Sơ lược lịch sử ngành phẫu thuật nội soi

Từ những năm 1805 Bozzini đã phát triển dụng cụ có kính nội soi đầu tiên trên thế giới, mở ra thời kỳ mới cho y học, thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại. Nitze, người đầu tiên đã giới thiệu optics thủy tinh để phóng đại hinh ảnh. Kelling (1901), nhà phẫu thuật lần đầu tiên ứng dụng kính soi bàng quang của Nitze, ông đã dùng xuyên qua trocar để thám sát nội soi trong khoang kín trên chó sống.

Vào giai đoạn đầu, phần lớn nội soi được sử dụng giới hạn với mục đích chẩn đoán và trở thành một kỹ thuật được các bác sĩ nội khoa sử dụng trong nội soi tiêu hóa. Ruddock (1957) sử dụng nội soi ổ bụng để khảo sát gan trong lĩnh vực ngoại khoa. Các nhà sản phụ khoa sử dụng nội soi như các thủ thuật để điều trị (như thắt vòi trứng …).

Semm, một nhà sản phụ khoa người Đức, được xem như là cha đẻ của phẫu thuật nội soi hiện đại ngày nay đã có những đóng góp trong việc phát triển kỹ thuật và dụng cụ phẫu thuật. Ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên được ông thực hiện năm 1983.

Tuy nhiên, mãi đến giữa thập niên 1980 phẫu thuật nội soi mới thực sự chuyển mình từ phẫu thuật sản phụ khoa sang ngoại tổng quát. Với những mong đợi của phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Vào 1987, Mouret (Lyon – Pháp) thực hiện ca cắt túi mật đầu tiên trên lâm sàng. Theo sau đó là Dubois thực hiện ca đầu tiên vào 1988. Nhưng mãi cho đến giữa thập niên 1990 phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi mới thực sự được chỉ định rộng rãi trên lâm sàng.

Trong nghành tiết niệu, hàng loạt kỹ thuật phẫu thuật nội soi dần ra đời và phát triển một cách mạnh mẽ: nạo hạch, cắt tĩnh mạch tinh, cắt thận qua ngã sau phúc mạc và trong phúc mạc trong điều trị bướu lành tính và ác tính ở thận, cắt thận và niệu quản, cắt thận bán phần, cắt tuyến thượng thận, bóc vỏ nang thận, dẫn lưu nang bạch huyết (lymphocele), cắt bàng quang trong bênh lý lành tính, cắt túi thừa bàng quang, nạo hạch qua ngã sau phúc mạc và cắt tinh hoàn.

Vào năm 1995, Kavoussi và cộng sự thực hiện cắt thận ở người cho thận qua nội soi.

Năm 1979, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong niệu khoa được thực hiện bởi Wickham để lấy sỏi niệu quản. Năm 1991, Figenshau và cộng sự cắt thận qua ngã sau phúc mạc. Gaur mô tả việc tạo khoang sau phúc mạc bằng bong năm 1992.

Các dụng cụ và thiết bị của phẫu thuật nội soi

Hệ thống truyền hình ảnh

Hệ thống camera thu tín hiệu quan sát được trực tiếp từ kính nội soi và được truyền qua hệ thống truyền hình chiếu lên màn hình lớn để phẫu thuật viên có thể quan sát phẫu trường một cách rõ ràng nhất và liên tục.

Hệ thống truyển hình ảnh cần phải có 3 đặc tính quan trọng:

1. Khả năng cân bằng trắng (White balance): để cho hình ảnh có màu sắc gần với màu sắc thực tế hơn.
2. Khả năng điều chỉnh cường độ sáng của tia sáng: không có đặc tính này, phản xạ ánh sáng bề mặt sẽ cho hình ảnh không rõ ràng.
3. Khả năng tập trung tại điểm quan sát (Focus): cũng là một yếu tố quan trọng cho hình ảnh sắc nét hơn.

Hầu hết các nhà sản xuất cần phải phát triển camera dùng trong phẫu thuật nội soi có đủ các đặc tính này trên hệ thống.

Nguồn ánh sáng Halogen với những sợi quang học là một tiêu chuẩn cho sự chọn lựa dụng cụ camera.

Hệ Thống Kính Soi (Telescope)

Nội soi ổ bụng thường sử dụng những kính soi tương tự như kính soi bàng quang có kích thước từ 5 – 10mm. và chúng được hợp thành từ một hệ thống que kính tương tự như thiết kế của Hodkin.

Hệ thống quang của phẫu thuật nội soi thường sử dụng thị kính ở góc độ 0^o và 30^o (0^o cho thị trường thẳng và 30^o cho thị trường bên) lựa chọn thị kính tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên và tùy theo loại phẫu thuật, thị kính 0^o thường được sử dụng. thị kính 30^o được chọn trong một số trường hợp cắt thận, tuyến thương thận, phẫu thuật vùng chậu …

Thị kính ở nhiệt độ phòng thường mờ và nhanh chóng bị mờ khi đưa vào ổ bụng. Điều này có thể tránh được bằng cách ngâm thị kính vào nước ấm.

Hệ thống bơm CO2 (insufflation gas)                                  

Hệ thống bơm CO₂ tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác phẫu thuật. CO₂ được bơm vào sẽ tạo ra một khoảng trống giúp thao tác dễ dàng và tránh làm tổn thương cơ quan xung quanh, hệ thống CO₂ thể hiện được những thông số như lượng khí bơm vào/phút và áp lực ổ bụng bệnh nhân khi đang thao tác (7 – 15 mmHg).

Trong quá trình bơm hơi, khi áp lực ổ bụng bệnh nhân tiến đến một mức độ cài đạt trước, hệ thống tự động ngưng bơm CO₂ để tránh hiện tượng quá tải khí. Khi áp lực ổ bụng giảm thấp dưới mức yêu cầu, hệ thống sẽ tự động bơm lại CO₂ cho đến khi đạt được áp lực mong muốn, đây là cơ chế tự điều chỉnh cho phép phẫu thuật được thực hiện an toàn và hiệu quả.

Hiện nay CO₂ là loại chất khí được sử dụng rộng rãi nhất. Nó giảm bớt nguy cơ thuyên tắc khí, CO2 không tạo ra sự cháy đảm bảo cho cắt đốt điện và laser được sử dụng an toàn. Tuy nhiên CO₂ là một tác nhân kích thích phúc mạc, và có thể gây ra rối loại chuyển hóa Acid – base nếu phẫu thuật kéo dài.

CO₂ được chuyển hóa thành Acid Carbonic (H₂CO₃) ở bề mặt phúc mạc và có thể gây khó chịu sau phẫu thuật, CO₂ kích thích cơ hoành gây đau vai sau phẫu thuật cũng ít gặp. Hấp thu CO₂ vào máu có thể gây tăng PaCO₂. Một vài loại khí khác như Xenon, Argon, Crypton được có thể sử dụng nhưng giá thành quá cao nên khó chấp nhận.

