Cắt tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo bằng dao đốt lưỡng cực (TURis) và Nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium (HoLEP) là tiêu chuẩn mới trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Bs. Đặng Phước Đạt
Bệnh viện Đa khoa Gia Đình
I. Nội dung:
- Tổng quan về bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH)
- Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tiên tiến nhất hiện nay.
- Trang bị trang thiết bị cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo bằng dao đốt lưỡng cực(TURis) và nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium (HoLEP).
II. Mở đầu:
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (hay phì đại tiền liệt tuyến, u xơ tuyến tiền liệt) là sự phì đại lành tính của tuyến tiền liệt, bệnh phát sinh do sự tăng sản tế bào thành phần cầu trúc của tiền liệt tuyến, gây ra các triệu chứng rối loạn về tiểu tiện, việc phát hiện và điều trị sớm sẽ tránh được những biến chứng.
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy, có trên 50% nam giới ở độ tuổi từ 60 – 70 tuổi bị u xơ tiền liệt tuyến, tỷ lệ này lên đến 88% ở những người 80 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh và mức độ trầm trọng của bệnh thường gia tăng theo độ tuổi.
Trên thế giới ước tính có hơn 30 triệu người mắc chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt.
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt sẽ gây cản trở dòng nước tiểu từ bàng quang ra niệu đạo, làm xuất hiện các triệu chứng rối loạn về tiểu tiện, giảm chất lượng cuộc sống.
Nếu tình trạn nặng có thể gây bí tiểu cấp, bí tiểu mạn tính, viêm bàng quang, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi bang quang, túi thừa bàng quang, trào ngược bàng quang – niệu quản – thận, thậm chí suy thận.
Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt dựa vào:
– Triệu chứng lâm sàng rối loạn tiểu tiện qua thang điểm IPSS và QoL
– Thăm khám trực tràng: tuyến tiền liệt to ranh giới rõ bề mặt nhẵn mật độ chắc, ấn vào bệnh nhân đau tức.
– Siêu âm: tăng thể tích tuyến tiền liệt
– Xét nghiệm máu: kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA). Bình thường <4ng/ml. Đánh giá chức năng thận.
– Xét nghiệm nước tiểu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ.
– Đo niệu dòng đồ, đo áp lực bàng quang.
– Trong một số trường hợp có thể chụp CT scanner hệ niệu có thuốc, soi bàng quang, niệu đạo chẩn đoán.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị
Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ bận tâm và nguyện vọng của bệnh nhân.
2. Phương pháp điều trị bằng thay đổi cách sinh hoạt và theo dõi, chờ đợi
– Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (IPSS <7) nên được tư vấn về một sự kết hợp sửa đổi cách sinh hoạt cho phù hợp với cách điều trị là theo dõi và chờ đợi.
3. Điều trị nội khoa:
– Chỉ định Điều trị tùy chọn cho bệnh nhân triệu chứng vừa (IPSS 8 – 18).
– Thuốc đối kháng alpha – Adrenergic.
– Thuốc tác động vào sự chuyển hoá của androgen với ý định ngăn cản sự phát triển của TLT.
– Các thuốc thảo mộc có tính chất chống viêm chống phù nề.
4. Điều trị ngoại khoa :
4.1. Chỉ định
Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp :
– Phì đại tuyến tiền liệt gây ảnh hưởng nhiều đến đường tiết niệu, lượng nước tiểu tồn lưu > 100ml, tiểu khó nhiều Qmax < 10ml/s.
– Bí tiểu cấp phải đặt sonde niệu đạo, sau rút sonde không đi tiểu được.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang.
– Tiểu máu mức độ nặng, suy thận (khoảng 10% bệnh nhân phì đại TLT có dấu hiệu suy thận).
