nguyên nhân của các dấu hiệu này gồm nhiều yếu tố bao gồm hiện tượng ăn cắp máu, tăng áp tĩnh mạch hoặc cả 2. AVM có thể gây xuất huyết ở bất ki vị trí nào trong não, tỉ lệ xuất huyết hàng năm từ 2 – 4%. Hai yếu tố nguy cơ cao xuất huyết là tiền sử xuất huyết trước đó và AVM có tĩnh mạch dẫn lưu sâu.

Những yếu tố nguy cơ xuất huyết khác bao gồm nam giới, túi phình tĩnh mạch hay tổn thương thoát mạch, những túi phình trong dị dạng hay đa túi phình, sự nuôi dưỡng của các nhánh động mạch xuyên.

III. HÌNH ẢNH HỌC

Hình ảnh chụp mạch máu não thường qui cho thấy 3 đặc điểm của dị dạng : Động mạch nuôi, búi dị dạng, và tĩnh mạch dẫn lưu. Một đặc điểm quan trọng là sự xuất hiện của dị dạng và một tĩnh mạch dẫn lưu sớm ở thì động mạch trên chụp mạch máu não. Đây là đặc điểm xác thực sự hiện diện của thông nối động tĩnh mạch.

Trên MRI, ta có thể nhìn thấy trong vừng dị dạng hình ảnh giảm tín hiệu ngoằn ngèo của độnẹ mạch nuôi, búi dị dạng, và tĩnh mạch dẫn lưu. MRI có thể cho thấỵ tín hiệu xuất huyết ở nhiều giai đoạn khác nhau. Chụp mạch máu não cần thiết cho chẩn đoán, MRI cũng can thiết cho việc lên kế hoạch trước mổ vì nó mô tả tương quan giữa dị dạng với mô não xung quanh, các vừng chức năng của não và giúp tìm ra hướng tiếp cận thương tổn phù hợp.

IV. PHÂN ĐỘ AVM

Hiện nay hệ thống phân độ dị dạng động tĩnh mạch phổ biến nhất vẫn là của Spetzler-Martin, bao gồm 3 tiêu chuẩn để đánh giá: kích thước, vị trí và tĩnh mạch dẫn lưu.

Đặc điểm	Điểm
Kích thước tổn thương
Nhỏ hơn 3cm	1
Từ 3 – 6cm	2
Trên 6cm	3
Vị trí
Vùng không chức năng	0
Vùng chức năng	1
Tình mạch dẫn lưu
Nông	0
Sâu	1
Tổng số	1-5

Tĩnh mạch dẫn lưu sâu là những tĩnh mạch dẫn lưu vào các tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền hoặc tĩnh mạch tiểu não trước trung tâm.

Vùng chức năng là vùng vỏ não vận động, cảm giác, thị giác, đồi thị, dưới đồi, bao trong, thân não, cuống tiểu não, nhân tiểu não sâu.

V. ĐIỀU TRỊ

Mục đích chung của các phương pháp điều trị là loại bỏ hoàn toàn AVM. Vi phẫu thuật lấy dị dạng cũng như các phương pháp điều trị khác cần được cân nhăc sử dụng. Tăc mạch có vai trò trong một sô trường họp AVM. Đó là những trường họp AVM nhỏ, sâu, vùng não chức năng mà vi phẫu thuật không thể sử dụng như phương pháp ưu tiên đầu tiên, xạ phẫu kết họp vói tắc mạch là cách điều trị tốt cho những trường hợp này.

Các thuốc điều trị kèm theo:

• Chống động kinh: levetiracetam, carbamazepine, phenobarbital.

• Chống phù não: manitol, turosemide, dexamethasone.

Trường họp có xuất huyết não hoặc sau mổ: Carbazochrom sodium sulíonate, Tranexamic acid, cerebrolysin, citicolin

Chiến lược điều trị dị dạng động tĩnh mạch não

spetzler-Martin Grade	I-II	< 3cm	Vi phẫu thuât → Xạ trị nếu phẫu thuật có nguy cơ xuất huyết cao hơn thông thường (trừ những trường hợp mới xuất huyết hoặc có túi phình động mạch)
spetzler-Martin Grade		> 3cm	Vi phẫu thuật: có thể can thiệp nội mạch làm tắc trước mổ nếu khả năng tắc trên 75%
	>II- vùng không chức năng	Không xuất huyết mới và không túi phình động mạch	Điều trị bảo tồn: Theo dõi sự phát triển túi phình động mạch
		Xuất huyết hoặc có túi phình động mạch	Vi phẫu thuật: can thiệp nội mạch làm tắc trước mổ những nhánh nuôi chính
	>II- Vùng chức năng	Grade III	Không xuất huyết mới và không túi phình động mạch	Xạ trị
			Có xuất huyết mói hoặc có túi phình động mạch	Vi phẫu thuật trong trường hợp búi mạch (nidus) không lan tỏa và không được nuôi bởi động mạch đậu vân
				Xạ trị nếu búi mạch (nidus) lan tỏa và được nuôi bời động mạch đậu vân
		Grade IV-V	Không xuất huyết mới và không túi phình động mạch	Điều trị bảo tồn Theo dõi sự phát triển túi phình động mạch
			Có xuất huyết mới hoặc có túi phình động mạch	Có thể điều trị nếu BN có nguy cơ cao

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh Viện Chợ Rầy, Phác đồ điều trị 2013 , phần ngoại khoa, Nhà xuất bản y học.

2. H. Richaerd Winn, Youmans Neurosurgical Surgery, Vol. 4, Sixth edition Elsevier

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com