Dụng cụ phẫu tích

Trocar và vỏ cannula

Khi tiến hành phẫu thuật, cách vào phúc mạc được xuyên qua bởi một que sắc hình chóp (trocar) được bao quanh bởi một vỏ (Cannula). Dụng cụ này có một cổng để đưa CO₂ vào ổ bụng và có một kênh cho các dụng cụ phân tích vào. Trên kênh có một mảnh van bằng nhựa để ngăn cản sự thoát CO₂ từ trong ổ bụng ra ngoài.

Các kích thước của Cannula thường là 5 và 10mm. Đặc điểm của Trocar thường sắc nhọn để giảm lực khi đâm xuyên vào thành bụng. Dụng cụ này cũng có thể phối hợp với một vỏ nhưng có thể co rút để có thể đưa các dụng cụ nhỏ hơn vào kênh mà không gây sự rò rỉ CO₂.

Trocar đầu tù và trocar có cán dao                                      

Kẹp và kéo (Scissor and Grasping)

Trong phẫu thuật nội soi việc cắt mô có sự khác biệt lớn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, Phẫu thuật viên không thể quan sát được những gì phía sau mô cắt, và không có cảm giác sờ cho nên việc cắt mô thường kém an toàn, để giảm thiểu nguy cơ trên một dụng cụ đặc biệt được chế tạo để đảm bảo an toàn hơn là kéo móc (hook Scissor)

Lưỡi của kéo móc đặc biệt hữu dụng cho việc cắt các cấu trúc ống hoặc mô quá dính. Cả hai loại dụng cụ này có thể gắn kết với cắt đốt điện cho phép tiết kiệm thời gian phẫu thuật, kéo móc thường có đường kính 5mm, kéo thẳng có đường kính 5-10mm còn kéo cong có đường kính 10mm.

Sự lựa chọn kẹp thì khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên dụng cụ này có đường kính 5 – 10mm giúp cầm nắm mô trong quá trình phẫu thuật, kẹp 10mm có thể giúp loại bỏ một khối mô hoặc hạch Limpho khi sử dụng qua Trocar 10mm.

Kìm kẹp kim

Dụng cụ hút rửa (Irrigation and Aspiraition Equipment)

Que hút rửa có đường kính 5mm, chúng có thể có một kênh lớn (Thông dụng) hoặc 2 kênh nhỏ 2mm. Áp lực chung để bơm rửa có áp lực gần 300mmHg. Dụng cụ bơm rửa giúp cho việc làm sạch phẫu trường tạo thuận lơi cho phẫu thuật.

Dụng cụ bấm và Clip (clip and stapling equipment)

Thiết bị này được sử dụng trong những trường hợp chảy máu khó cầm bằng điện hoặc để kẹp những mạch máu vĩnh viễn trong lúc phẫu thuật. Các Clip có chiều dài 6 – 9mm. Dụng cụ bấm có chiều dài 30 hoặc 60mm, có clip dài hay ngắn được chọn tùy theo kích thước mạch máu được kẹp.

Dao đốt điện ngoại khoa (electrosurgical equiqment)

Cắt đốt điện trong phẫu thuật nội soi cực kỳ quan trọng. Bởi vì sư tiếp cận mô trực tiếp bị giới hạn, cột cầm máu bằng chỉ thì khó thực hiện hơn so phẫu thuật mổ mở.

Dụng cụ điện ngoại khoa trong nội soi thì trông giống với điện ngoại khoa trong phẫu thuật mở. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa giữa điện đơn cực (monopolar) và điện lưỡng cực (bipolar) điện lưỡng cực tạo được sự an toàn hơn khi cầm máu yêu cầu ít năng lượng hơn để hoạt động, giảm mức độ tổn thương mô chung quanh.

Tuy nhiên hệ thống điện đơn cực có thể kết nối với nhiều dụng cụ như kẹp, kéo, kèm giúp dễ thao tác và tiết kiệm thời gian phẫu thuật hơn.

Xem thêm về dao đốt điện trong phẫu thuật

Bài viết Phẫu thuật nội soi: Những dụng cụ gì được sử dụng? đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã cho ra đời nhiều loại dao mổ với các nguyên lý hoạt động khác nhau, với khả năng cầm máu, cắt mô, hàn mạch ngày càng càng được hoàn thiện, giúp hạn chế tối thiểu các tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

Các loại dao mổ thường dùng

Dao mổ dùng năng lượng điện từ:

• Dao mổ điện đơn cực
• Dao mổ điện lưỡng cực
• Dao mổ Laser

Dao mổ dùng năng lượng cơ học:

• Dao mổ siêu âm

Trong đó dao mổ điện đơn cực và lưỡng cực đang được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, dao mổ laser và dao mổ siêu âm ra đời muộn hơn nhưng dẫn dần chứng minh nhiều điểm vượt trôi và ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở các cơ sở y tế.

Dao mổ đơn cực

• Sử dụng dòng điện 1 chiều (Direct Current – DC): Dòng điện chạy theo một chiều nhất định.
• Dòng điện trở về máy phát qua người bệnh nhân đến điện cực thu hồi trên người bệnh nhân hoàn tất mạch điện.

Sơ đồ mạch điện dao mổ đơn cực

Dao mổ lưỡng cực

Sơ đồ mạch điện dao mổ lưỡng cực

• Dao mổ lưỡng cực sử dụng dòng điện xoay chiều.
• Dòng điện chỉ đi giữa 2 điện cực (là 2 đầu của dao mổ: 1 đầu là điện cực dương & đầu kia là điện cực âm) và qua mô được kẹp bởi 2 đầu dao mổ.
• Không cần sử dụng tấm đệm trên người bệnh nhân, mô được kẹp hoàn tất mạch điện.

Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các dạng dòng điện khác nhau

Nếu cho dòng điện đi qua một tổ chức nào đó trong cơ thể, sẽ xảy ra các hiện tượng cảm ứng sau đây:

1. Hiện tượng cảm ứng nhiệt: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số cao.
2. Hiện tượng cảm ứng điện: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số thấp và tần số trung bình.
3. Hiện tượng phân cực của các chất điện giải: Tác dụng của dòng điện một chiều.

Dao đốt điện dùng trong phẫu thuật hoạt động dự trên hiện tượng cảm ứng nhiệt là chủ yếu để thực hiện các chức năng cần thiết trên mô cơ quan của bệnh nhân đó là:

• Cắt (Section).
• Làm đông (Coagulation).
• Đốt cháy (Carbonisation).