– Điều trị nội khoa không cải thiện triệu chứng (tương đối)
– Triệu chứng làm ảnh hưởng tới sức khỏe, giấc ngủ hoặc cản trở nghề nghiệp (tương đối)
4.2. Chống chỉ định
– Hẹp niệu đạo (không đặt được máy nội soi)
– Cứng khớp hang (không nằm được tư thế sản khoa)
– Rối loạn đông máu
– Bệnh nội khoa nặng hoặc đang tiền triển (tim mạch, hô hấp…)
– Người rối loạn tâm thần (tương đối )
4.3. Các phương pháp can thiệp ngoại khoa
4.3.1. Cắt tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo (TURP)
– TURP được chỉ định điều trị cho nam giới có triệu chứng LUTS do phì đại tuyến tiền liệt. (Khuyến nghị vừa phải; Mức chứng cứ: Hạng B)
– TURP thực hiện dao đốt đơn cực hoặc dao đốt lưỡng cực tùy thuộc vào trang thiết bị tại cơ sở.
4.3.2. Nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium (HoLEP)
– Đây là lựa chọn không phụ thuộc vào kích thước tuyến tiền liệt để điều trị LUTS do BPH.
– Lựa chọn ưu việt cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn, chẳng hạn như những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.
4.3.2. Các phương pháp khác
– Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến tiền liệt: bằng cách mổ mở, mổ nội soi hoặc phẫu thuật bằng robot.
– Cắt qua niệu đạo tuyến tiền liệt (TUIP)
– Bốc hơi tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo (TUVP)
– Bốc hơi chọn lọc của tuyến tiền liệt (PVP)
– Nâng niệu đạo tuyến tiền liệt (PUL)
– Liệu pháp đốt bằng vi song qua niệu đạo (TUMT)
– Dùng kim đốt qua niệu đạo (TUNA)
– Aquablation
– Thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt (PAE)
IV. Cắt tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo bằng dao đốt lưỡng cực (TURP)
Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp.
Ưu điểm của phẫu thuật cắt đốt nội soi: không có đường mổ nên cảm giác về mặt thẩm mỹ và tâm lý tốt, sau mổ nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, chóng đi tiểu theo đường tự nhiên.
Phương pháp được thực hiện trên 2 hệ thống dao cắt đốt điện: đơn cực và lưỡng cực.
– Hệ thống máy cắt đốt đơn cực (mTURP) :
Điện cực tập trung vào mô tuyến tiền liệt, cho phép bác sĩ phẫu thuật cắt bỏ mô mỡ hoặc kết dính các mạch máu chảy máu. Sự phân bố dòng điện qua cơ thể của bệnh nhân và quay trở lại máy phát điện qua điện trở trả lại, là một chất dẫn điện, thường được đặt trên đùi của bệnh nhân. Điện trở nếu không được đặt đúng cách sẽ dẫn đến thương tính bỏng do điện cho bệnh nhân . Ngoài ra, mTURP đòi hỏi dung dịch tưới rửa không dẫn điện để rửa các mô cắt và máu, ví dụ là dung dịch glycine, mannitol hoặc sorbitol. Các dung dịch nhược trương này sẽ được hấp thụ vào máu trong quá trình phẫu thuật. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải dịch, hạ Natri máu. Một tình trạng nghiêm trọng xảy ra gọi là hội chứng nội soi.
– Hệ thống máy cắt đốt lưỡng cực (TURis):
‘Lưỡng cực’ có nghĩa là các điện cực hoạt động và trở lại đều nằm trong ống nội soi cắt đốt. Do đó, dòng điện tập trung vào mô tuyến tiền liệt nhưng không phân tán qua cơ thể bệnh nhân, và không cần phải đặt điện cực trở lại bên ngoài. Ngoài ra, không cần phải có chất lỏng không dẫn điện, và nước muối thông thường có thể được sử dụng.
Dung dịch nước muối sinh lý ( Natricloride 0,9%) gần như đẳng trương với máu, từ đó làm giảm nguy cơ mắc hội chứng nội soi, có thể kéo dài thời gian phẫu thuật, đặc biệt là các tuyến tiền liệt có kích thước lớn. Các lợi ích khác được khẳng định bao gồm tăng khả năng đông máu, cầm máu trong lúc cắt do đó giúp cho việc nhìn rõ phẫu trường hơn.
Việc sử dụng hệ thống điện lưỡng cực, thay cho hệ thống đơn cực trong phẫu thuật điều trị TSLTTLT được nhiều tác giả đã thực hiện và báo cáo, nhận định đây là kỹ thuật có nhiều triển vọng, là một kỹ thuật an toàn, có hiệu quả trong điều trị TSLTTLT tương đương với kỹ thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo kinh điển, nhưng tỏ ra ưu thế hơn ở khả năng cầm máu của hệ thống điện lưỡng cực.
– Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt tuyến tiền liệt so với hệ thống điện đơn cực :
– Sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương (dung dịch Natriclorua 0,9% không có ion (Glycine hoặc Manitol) làm dịch rửa thay thế cho dung dịch nhược trương, nên không lo tình trạng hấp thụ dịch nhược trương vào cơ thể một cách thụ động, loại bỏ được nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi.
– Khả năng cầm máu tốt, giúp hiển thị phẫu trường tốt, giảm ngày lưu thông tiểu và ngày nằm viện ngắn.
– Không có dòng điện (như dao đơn cực) chạy qua cơ thể người bệnh, nên giảm nguy cơ tổn thương bỏng điện tại vị trí tiếp xúc với bản điện cực, giảm nguy hiểm đối với những người bệnh đặt máy tạo nhịp, giảm nguy cơ hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau phẫu thuật.
– Khả năng cắt các tiền liệt tuyến có kích thước lớn trong thời gian dài mà hệ thống đơn cực không thực hiện được.
– Nhiều hãng sản xuất khác nhau đã giới thiệu các thiết bị khả năng cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng dao đốt lưỡn cực
Như hệ thống TURis của Olympus; Plasmakinetic của Gyrus; Vista của ACMI.
Qua những nghiên cứu ban đầu cho thấy sử dụng dao đốt lưỡng cực sẽ cầm máu được tốt hơn và cũng ít gây ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh hơn so với sử dụng dao đơn cực, đặc biệt có thể giảm đáng kể khả năng xảy ra hội chứng nội soi trong cắt tuyến tiền liệt do chỉ sử dụng nước muối sinh lý làm dich rửa. Tại Việt Nam đã có nhiều trung tâm ứng dụng hệ thống dao đốt lưỡng cực vào điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với kết quả khả quan.
– Hệ thống cắt đốt tuyến tuyền liệt qua ngã niệu đạo bằng dao đốt lưỡng cực bao gồm:
Máy đốt lưỡng cực
Ống soi
Dụng cụ cắt đốt tuyến tiền liệt
V. Nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium (HoLEP)
Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng holmium laser kết hợp với máy xay mô được Gilling và cộng sự thực hiện lần đầu tiên vào năm 1998, qua những tiến bộ về kỹ thuật của laser holmium và máy xay mô, kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt ngày càng hoàn thiện và áp dụng rông rãi hơn ở nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới.
Đây là phương pháp laser duy nhất được Hội Niệu khoa Hoa Kỳ và Hội Niệu khoa Châu Âu ủng hộ và đề xuất. HoLEP đã được nhiều chuyên gia đề xuất trở thành phương pháp điều trị phẫu thuật tiêu chuẩn mới cho tăng sinh lành tuyến tiền liệt.
Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo (TURP) từ lâu vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho tăng sinh lành tuyến tiền liệt, tuy nhiên phương pháp này bộc lộ một số hạn chế đối với những trường hợp bướu có kích thước lớn như: chảy máu, mất máu, rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn niệu, thời gian mổ dài,… Chi phí điều trị cao do thời gian nằm viện kéo dài.
So sánh HoLEP và TURP qua các nghiên cứu:
Không có sự khác biệt về IPSS và Qmax tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, tại thời điểm 12 tháng HoLEP tỏ ra vượt trội hơn TURP về các IPSS và lưu lượng dòng tiểu tối đa.
Các nghiên cứu đều cho thấy bệnh nhân được sử dụng HoLEP có mức độ giảm hemoglobin thấp, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu ít, thời gian ròng nước, thời gian lưu thông niệu đạo, thời gian nằm viện ngắn và kết quả lâu dài sau 5 năm khá tốt.
Tại Bệnh viện Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), thực hiện kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLEP) kết hợp máy xay mô từ tháng 12/2017 bằng máy laser của hãng Boston Scientific, Mỹ và máy laser Cyber-Ho, Ý, với dây laser 600mcrm, với mức năng lượng 1200-1800mJ, tần số 12-20 Hz, công suất 34-50W.
