PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG ÁP XE PHỔI
– Áp xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi do viêm nhiễm hoại tử cấp tính không phải lao, sau khi ộc mủ tạo thành hang. Áp xe phổi có thể có một hoặc nhiều ổ. Khi điều trị nội khoa quá 6 tuần thất bại thì gọi là áp xe phổi mạn tính.
II. CHẨN ĐOÁN ÁP XE PHỔI
1. Chẩn đoán xác định:
a. Triệu chứng lâm sàng:
– Sốt: 38.5oC-39oC hoặc cao hơn, có thể kèm rét run hoặc không.
– Đau ngực: bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thùy dưới.
– Ho: khạc đàm mủ, đàm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khác đàm mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc đàm mủ lẫn máu hoặc thậm chí ho máu nhiều, nhưng có khi chỉ ho khan.
– Khó thở: có thể có biểu hiện suy hô hấp, thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm, SaO2 giảm.
– Khám phổi: có thể nghe ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, có khi có hội chứng hang hội chứng đông đặc.
. Triệu chứng cận lâm sàng:
– Công thức máu: thường thấy số lượng bạch cầu tăng > 10.000/mm3.
– Tốc độ máu lắng tăng.
– X-quang lồng ngực: hình hang thường có thành tương đối đều với mức khí dịch. Có thể có một hay nhiều ổ áp xe, một bên hoặc hai bên. Cần chụp phim X-quang lồng ngực nghiêng, có khi phẩi chụp CT scanner lồng ngực để xác định chính xác vị trí ổ áp xe giúp chọn lựa phương pháp dẫn lưu phù hợp.
– Cấy máu tìm vi khuẩn: trong trường hợp sốt > 38.5oC và làm kháng sinh đồ (nếu có điều kiện).
– Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đàm, dịch rửa phế quản hoặc mủ ổ áp xe. Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn mọc.
2. Chẩn đoán nguyên nhân:
– Việc xác định nguyên nhân phải dựa vào xét nghiệm vi sinh đàm, dịch rửa phế quản, máu hoặc bệnh phẩm khác.
– Các tác nhân gây áp xe phổi thường gặp là Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus, vi khuẩn yếm khí, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae. Một số trường hợp do nấm, ký sinh trùng (amíp).
– Cần tìm các yếu tố thuận lợi như: nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, do HIV/AIDS hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch, tìm các ổ nhiễm trùng nguyên phát ở răng, mặt, tai mũi họng,…
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Ung thư phổi áp xe hóa:
– Bệnh nhân thường > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.
– Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn , khàn tiếng, ngón tay dùi trống, phù áo khoát, đau các khớp,
– X-quang lồng ngực thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức khí dịch.
– Soi phế quản và sinh thiết có thể chẩn đoán xác định được.
b. Kén khí phổi bội nhiễm:
– Biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi.
– X-quang lồng ngực: hình hang thành mỏng < 1mm, có mức khí dịch và sau khi điều trị như một áp xe phổi thì kén khí vẫn còn tồn tại.
c. Giãn phế quản hình túi cục bộ:
– Tiền sử ho, khạc đàm hoặc có khi ho máu kéo dài nhiều năm.
– Nghe phổi: có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu.
– X-quang lồng ngực: có nhiều ổ sáng xen kẽ với vùng mờ không đều.
– CT scanner lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao (HRCT) không bơm cản quang giúp chẩn đoán xác định.
d. Lao phổi tạo hang:
– Lao phổi thường tiến triển từ từ với tổng trạng gầy sút, suy sụp, sốt chiều, ho khạc đàm hoặc máu.
– Có tiếp xúc vơi người mắc lao.
– Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng acid (AFB) trong đàm (lấy 3 mẫu đàm liên tục trong 3 buổi sáng).
– Phản ứng Mantoux với Tuberculin trong nhiều trường hợp dương tính mạnh.
– Tốc độ máu lắng tăng.
– X-quang lồng ngực: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.
III. ĐIEU TRỊ ÁP XE PHỔI
1. Điều trị nội khoa:
a. Điều trị kháng sinh:
– Nguyên tắc dùng kháng sinh:
• Dùng kháng sinh sớm, theo kháng sinh đồ.
• Phối hợp từ 2 kháng sinh, theo dường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nếu đàm có mùi thối dùng kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí: Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày truyền tĩnh mạch chia sáng, tối.
• Liều cao ngay từ đầu.
• Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh.
• Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn tiến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
• Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tùy theo lâm sàng và X-quang phổi).
– Các loại kháng sinh có thể dùng như sau:
• Penicinin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm Aminoglycoside.
• Gentamycin 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.
• Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 mL dung dịch NaCL 0.9%.
• Nếu nghi vi khuẩn tiết Betalactamase thì thay Penicinin G bằng Amoxicinin-Acid Clavulanic hoặc Ampicinin-Sulbactam liều dùng 3-6 gr/ngày.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn Gram âm thì dùng Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxim 3-6 gr/ngày, Ceftazidim 3-6 gr/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm Aminoglycoside với liều tương tự như đã nêu ở trên.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm Betalactam-Clavulanic với Metronidazol liều 1-1.5 gr/ngày, truyền tĩnh mạch 2-3 lần/ngày hoặc Penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với Metronidazol liều 1-1.5 gr/ngày, truyền tĩnh mạch 2-3
lần/ngày hoặc Penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với Clindamycin 1.8 gr/ngày truyền tĩnh mạch.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: Oxacillin 6-12 gr/ngày hoặc Vancomycin 1-2 gr/ngày, kết hợp với Amikacin nếu nghi do tụ cầu kháng thuốc.
• Nếu áp xe phổi do amíp thì dùng Metronidazol 1.5 gr/ngày, truyền tĩnh mạch 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.
• Chú ý xét nghiệm Créatinin máu 2 lần trong một tuần đối với bệnh nhân có sử dụng
thuốc nhóm Aminoglycoside.
b. Dẫn lưu ổ áp xe:
– Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X-quang lồng ngực thẳng và nghiêng
hoặc chụp CT scanner lồng ngực, chọn tư thế bệnh nhân sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu
đựng của bệnh nhân có thể đến 15-20 phú/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2-3 lần.
– Có thể dùng nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.
– Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe thông với phế quản, ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.
Các điều trị khác:
– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.
– Đảm bảo bồi hoàn đủ nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
– Giảm đau, hạ sốt.
2. Điều trị phẫu thuật:
– Mổ cắt phân thùy phổi hoặc thùy phổi hoặc cả một bên phổi tùy theo mức độ lan rộng với tổng trạng bệnh nhân và chức năng hô hấp trong giới hạn cho phép (FEV1 > 1 lít so với giá trị lý thuyết).
– Ổ áp xe lớn > 10 cm.
– Áp xe phổi mạn tính, điều trị nội khoa không hiệu quả.
– Ho ra máu tái phát hoặc ho máu nặng đe dọa tính mạng.
– Áp xe phổi kết hợp với giãn phế khu trú nặng.
– Có biến chứng dò phế quản – khoang màng phổi.
IV. PHÒNG BỆNH ÁP XE PHỔI
– Vệ sinh răng miệng, mũi, họng.
– Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng, hàm, mặt, tai mũi họng. Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí quản.
– Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh không để sặc thức ăn.
– Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