Dưới tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau của dao đốt điện mà dao đốt có các chức năng khác nhau như trên:

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ 100oC

• Ở những nhiệt độ lớn hơn hoặc xấp xỉ bằng 1000C, dịch tế bào sẽ tự bốc hơi.
• Quá trình tự bốc hơi này diễn ra rất nhanh tạo nên một áp lực đủ lớn để phá vỡ mối liên kết giữa các tế bào, làm cho tổ chức bị tách ra.
• Có nghĩa là ta đã thực hiện một vết cắt, rạch (Coupe or section) tổ chức đó.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ dưới 100oC

• Ở mức nhiệt độ dưới 1000C, quá trình tự bốc hơi của dịch tế bào diễn ra từ từ.
• Hơi nước của dịch tế bào thoát ra sẽ làm bề mặt các tế bào sát lại gần nhau hơn, kết dính hơn
• Có nghĩa là ta đã thực hiện làm đông (Coagulation or hemostat) tổ chức hay mạch máu đó lại.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ trên 100oC

• Ở mức nhiệt độ rất lớn (khoảng từ vài trăm độ trở lên) sẽ xuất hiện các tia lửa điện trong vùng tiếp xúc giữa tổ chức với đầu điện cực hoạt động, các tia lửa này sẽ đốt cháy thành than bề mặt tiếp xúc đó.
• Độ nông, sâu, kích thước của vết cháy đó tuỳ thuộc vào diện tích tiếp xúc giữa điện cực hoạt động và tổ chức, tuỳ thuộc vào khoảng cách (gần, xa) giữa đầu điện cực hoạt động và tổ chức.

Dao mổ điện sử dụng dòng điện xoay chiều có tần số cao (high frequency – HF)

Lợi dụng những đặc tính quý báu của dòng điện xoay chiều tần số cao, ứng dụng những tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau lên cơ thể dẫn đến sự ra đời của thiết bị điện phẫu thuật cao tần (hay còn gọi là dao mổ điện cao tần HF).

Dao mổ điện cao tần là một thiết bị phát ra dao động điện cao tần (có tần số f # 300KHz trở lên) nhằm để tạo ra các mức nhiệt độ khác nhau tác động lên một tổ chức mô cơ thể bệnh nhân nhằm để thực hiện nhiệm vụ:

1. Cắt (Section).
2. Làm đông (Coagulation).
3. Đốt cháy (Carbonisation).

Chế độ làm việc của dao mổ điện cao tần

Dao mổ điện cao tần có ba chế độ làm việc như sau:

Chế độ cắt đơn thuần (Section)

Chế độ đơn cực (Monopolaire)

• Dùng để cắt, cầm máu các tổ chức trong cơ thể, sử dụng trong hầu hết các loại phẫu thuật khác nhau.
• Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là dễ sử dụng, phổ cập, được các phẫu thuật viên ưa dùng.
• Nhược điểm: Tại bờ vết cắt, diện tích đóng vẩy rộng, không đẹp.

Chế độ lưỡng cực (Bipolaire)

• Phương pháp này cho phép đạt được một độ nóng mong muốn trong một phạm vi rất hẹp.
• Khi sử dụng phương pháp này dòng điện không đi qua tổ chức, do vậy tổ chức sẽ không bị làm nóng
• Chế độ lưỡng cực được sử dụng trong các phẫu thuật thần kinh, vi phẫu thuật kẹp mạch máu.

Chế độ cắt hỗn hợp (Coupe mixte)

• Để thực hiện một vết cắt hỗn hợp: cắt, cầm máu, cắt…nhờ dao động cao tần được điều chế thành những chùm xung đan xen giữa các tín hiệu dùng để cắt và cầm máu.
• Để thực hiện cắt hỗn hợp, ta dùng điện cực hoạt động hình lưỡi dao. Chế độ cắt hỗn hợp được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều lĩnh vực khác nhau của phẫu thuật.

 Chế độ làm đông – cầm máu (Coagulation Hemostat)

Dao động được tạo ra dưới một điện áp cao mang một nhiệt năng thấp hơn đủ để dịch tế bào bốc hơi làm cho tổ chức đông khô lại.

Hình (a) cho thấy phương pháp làm đông khô tổ chức dùng tia lửa điện (plasma)

Điện cực không tiếp xúc trực tiếp với tổ chức. Dưới tác dụng của tia lửa điện, tế bào bị bốc hơi và làm đông khô tổ  chức trên một diện tích bề mặt rộng. Điện cực có dạng hình  lam, chữ U.

Ứng dụng của phương pháp này:

• Dùng trong phẫu thuật gan.
• Phẫu thuật xương.
• Phẫu thuật thẩm mỹ.
• Phẫu thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Hình (b) cho thấy phương pháp làm khô se tổ chức bằng cách cho tiếp xúc trực tiếp điện cực với tổ chức.

• Điện cực có dạng truỳ.
• Nhiệt năng từ điện cực tới tổ chức là yếu, chỉ đủ để làm bốc hơi nước trong dịch tế bào, do vậy không gây ra hiện tượng rạch, cắt mà chỉ làm đông khô tổ chức một cách từ từ.
• Điện cực này cũng sử dụng trong phẫu thuật thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Plasma và ứng dụng plasma trong y học

Plasma là trạng thái thứ 4 của vật chất (ngoài 3 thể thường gặp là rắn, lỏng và khí), trong đó các chất bị ion hóa mạnh.¹

Ví dụ: với nước, một viên nước đá (thể rắn) đun nóng đến nhiệt độ nhất định thì thành thể lỏng (nước), tăng nhiệt lên nữa nước sẽ bốc thành hơi (thể khí). Nếu tiếp tục tăng nhiệt độ lên cao nữa, các electron mang điện âm bắt đầu bứt khỏi nguyên tử và chuyển động tự do, nguyên tử trở thành các ion mang điện dương. Nhiệt độ càng cao thì số electron bứt ra khỏi nguyên tử chất khí càng nhiều, hiện tượng này gọi là sự ion hóa của chất khí. Các nhà khoa học gọi thể khí ion hóa là “trạng thái plasma”.

Do vậy, Plasma có thể được tạo bằng cách đốt nóng một chất khí trơ hoặc đặt nó vào một trường điện từ mạnh đến mức mà một chất khí bị ion hóa ngày càng trở nên dẫn điện.

Theo tính chất nhiệt động lực học, công nghệ plasma hiện có:

1. Plasma nóng (thermal plasma): được tạo thành ở nhiệt độ, áp suất và năng lượng cao.
2. Plasma lạnh (cold plasma): được tạo thành ở áp suất thường hoặc chân không, cần ít năng lượng hơn.

Ứng dụng của plasma trong y học:

Plasma nóng (thermal plasma):

Khử khuẩn, tiệt trùng dụng cụ và thiết bị tế, sử dụng rộng rãi trong vệ sinh dịch tễ và và y tế.

Plasma lạnh (cold plasma):

• Dao đốt điện plasma nhiệt độ thấp được ứng dụng trong bốc hơi tuyến tiền liệt điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt², cắt amidan trong tai mũi hong.
• Dao plasma được tạo ra từ sóng điện từ có tần số cao, cho phép cắt và phá hủy mô tế bào ở nhiệt độ khá thấp chỉ từ 60 đến 70 độ C.
• Plasma lạnh điều trị các vết thương chậm liền, nhiễm khuẩn, plasma tiêu diệt được vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh do plasma là tác nhân vật lý.
• Plasma cũng giúp cơ thể giải phóng các yếu tố hỗ trợ liền vết thương nhanh hơn (như tăng lưu thông máu, tăng sinh tân mạch, tiêu diệt nội độc tố, giảm viêm, giảm đau, tăng sinh tế bào, tăng sinh collagen, kích thích tái tạo biểu bì).

