Bướu giáp bình giáp và bướu giáp nhân
1. Đại cương
1.1 Định nghĩa:
Bướu giáp bình giáp được định nghĩa là sự phì đại của tuyến giáp gây ra do mô tuyến giáp tăng sinh đồng nhất (bướu giáp lan tỏa) hay khu trú (bướu giáp nhân) và không liên quan đến cường giáp hay suy giáp rõ.
1.2 . Phân loại:
– Bướu giáp lan tỏa (hay là bướu giáp đơn thuần)
– Bướu giáp nhân: đa nhân và đơn nhân
1.3 Dịch tễ học:
– Tỉ lệ trong dân số chung theo nghiên cứu Framingham là 4,6% (nữ 6,4% và nam 1,5%)
– Tỉ lệ này thay đổi theo lượng iod được dùng, thói quen hút thuốc lá, tuổi, giới tính, và đặc biệt là phương pháp được sử dụng để xác định thể tích tuyến giáp
– Tỉ lệ ở người lớn là 30 – 50% khi tầm soát bằng siêu âm
1.4 Nguyên nhân1.4.1 Bướu giáp lan tỏa
– Nguyên nhân phổ biến nhất là thiếu iod
– Ở các quốc gia sử dụng muối iod, viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân phổ biến nhất
1.4.1 Bướu giáp nhân
– Nhân giáp lành tính
– Viêm giáp Hashimoto
– Nang giáp đơn thuần hoặc nang xuất huyết
– Bướu tuyến dạng nang (Follicular Adenomas)
– Viêm giáp bán cấp
– Ung thư tuyến giáp nguyên phát
– Ung thư di căn tuyến giáp
2. Bệnh sử và khám lâm sàng bướu giáp nhân:
Các bệnh lý lành tính và ác tính đều có thể gây ra biểu hiện nhân giáp trên lâm
sàng. Vì vậy, điều quan trọng khi chẩn đoán bướu giáp nhân là làm sao loại trừ được tổn thương ác tính.
2.1 Các đặc trưng bệnh sử gợi ý lành tính
– Bệnh sử gia đình có viêm giáp Hashimoto, bướu giáp nhân lành tính
– Triệu chứng suy giáp hoặc cường giáp
– Tăng đột ngột kích thước nhân giáp và đau (gợi ý nang giáp hay viêm giáp bán cấp khu trú)
2.2 Các đặc trưng bệnh sử gợi ý ác tính
– Tuổi < 20 hoặc > 60
– Giới nam
– Tiền sử xạ trị vùng cổ
– Nhân giáp phát triển nhanh
– Có các triệu chứng thay đổi về giọng nói, về đường thở và về nuốt gần đây
– Tiền sử gia có ung thư tuyến giáp hay đa u nội tiết típ 2 (MEN2)
2.3 Triệu chứng bướu giáp
– Bướu nhỏ thường không có triệu chứng. Nhân giáp thường phát hiện tình cờ qua khám lâm sàng hay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
– Bướu lớn có thể gây ra triệu chứng chèn ép: cảm giác nuốt vướng vùng cổ, nuốt khó hay khó thở
2.4 Khám lâm sàng cần chú ý
– Cần phải khám cẩn thận tuyến giáp và các hạch cổ
– Ghi nhận: vị trí, mật độ và kích thước của nhân giáp. Có đau hay không? Có hạch cổ hay không?
2.5 Các biểu hiện của nhân giáp gợi ý ác tính trên khám lâm sàng
– Nhân mật độ chắc
– Hình dạng không đều
– Dính chặt hoặc xâm lấn các mô
– Có hạch vùng cổ nghi ngờ
3. Cận lâm sàng:3.1 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp:
– Xét nghiệm TSH, FT4, Ft3 hoặc T3.
3.2 Xét nghiệm kháng thể:
– AntiTPO nên được đo ở những bệnh nhân có mức TSH tăng. AntiTPO tăng gợi ý viêm giáp Hashimoto. Đôi khi bướu giáp nhân có thể là biểu hiện của viêm giáp Hashimoto.
3.3 Siêu âm tuyến giáp:
– Là test có độ nhạy cao nhất giúp phát hiện các tổn thương tuyến giáp – Giúp xác định kích thước, cấu trúc tuyến giáp và các mô lân cận – Giúp tầm soát, chẩn đoán và theo dõi điều trị
– Hỗ trợ làm FNA tuyến giáp
– Siêu âm nên được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có bướu giáp trên khám lâm sàng hay tình cờ bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như CT scan, MRI, siêu âm Dopler ĐM cảnh các bệnh nhân có nguy cơ ung thư tuyến giáp hay các bệnh nhân có hạch cổ nghi ngờ ác tính. Tuy nhiên, siêu âm không được khuyến cáo như là test tầm soát trên dân số chung.