Các bước thực hiện phẫu thuật:
– Sau khi nội soi bàng quang niệu đạo đánh giá và kiểm tra tất cả các thương tổn, xác định các điểm mốc: 5, 7, 12 giờ trong đó có 2 điểm ngay sau ụ núi. Tiến hành thực hiện 2 đường cắt tại vị trí 5 và 7 giờ từ cổ bàng quang đến trước ụ núi, chiều sâu đến hết vỏ phẫu thuật của nhân tuyến tiền liệt.
– Bắt đầu tiến hành bóc nhân thùy giữa theo hướng từ ụ núi vào cổ bàng quang, vừa bóc nhân vừa cầm máu điểm.
– Tiếp tục thực hiện một đường cắt rạch tại vị trí 12 giờ, bóc nhân thùy trái và thùy phải với cách thức tương tự.
– Nhân tuyến tiền liệt cuối cùng được xây và hút ra bằng máy xây mô. Thu và cân bệnh phẩm, gởi bệnh phẩm phân tích giải phẫu bệnh.
Các ưu điểm của kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt:
– Giảm chảy máu và mất máu.
Đối với cắt đốt nội soi kinh điển TURP, mạch máu sẽ bị cắt ngang sau mỗi nhát cắt, cho đến khi chúng ta cắt đến sát vỏ bao và đốt cầm máu. Trong khi bóc nhân bằng laser, sau khi nhân tuyến được bóc ra khỏi vỏ, nguồn máu máu cấp cho nhân sẽ bị cắt đứt. Việc cầm máu điểm bằng laser dưới màn hình nội soi rõ ràng sẽ nhanh chóng và hiệu quả hơn, đưa đến lượng máu mất sẽ ít hơn so với cắt đốt nội soi kinh điển. Việc cầm máu trong phẫu thuật bóc nhân bằng laser sẽ dễ dàng nhanh chóng và hiệu quả hơn đưa đến mất máu ít hơn.
– Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn niệu
Bệnh nhân bướu lành tuyến tiền liệt thường kèm tiểu khó hay bí tiểu là yếu tố thúc đẩy nhiễm khuẩn niệu, vi khuẩn từ đường niệu có thể xâm nhập qua những mạch máu bị tổn thương và vỏ bao bị thủng điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết. Đối với kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt, ít chảy máu và việc cầm máu trực tiếp nhanh chóng, dễ dàng cùng với nguy cơ rách vỏ bao thấp sẽ giúp giảm được đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu, từ đó giảm thời gian nằm viện.
– Tỷ lệ xuất tinh ngược dòng trong cắt đốt nội soi kinh điển khoảng 70%. Đối với bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser, nếu thực hiện tốt kỹ thuật bóc nhân chúng ta có thể bảo tồn được cổ bàng quang, giúp giảm khó chịu do xuất tinh ngược dòng ở những bệnh nhân còn hoạt động tình dục, mặc dù yếu tố này chưa đánh giá đầy đủ và chính xác trong các nghiên cứu, tuy vậy nó mở ra một hướng mới trong việc bảo tồn cổ bàng quang, giúp hoàn thiện hơn các phương pháp điều trị.
– Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLEP) có thể lấy được bệnh phẩm đầy đủ, hết sức cần thiết cho việc phân tích giải phẫu bệnh. Có khoảng 2-10% các trường hợp ung thư tuyến tiền liệt phát hiện được sau khi điều trị bằng cắt đốt nội soi kinh điển.
– Hệ thống nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium (HoLEP)
Máy laser công suất lớn
Bộ dụng cụ nội soi
Dụng cụ xay mô tuyến tiền liệt
Dây laser
Tài liệu tham khảo:
1. Triệu chứng học Ngoại khoa . Nhà XB Y học 2000.
2. Ngoai khoa cơ sở Nhà XB Y học 2000.
3. Bệnh học tiết niệu Nhà XB Y học 2003.
4. Henry Gray (1821–1865). Anatomy of the Human Body
5. Prostate Hyperplasia, Benign. Last Updated: November 18, 2020
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165416/
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4446381/