Trên đây là những thông tin cơ bản về các loại dao đốt đang được sử dụng trong phẫu thuật, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời nhiều loại dao đốt ngày càng hoàn thiện kỹ thuật cầm máu, cắt mô, hàn mạch, hạn chế tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

1. Plasma – Wikipedia tiếng Việt
2. PlasmaButton™ vaporization

Bài viết DAO MỔ ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT 2021 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

UNG THƯ PHỔI

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

Lâm sàng Cận lâm sàng

• Chức năng hô hấp, khí/ máu động mạch

• Nội soi phế quản bằng ống soi mềm sinh thiết

• Siêu âm màu bụng chậu

• CT Scan phổi, bụng chậu, não có cản quang

• Sinh thiết hạch ngoại vi nếu có

• PET-CT

• Xạ hình toàn thân, X quang xương khi nghi ngờ di căn

• Xét nghiệm tiền phẫu

• CEA

• FNA hạch ngoại biên, bướu phổi dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Scan

• Gởi giải phẫu bệnh

• Xếp giai đoạn

Tập vật lý trị liệu trước mổ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI:

Mổ hở hay mổ nội soi, dao siêu âm, máy khâu nối tự động (stapler)

• Mổ ngực thám sát, sinh thiết hay cắt phổi hình nêm hay cắt bướu

• Cắt một thuỳ hay 2 thuỳ phổi

• Cắt phổi P hay T

• Gởi giải phẫu bệnh sau mổ, EGFR Hậu phẫu

• Dịch truyền (NaCl 0,9%, Glucose 20%, Glucose 30%, Glucose 5%, lactate ringer, dung dịch đạm, dung dịch lipid, morihepamine)

• Kháng sinh chống nhiễm trùng (Unasyn, Aumengtine, cefalosporine thế hệ 1-2-3 chích hay uống, quinolone)

• Giảm đau (Tramadol chích hay uống, Nisitanol, Hapacol codein, tatanol, paracetamol truyền tĩnh mạch hay uống)

• Kháng viêm

• Omeprazol chích hay uống, maloxal,

• Vitamine C

• Tăng cường chức năng gan, giảm men gan

• Thuốc bổ (Moriamine Fort, B Complex C, Multivitamine)

• Thuốc ngủ (Midazolam, Seduxen chích hay uống)

• Tập vật lý trị liệu sau mổ

Điều trí hỗ trợ: hoá trị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích

THEO DÕI UNG THƯ PHỔI

• Theo dõi đính kỳ tại khoa khám bệnh

• Khám lâm sàng

• Siêu âm màu: hạch vùng, bụng tổng quát sẹo mổ

• X quang phổi

• CT Scan bụng, chậu, não có cản quang hay MRI bụng chậu có cản từ

• AFP

• Xét nghiệm tiền phẫu

• Sinh thiết hoặc FNA/ siêu âm hạch ngoại vi gởi giải phẫu bệnh

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH UNG THƯ PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH – LỒNG NGỰC

Các cơ quan trong lồng ngực tương đối cố định và nằm trong một khung cứng bao gồm: Xương ức, xương sườn, cột sống.

Vì vậy, cần chọn lựa đường mổ thích hợp và hiệu quả cho từng loại phẫu thuật.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CÁC ĐƯỜNG MỞ NGỰC TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH – LỒNG NGỰC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

DẪN LƯU MÀNG PHỔI ĐỊNH NGHĨA:

Là thủ thuật đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, sau đó nối ống này với một hệ thống dẫn lưu kín hay còn gọi là hệ thống dẫn lưu một chiều.

CHỈ ĐỊNH:

– Tràn khí màng phổi lượng nhiều (>20% thể tích phổi) hoặc mọi tràn khí màng phổi gây suy hô hấp.

– Tràn mủ màng phổi tự do, hoặc vị trí ổ mủ cho phép đặt ống dẫn lưu (trong phạm vi từ đường nách trước đến đường nách sau).

– Tràn máu màng phổi.

– Dưỡng trấp màng phổi (do chấn thương).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Đối với tràn khí màng phổi gây suy hô hấp: không có chống chỉ định.

– Đối với các trường hợp còn lại, cần cân nhắc lợi hại nếu bệnh nhân quá yếu hoặc có rối loạn đông máu.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên môn:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Bộ tiểu phẫu.

– Ống dẫn lưu: dài #30 cm, cắt các lỗ bên ở một đầu

– Ống nối: dài #50 cm + raccord để nối giữa 2 ống.

– Hệ thống bình dẫn lưu: 1 bình hoặc 2 bình – chứa sẵn nước cất vô trùng.

Người bệnh:

– Được giải thích mục đích và nội dung thủ thuật.

– Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 15-30 phút trước khi tiến hành thủ thuật

– Riêng đối với tràn khí màng phổi suy hô hấp cấp, để tiết kiệm thời gian, không cần thiết thực hiện động tác này.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

– Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng về bên phổi lành, tay gác ra sau đầu.

– Sát trùng da rộng bên ngực cần dẫn lưu.

– Xác định vị trí dẫn lưu:

+ Đối với tràn khí màng phổi hoặc tràn khí – tràn dịch màng phổi: liên sườn 3-4 hoặc liên sườn 4-5 đường nách giữa.

+ Đối với tràn dịch màng phổi (mủ, máu, dưỡng trấp): liên sườn 4-5 hoặc liên sườn 5-6 đường nách giữa.

+ Đối với các ổ khí hoặc dịch khu trú: xác định vị trí dựa vào X-quang phổi thẳng + nghiêng, hoặc nhờ siêu âm đánh dấu.

– Gây tê tại chỗ với Lidocain 2%, gây tê dưới da và sâu dần đến màng phổi thành. Rút kiểm tra xem có khí hoặc dịch ra một cách dễ dàng không (nếu không, không thể đặt ống dẫn lưu tại vị trí đã chọn được).

– Rạch da #2 cm – Dùng kẹp Kelly tách phần mềm cho đến khi tới khoang màng phổi.

– Đầu xa của ống dẫn lưu được kẹp kín lại – Đầu còn lại đã được cắt sẵn các lỗ bên sẽ được kẹp dọc bởi kẹp Kelly và đưa vào khoang màng phổi.

– Giữ nguyên ống dẫn lưu, rút kẹp Kelly ra, đẩy ống dẫn lưu vào sâu thêm vài cm và hướng lên trên đối với tràn khí màng phổi, hoặc hướng ra sau đối với tràn dịch màng phổi.

– Khâu da và dùng chỉ cố định ống.