– Tiêu chuẩn phân biệt lành tính và ác tính của các nhân giáp trên siêu âm
o Nghi ngờ cao: các tổn thương echo kém, bờ không đều, có vi vôi hóa, không có dấu hiệu halo, tăng tưới máu trung tâm
o Nghi ngờ thấp: tổn thương dạng echo trống (dạng nang), dạng bọt biển (spongiform)
3.4 FNA tuyến giáp:
|
Tóm tắt các đặc điểm của FNA tuyến giáp |
||
| Đặc điểm | Trung bình | Khoảng dao động |
|
Độ nhạy |
83 |
65 – 98 |
|
Độ đặc hiệu |
93 |
73 – 100 |
|
Giá trị tiên đoán dương |
75 |
50 – 96 |
|
Tỉ lệ âm giả |
5 |
1 – 11 |
|
Tỉ lệ dương giả |
5 |
0 – 7 |
FNA tuyến giáp được khuyến cáo cho nhân giáp:
– Đường kính > 1 cm với cấu trúc echo kém và đồng nhất
– Bất cứ kích thước nào nếu trên siêu âm có dấu hiệu gợi ý xâm lấn vỏ bảo ngoài hay có hạch vùng cổ di căn
– Bất cứ kích thước nào ở bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng cổ; người thân trực hệ thế hệ đầu tiên bị ung thư tuyến giáp dạng nhú (PTC), ung thư tuyến giáp dạng tủy (MTC0, hoặc MEN2; tiền căn phẫu thuật tuyến giáp do ung thư; tăng calcitonin không do các yếu tố khác
– Đường kính < 1cm với các dấu hiệu nghi ngờ ác tính trên siêu âm
Đối với bướu giáp đa nhân:
– Hiếm khi sinh thiết hơn > 2 nhân và nhân được chọn sinh thiết dựa trên các dấu hiệu gợi ý ác tính
– Nếu có sẵn xạ hình, không nên sinh thiết nhân nóng
– Nếu có hạch nghi ngờ, nên sinh thiết cả hạch và nhân nghi ngờ
Đối với các nhân hỗn hợp (nang-đặc):
– Luôn luôn sinh thiết phần đặc của nhân dưới hướng dẫn của siêu âm
– Lấy cả mẫu sinh thiết và dịch hút để kiểm tra tế bào học
Kết quả FNA tuyến giáp chia làm 5 nhóm (class)
– Nhóm 1: Không chẩn đoán được (nguy cơ ung thư 10 – 20%)
– Nhóm 2: Lành tính (nguy cơ ung thư < 1%)
– Nhóm 3: Tổn thương dạng nang (nguy cơ ung thư 15 – 25%)
– Nhóm 4: Nghi ngờ ác tính (nguy cơ ác ung thư 50 – 75%)
– Nhóm 5: Ác tính (nguy cơ ung thư > 95%)
3.5 CT scan hay MRI:
– Không được chỉ định thường qui trong chẩn đoán nhân giáp
– Được chỉ định khi bướu giáp lớn nhằm xác định mối liên hệ với các cấu trúc xung quanh: chèn ép đường thở, xác định phần nhân nằm dưới xương ức…
3.6 Xạ hình tuyến giáp:
– Xạ hình được thực hiện để xác định tình trạng chức năng của nhân. Vì vậy, xạ hình được chỉ định ở bệnh nhân có TSH thấp.
– Xạ hình có thể được sử dụng để lựa chọn nhân làm FNA.
4. Điều trị
Điều trị nhân giáp dựa vào kết quả khảo sát siêu âm và kết quả FNA tuyến giáp.
4.1 Nhân giáp không chẩn đoán được trên FNA (Nhóm 1):
– Lập lại FNA dưới siêu âm
– Hầu hết các nhân đặc không chẩn đoán được bằng FNA nhiều lần nên được thực hiện phẫu thuật
4.2 Nhân lành tính trên FNA (Nhóm 2)
– Theo dõi
o Các nhân có tế bào học lành tính nên được theo dõi o Khám lâm sàng, siêu âm, TSH sau 6 – 18 tháng o FNA lại khi có lâm sàng hoặc siêu âm nghi ngờ ác tính o FNA lại khi nhân tăng > 50% thể tích o Xem xét FNA lại sau 12 – 24 tháng
– Điều trị Levothyroxine
o Không khuyến cáo điều trị thường quy
o Điều trị levothyroxine hoặc cung cấp iod có thể được xem xét ở bệnh nhân trẻ có nhân giáp nhỏ và không có bằng chứng nhân tăng tự động tính.
o Không khuyến cáo để điều trị dự phòng tái phát sau cắt thùy tuyến giáp nếu TSH vẫn bình thường
– Phẫu thuật
o Có triệu chứng chèn ép do nhân giáp gây ra rõ, tiền căn xạ trị ngoài, nhân tăng sinh tiển triển, hoặc vì lý do thẫm mỹ
o Cắt thùy đối với bướu giáp nhân một bên và cắt hoàn toàn/gần hoàn toàn tuyến giáp đối với đa nhân giáp hai thùy.
4.3 Các tổn thương dạng nang (Nhóm 3):
– Phẫu thuật được khuyến cáo cho hầu hết các tổn thương dạng nang
– Xem xét theo dõi ở một số ít trường hợp có lâm sàng, siêu âm và FNA thích hợp
4.4 Nhân nghi ngờ/ác tính trên FNA (Nhóm 4 hoặc nhóm 5):
– Khuyến cáo phẫu thuật
5. Sơ đồ chẩn đoán và điều trị:
Tài liệu tham khảo
1. AẢCE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1)
2. Ebook: Harrison’s Internal Medicine 17th (2008) chapter 337
“Pheochromocytoma”
3. Wiliam F. Young, JR (2011) “Nontoxic Goiter: Diffuse and nodular ” William Textbook of Endocrinology 12th ed, 444 – 450. Elsevier Saunders.
4. Uptodate 2013
5. Katherine E. Henderson … [et al.] (2009) The Washington manual endocrinology subspecialty consult 2nd ed, 43 – 48. Lippincott Williams and Wilkins.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