– Có thể khâu sẵn một sợi chỉ hình chữ U để dành sau này khi rút ống sẽ thắt sợi chỉ này.

– Nếu có Trocart thích hợp với ống dẫn lưu, công việc sẽ nhẹ nhàng hơn vì đưa Trocart vào khoang màng phổi dễ hơn dùng kẹp Kelly đưa ống dẫn lưu vào.

– Nối ống dẫn lưu với ống nối dẫn đến bình dẫn lưu – Mở kẹp và quan sát khí hoặc dịch thoát ra, đồng thời mực nước trong ống cắm trong bình dẫn lưu dao động lên xuống theo hô hấp người bệnh.

– Băng vết mổ.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

Bệnh nhân đau nhiều khi đặt ống:

Gây tê lại cho kỹ. Kiểm tra lại đường hầm đã bóc tách có nằm đúng ở khe liên sườn không – khi đưa ống dẫn lưu vào nếu thấy khó khăn thì phải bóc tách lại, không được dùng sức mạnh để đẩy.

Bệnh nhân sốc: Xử trí chống sốc.

Xuất huyết:

Khi thao tác bóc tách và đưa ống dẫn lưu vào, cẩn thận tránh bờ dưới xương sườn trên – Truyền dịch, theo dõi mạch, huyết áp, hematocrite.

Khó thở do lượng dịch thoát ra nhiều và nhanh:

Cột ống dẫn lưu lại, điều chỉnh cho lượng dịch chảy ra từ từ và thích hợp sức chịu đựng người bệnh.

Theo dõi hoạt động của hệ thống dẫn lưu:

* Ông cắm trong bình dẫn lưu phải ngập 2-3 cm – Quá nông: khi bình nghiêng ống sẽ thông với khí trời; quá sâu: áp lực thủy tĩnh sẽ làm giảm khả năng dẫn lưu – Do vậy, đối với các trường hợp tràn mủ hoặc tràn máu lượng lớn, hệ thống dẫn lưu 2 bình sẽ thuận lợi hơn 1 bình.

* Đối với hệ dẫn lưu 1 bình, bình dẫn lưu phải đặt thấp hơn lồng ngực bệnh nhân ít nhất 40 cm.

* Dao động của cột nước theo hô hấp của người bệnh chứng tỏ hệ thống hoạt động tốt. Khi thấy cột nước hết dao động, kiểm tra lại lâm sàng và X-quang, có các khả năng:

– Phổi nở hoàn toàn: kết quả tốt.

– Ông dẫn lưu bị nghẹt (bởi máu, mủ, giả mạc): bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

– Ống dẫn lưu bị tuột khỏi khoang màng phổi: đặt lại ống.

Tràn khí dưới da:

– Kiểm tra xem ống dẫn lưu có bị nghẹt.

– Kiểm tra xem các lỗ bên của ống dẫn lưu có bị tuột ra ngoài khoang màng phổi.

– Kiểm tra ống thông hơi: ống này phải bảo đảm thông suốt và kích thước lớn hơn hoặc bằng kích thước ống dẫn lưu.

– Nếu hệ thống ống dẫn vẫn hoàn chỉnh và hoạt động tốt, đặt máy hút liên tục với áp lực âm thích hợp với sức chịu đựng của ngưới bệnh, từ0cm H2O đến -40cm H2O.

Bội nhiễm:

Kháng sinh, bơm rửa màng phổi với NaCl 0,9%.

Theo dõi rút ống dẫn lưu:

Sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoặc hoạt động yếu và không còn xì ra bọt khí, tình trạng lâm sàng bệnh nhân hết khó thở thì kẹp ống dẫn lưu theo dõi 24 giờ.

Sau 24 giờ kẹp ống, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi không tràn khí lại và tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể rút ống dẫn lưu và băng ép vết thương. Trường hợp nếu sau 5 ngày đặt ống, kiểm tra X-quang phổi chưa nở, nên mời hội chẩn khoa ngoại để có hướng xử trí.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết DẪN LƯU MÀNG PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Trước khi điều trị người bệnh cần có các xét nghiệm:

1. Giải phẫu bệnh hay tế bào học.

2. CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine, Ion đồ, phosphatase kiềm.

3. CT ngực đánh giá sự xâm lấn của u nguyên phát và hạch di căn.

4. Nội soi phế quản (nếu chưa có).

5. Siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG.

Trong những trường hợp cần thiết nên lựa chọn đánh giá thêm bằng: Xạ hình xương, CT não, MRI não hay PET-CT.

A. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN)

Tiên lượng bệnh và chiến lược điều trị dựa vào từng giai đoạn cụ thể, cần phải:

1. Xác định TNM và giai đoạn theo Hiệp Hội Ung thư Quốc tế :

Bảng 1: tóm tắt TNM của Ung thư Phổi (phiên bản 7) 2010 (chi tiết xin xem phụ lục)

(Nếu bài viết này có phần khó đọc mời các bạn có thể down file pdf về đọc)

Bảng 2 xếp giai đoạn

2. Các định nghĩa trong hoá trị:

• Hoá trị triệu chứng: trong giai đoạn tiến xa, tái phát hoặc di căn. Với ý nghĩa:

o Xoa dịu triệu chứng.

o Kéo dài thời gian sống thêm.

o Có tính hiệu quả – chi phí: cần phải cân nhắc kỹ cho từng bệnh nhân.

• Hoá trị tân hỗ trợ: dùng trong trường hợp còn phẫu thuật mà bướu lớn phẫu thuật ngay có nguy cơ, hóa trị trước khi phẫu thuật nhằm tăng khả năng cắt rộng bướu, giảm nguy cơ tái phát và di căn xa.

• Hoá trị hỗ trợ: ở giai đoạn sớm phẫu thuật được, dùng sau phẫu thuật 20 ngày.

3. Các chỉ định điều trị:

– GĐ IA: (T1ab,N0):

o Phẫu thuật:

❖ Bờ diện cắt âm tính: theo dõi

❖ Bờ diện cắt dương tính : phẫu thuật lại hay xạ trị.

o Nếu có chống chỉ định phẫu thuật → Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± Hoá trị.

– GĐ IB: (T2a,N0), GD IIA (T2bN0):

o Phẫu thuật:

❖ Bờ diện cắt âm tính theo dõi hay hóa trị nếu bệnh nhân có nguy cơ cao: giải phẫu bệnh kém biệt hóa (u nội tiết thần kinh), xâm lấn mạch máu, xâm lấn lá tạng.

❖ Bờ diện cắt dương tính :

• Phẫu thuật lại ± hóa trị

• Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± hóa trị ( dùng cho IIA)

o Nếu có chống chỉ định phẫu thuật → Xạ trị hoặc cắt đốt cao tần ± Hoá trị.

– GĐ IIA (T1ab-T2a, N1), GĐ IIB (T3,N0; T2b N1), GĐ IIIA (T1-3, N0-1):

o Phẫu thuật:

❖ Bờ diện cắt âm → Hoá trị .

❖ Bờ diện cắt dương:

• Phẫu thuật lại + hóa trị

• Hay hóa – xạ trị đồng thời + hóa trị

o Không phẫu thuật được: Xạ trị ± Hoá trị.

❖ Hóa xạ trị đồng thời, sau đó xét chỉ định phẫu thuật

• Phẫu thuật được + hóa trị

• Không phẫu thuật được: hóa trị tiếp

❖ Hóa trị tân hỗ trợ 2- 3 chu kỳ: xét phẫu thuật

• Phẫu thuật được:

o Bờ diện cắt âm: theo dõi .

o Bờ diện cắt dương:

– Phẫu thuật lại

– Hay hóa xạ trị đồng thời

• Không phẫu thuật được: xạ trị + hóa trị cho đủ 6 chu kỳ

– GĐ IIIA (T1-3, N2): N2 trên CT, nên đánh giá N2 bằng PET-CT hay MRI não, soi trung thất.

o N2 (+) và không bằng chứng M1 trên PET-CT hay MRI não:

❖ Hóa xạ trị đồng thời

❖ Hay hóa trị tân hỗ trợ (2chu kỳ) ± xạ trị:

• Bệnh không tiến triến: Phẫu thuật ± hóa trị hay ± xạ trị ( nếu chưa xạ trị)

• Nếu bệnh tiến triển tại chỗ: xạ trị (nếu chưa) ± hóa trị

• Bệnh tiến xa: điều trị như bệnh hóa trị bước 2 o N2 (-) điều trị như giai đoạn II

– GĐ IIIB(T1-3,N3): làm PET-CT hay MRI não: không có bằng chứng M1→ sinh thiết hay FNA hạch N3

o N3 âm tính: điều trị như giai đoạn I-IIIA

o N3 dương tính: hóa xạ trị đồng thời, sau đó hóa trị.

– GĐ IIIB(T4, N2-3): làm PET-CT hay MRI não: không có bằng chứng M1→ sinh thiết hay FNAV hạch N3,N2:

o N3(-), N2(-): điều trị như IIIA

o N3(-), N2(+) hay N3(+): Hóa xạ trị đồng thời → hóa trị

– GĐ IVa: (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim ác tính) và GĐIVb nhiều nơi.

o KPS> 60%

❖ Hoá trị triệu chứng.

❖ Di căn não: chống phù não + xạ trị não.

❖ Tràn dịch màng phổi tái lập hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều: làm xơ hóa màng phổi

o KPS < 60%: điều trị nội khoa nâng đỡ.

– GĐ IVb di căn nốt đơn độc:

o Di căn não đơn độc:

❖ Phẫu thuật lấy nốt di căn nếu có thể sau đó xạ trị não toàn bộ, hay phẫu tia ba chiều (stereotactic radiosurgery)

❖ Hay phối hợp phẫu tia ba chiều + xạ não.

❖ Hay xạ phẫu tia đơn thuần.

o Di căn thượng thận: (có chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hay phẫu thuật):

❖ Điều trị sang thương thượng thận nếu tổn thương phổi có thể chữa khỏi dựa vào xếp hạng T, N.

❖ Hay hóa trị.

o Điều trị sang thương ở phổi sau xử lý nốt di căn:

❖ (T1-2, N0-1), (T3,N0):

• Phẫu thuật cắt sang thương phổi rồi hóa trị.

• Hay xạ trị.

• Hay hóa trị rồi phẫu thuật lấy sang thương phổi.

❖ Các trường hợp còn lại hóa trị.

4. Đánh giá trước mỗi chu kỳ hóa trị:

4.1 Các xét nghiệm máu: CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine máu, Ion đồ, phosphatase kiềm.

4.2. Dấu hiệu sinh học bướu: CEA, Cyfra 21-1.

4.3. X-quang phổi, siêu âm tim, ECG.

Sau 3 chu kỳ hóa trị: CT lồng ngực, siêu âm bụng. Nên làm xạ hình xương khi có triệu chứng đau nhức xương hay có tình trạng tăng canci máu.

Chú ý: trước khi truyền hoá chất nên dùng thuốc chống sốc, thuốc chống nôn trước:

– Corticoides (Dexamethasone, solumedrol) TM chậm trước 30 phút.

– Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút.

– Có thể dùng thêm:

+ Dimedrol 10 mg 5 ống TB + Cimetidine 300 mg TM.

– Bắt buộc phải dùng các thuốc sau đây trước truyền hóa chất họ Taxan

❖ Dimedrol 10 mg 5 ống TB

❖ Dexamethasone 20 mg TM chậm trước 30 phút.

❖ Ondansetron (Emeset, Osetron) TM chậm trước 30 phút.

❖ Cimetidine 300 mg TM

– Khi dùng cisplatin phải truyền Nacl 0,9% hay G 5% (1-2 lít) một ngày trước và sau khi dùng, kèm theo thuốc lợi tiểu hay Manitol để ngừa suy thận.

5. Theo dõi, điều trị tái phát và di căn:

❖ Bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT lồng ngực có thể cản quang mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu. Sau đó theo dõi bệnh sử và khám lâm sàng CT ngực không cản quang hàng năm

❖ Đánh giá tình trạng hút thuốc lá khi tái khám, tư vấn hướng dẫn cai thuốc

Trong trường hợp UTPKTBN tái phát, thể trạng bệnh nhân còn tốt ( KPS> 60%) cần đánh giá lại toàn bộ như lúc điều trị ban đầu.

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ PHỐI HỢP VỚI XẠ TRỊ
Hóa – xạ trị đồng thời:
1. Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời
– Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8,29 và 36;
– Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33;.
2. Cisplatin + Vinblastine + xạ trị đồng thời
– Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29;
– Vinblastine 5mg/m2 tuần x 5.
3. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời
– Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần truyền trên 1 giờ;
– Carboplatin AUC=2mg/ml/phút truyền trên 30 phút/tuần.
Hóa trị/ xạ trị tuần tự:
1. Cisplatin + Vinblastine + xạ trị sau khi kết thúc hóa trị
– Cisplatin 100mg/m2 N: 1,29;
– Vinblastine 5mg/m2/tuần N: 1, 8, 15, 22, 29.
2. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị khi kết thúc hóa trị 2 chu kỳ 21 ngày.
– Paclitaxel 200 mg/m2(trên 3 giờ) N1
– Carboplatin AUC 6, N1; .
Hóa – xạ trị đồng thời tiếp theo hóa trị
1. Cisplatin + Etoposid + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp 2chu kỳ
– Cisplatin 50mg/m2 N: 1,8, 29 và 36;
– Etoposide 50mg/m2 N 1-5, 29-33;,
– Tiếp theo hóa trị Cisplatin 50mg/m2 và etoposide 50mg/m2 2 chu kỳ.
2. Paclitaxel + Carboplatin + xạ trị đồng thời+ hóa trị tiếp
– Paclitaxel 45-50 mg/m2 /tuần;
– Carboplatin AUC 2
– Tiếp theo Paclitaxel 200mg/m2 và carboplatin AUC 6.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ HỖ TRỢ
Phác đồ khuyến cáo dùng:
1. Cisplatin + Vinorelbine chu kỳ 28 ngày x 4 chu kỳ
– Cisplatin 50mg/m2 N: 1, 8;
– Vinorelbine 25mg/m2 N:1, 8, 15, 22.
Hay:
– Cisplatin 100mg/m2 N:1.
– Vinorelbine 30mg/m2 N:1, 8, 15, 22.
Hay: chu kỳ 21 ngày:
– Cisplatin 75-80mg/m2 N1
– Vinorelbine 25-30mg/m2 N:1, 8.
2. Cisplatin + Etoposide: chu kỳ 28 ngày x 4 chu kỳ
– Cisplatin 100mg/m2 N: 1;
– Etoposide 100mg/m2 N:1-3.
3. Cisplatin + Vinblastine: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
– Cisplatin 80mg/m2 N: 1, 22, 43, 64;
– Vinblastine 4mg/m2/tuần N 1, 8, 15, 22 sau đó mỗi 2 tuần sau N43.
4. Cisplatin + Gemcitabine: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
– Cisplatin 75mg/m2 N1;
– Gemcitabine 1250mg/m2 N 1,8
5. Cisplatin + Docetaxel: chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
– Cisplatin 75mg/m2; N1
– Docetaxel 75 mg/m2, N1.
6. Cisplatin +Pemetrexed chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
– Pemetrexed 500mg/m2 N1,
– Cisplatin 75mg/m2 N1
(dùng cho carcinôm tuyến, carcinôm tế bào lớn và UTPKTBN tại chỗ không phải loại mô học đặc biệt khác).
Có thể thay cisplatin bằng carboplatin AUC 6 trong các phác đồ trên
Phác đồ dùng cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo hay không dung nạp cisplatin:
Paclitaxel + Carboplatin chu kỳ 21 ngày x 4 chu kỳ
– Paclitaxel 200mg/m2 N1.
– Carboplatin AUC 6 N1.
* Các phác đồ trên có thể được dùng làm hóa trị tân hỗ trợ 3 chu kỳ trước phẩu thuật

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Theo dõi lâu dài:

o Theo dõi ung thư:

❖ Bệnh sử, khám lâm sàng và chụp CT lồng ngực có thể có cản quang mỗi 6-12 tháng trong 2 năm. Theo dõi bệnh sử và khám lâm sàng CT ngực không cản quang hàng năm

❖ PET hay MRI não không có chỉ định theo dõi thường quy.

o Miễn dịch:

❖ Chủng ngừa cúm hàng năm

❖ Chủng ngừa phế cầu trùng và nhắc lại khi cần. o Hướng dẫn chế độ sinh hoạt:

❖ Duy trì trọng lượng cơ thể

❖ Hoạt động thể lực: luyện tật thể lực vừa phải 30 phút mỗi ngày.

❖ Hạn chế rượu

❖ Tư vấn hướng dẫn cai thuốc lá

Bênh tái p phát tai chỗ tai vùng:

o Tắc nghẽn nội phế quản: các phương thức điều trị:.

❖ Xạ trị áp sát trong lòng phế quản

❖ Xạ trị ngoài lồng ngực. o Tái phát có thể phẫu thuật:

❖ Phẫu thuật

❖ Xạ trị ngoài lồng ngực

o Tái phát hạch trung thất: hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị) o Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên:

❖ Hóa xạ trị đồng thời (nếu chưa xạ trị)

❖ Xạ trị ngoài.

❖ Đặt Stent tĩnh mạch chủ trên. o Ho ra máu trầm trọng:

❖ Xạ trị ngoài.

❖ Xạ trị áp sát trong lòng phế quản.

❖ Làm thuyên tắc.

❖ Phẫu thuật

Sau khi điều trị bệnh tái phát tại chỗ tại vùng:

• Nếu không có bằng chứng di căn nhiều nơi: theo dõi hay hóa trị.

• Di căn nhiều nơi: xem điều trị bệnh tiến xa và di căn.

Di căn xa:

o Triệu chứng tại chỗ: xạ trị ngoài giảm nhẹ.

o Di căn não lan tỏa: xạ trị ngoài giảm nhẹ.

o Di căn xương:

❖ Xạ trị ngoài giảm nhẹ, cố định chỉnh hình xương nếu nguy cơ gãy xương.

❖ Liệu pháp chống hủy xương (bisphosphonate).

o Di căn đơn độc điều trị như giai đoạn IV ( M1b di căn đơn độc).

o Di căn nhiều ổ: hóa trị.

ĐIỀU TRỊ TÁI PHÁT HAY DI CĂN: tùy theo loại mô học Carcinôm tế bào gai: không khuyến cáo thường qui làm xét nghiệm đột biến EGFR.

Xem điều trị bệnh tiến xa

Carcinôn tuyến, Carcinôm tế bào lớn, UTPKTBN NOS: Làm xét nghiệm đột biến EGFR và xét nghiệm ALK.

– Đột biến EGFR (-) hay ALK (-) hay không biết: xem điều trị bước 1

– ALK dương tính: dùng Crizotinib nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.

– Đột biến EGFR (+):

o Có đột biến EGFR trước khi điều trị bước một: thuốc ức chế tyrosine kinase (Erlotinib, Gefitinib), nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.

o Phát hiện đột biến trong khi đang hóa trị: Bắt đầu điều trị duy trì bằng erlotinib hay có thể dùng thêm erlotinib đồng thời hóa trị. Nếu bệnh tiến triển xem điều trị bước 2.

CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ BỆNH TIẾN XA

Điều trị bước 1:

Carcinôm tế bào gai:

– KPS: 80-100:

o Hóa trị

o Hay Cetuximab/vinorelbine/cisplatin Đánh giá

o Bướu tiến triển điều trị bước 2

o Bướu đáp ứng hay ổn định: hóa trị đủ 4-6 chu kỳ, đánh giá lại.

❖ Bướu tiến triển điều trị bước 2

❖ Đáp ứng điều trị hay bệnh ổn định: điều trị duy trì hay theo dõi. Khi bệnh tiến triển điều trị bước 2.

– KPS: 60,70: hóa trị và tiếp tục như trên.

– KPS < 60: chăm sóc nội khoa.

Carcinôm tuyến, Carinôm tế bào lớn, UTPKTBN NOS: không có đột biến EGFR hay không biết:

– KPS: 80-100:

o Hóa trị hai chất.

o Hay bevacizumab+ hóa trị

o Hay cisplatin/ pemetrexed .

o Cetuximab+ vinorelbine/cisplatin Đánh giá

o Bệnh tiến triển: điều trị bước 2

o Bệnh đáp ứng hay ổn định: hóa trị đủ 4-6 chu kỳ, đánh giá lại.

❖ Bệnh tiến triển điều trị bước 2

❖ Đáp ứng điều trị hay bệnh ổn định:

• Theo dõi.

• Hay dùng tiếp phác đồ hiện đang điều trị tới khi bệnh tiến triển.

• Hay điều trị duy trì bằng một trong các thuốc: bevacizumab,

cetuximab, pemetrexed, gemcitabine.

• Hay điều trị duy trì chuyển đổi:pemetrexed hay erlotinib

❖ Khi bệnh tiến triển: điều trị bước 2.

– KPS: 60, 70: hóa trị và tiếp tục như trên.

– KPS < 60: chăm sóc nội khoa.

Điều trị bước 2:

– KPS > 60 :

o Điều trị đơn chất: docetaxel, pemetrexed hay dùng thuốc ức chế tyrosine kinase (Erlotinib, Gefitinib).

o Hay hóa trị hai chất ± bevacizumab (nếu erlotinib dùng bước 1 và giải phẫu bệnh không phải tế bào gai).

Nếu bệnh tiến triển → điều trị bước 3.

– KPS < 60 : thuốc ức chế tyrosine kinase (Erlotinib, Gefitinib) hay chăm sóc nội khoa

giảm nhẹ Điều trị bước 3:

– KPS > 60: thuốc ức chế tyrosine kinase (nếu chưa dùng), nếu bệnh tiến triển chăm sóc nội khoa giảm nhẹ

– KPS < 60: thuốc ức chế tyrosine kinase hay chăm sóc nội khoa giảm nhẹ

PHỤ → LỤC:

1. XÁC ĐỊNH TNM THEO HIỆP HỘI UNG THƯ QUỐC TẾ (UICC) 2010 T (Primary tumor): bướu nguyên phát

Tx : Không phát hiện bướu nguyên phát, hay bướu được xác định có tế bào ác tính trong đàm hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy trên hình ảnh hay nội soi phế quản.

T0 Không có bằng chứng bướu nguyên phát.

Tis Ung thư tại chỗ.

T1 Bướu có đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cm được bao quanh bởi nhu mô phổi hay lá tạng màng phổi, qua nội soi phế quản không có bằng chứng xâm lấn hơn phế quản thùy (không xâm lấn phế quản gốc)a.

T1a Bướu có đường kính lớn nhất bằng hay nhỏ hơn 2cm.

T1b Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 3cm T2 Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 7cm hay mọi kích thước bướu có đặc tính sau:

– Bướu là T2 (được xếp T2a khi bướu nhỏ hơn 5cm) xâm lấn tới phế quản gốc cách carina trên 2cm.

– Bướu xâm lấn lá tạng màng phổi kèm theo xẹp phổi hay viêm phổi tắc nghẽn lan tới vùng rốn phổi nhưng không xâm lấn mô phổi lành.

T2a : Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 3cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 5cm.

T2b: Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 5cm nhưng bằng hoặc nhỏ hơn 7cm.

T3 Bướu có đường kính lớn nhất lớn hơn 7cm hay bướu có một trong các trường hợp sau:

– Xâm lấn trực tiếp vào thành ngực (bao gồm hõm trên đòn), xâm lấn cơ hoành, xâm lấn thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng tim,

– Bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina dưới 2cm nhưng không xâm lấn carina.

– hay viêm phổi tắc nghẽn của mô phổi lành.

– hay bướu có nốt vệ tinh cùng thùy.

T4 Bướu với mọi kích thước xâm lấn các phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, bướu có nốt vệ tinh khác thùy cùng một bên phổi.

N (Regional Lymph Nodes) hạch vùng Nx Không xác định có hạch vùng.

N0 Không có hạch di căn.

N1 Di căn hạch phế quản và hay hạch rốn phổi cùng bên và hạch trong phổi bao gồm xâm lấn trực tiếp.

N2 Di căn hạch trung thất hay hạch dưới carina cùng bên.

N3 Di căn các hạch trung thất, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hay đối bên, hay hạch trên xương đòn.

M (Distant Metastasis) di căn xa

Mx Không thể xác định di căn xa.

M0 Không di căn xa.

M1 Di căn xa.

M1a: Nốt ở phổi đối bên, nốt di căn màng phổi hay tràn dịch màng phổi ác tính.

M1b Di căn xa.

a Bướu lan trên bề mặt( hiếm gặp) với mọi kích thước mà sự xâm lấn giới hạn ở thành phế quản, có thể lan tới phế quản gốc cũng được xếp T1.

b Hầu hết tràn dịch màng phổi trong ung thư phổi là do khối bướu gây ra, tuy nhiên trong một vài bệnh nhân, xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi âm tính nhiều lần và dịch không có máu và không phải là dịch tiết. Trong các trường hợp này xác định dựa vào các tính chất và lâm sàng của dịch không có liên quan tới bướu, tràn dịch màng phổi này không được xếp như là yếu tố giai đoạn và bệnh nhân được xếp phân loại như là T1, T2,T3 hay T4.

2. Các phác đồ hóa trị khác hiện đang được sử dụng tại khoa Ung bướu.

Phác đồ CEP: Chu kỳ 28 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ

1. Phác đồ CEP: Chu kỳ 28 ngày . Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ
Cyclophosphamide 40-50 mg/m2 TM (10 phút) N 1
Epirubicin 40 mg/m2 TM (10 phút) N 1
Carboplatine AUC =6 TTM (30-60 phút) N 1
Hay
Cisplatine 75mg/ m2 TTM (60 phút) N 1
2. Phác đồ MIC (phối hợp với mesna) Chu kỳ 21-28 ngày. Tối đa 3- 4 chu kỳ.
Mitomycin 6 mg/m2 TTM N 1
Ifosfamide 3000 mg/m2 TTM (2-3g) N 1
Cisplatin 50 mg/m2 TTM N1
3. Paclitaxel Polymeric Micelle Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ.
Paclitaxel PM 230mg/ m2 TTM 3 giờ N 1
Cisplatine 60mg/ m2 TTM (60 phút) N 1
(Hay Carboplatine 300 mg/ m2 TTM (60 phút) N1)
4. Paclitaxel hàng tuần Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 4 chu kỳ.
Paclitaxel 50-60mg/ m2 TTM N 1,8,15
Carboplatine 300 mg/ m2 TTM (60 phút) N1
Hay Carboplatine 100 mg/ m2 TTM (60 phút) N1,8,15
5. Paclitaxel đơn chất Dùng 6 tuần theo dõi sau đó 2 tuần nghỉ.
Paclitaxel 80mg/m2 TTM 1 giờ tuần
6. Gemcitabine đơn chất:
Gemcitabine 1000mg/ m2 TTM (30 phút) N: 1,8
Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ.
Chu kỳ 28 ngày. Thời gian điều trị: 4 – 6 chu kỳ. N: 1,8,15
7. Vinorelbine tuần :
Vinorelbine 25 – 30 mg / m2 TTM (10 phút) tuần x 16
Cisplatine 50 mg/ m2 TTM (60 phút) N 1,8
Cisplatine dùng lập lại 4 tuần . Thời gian điều trị : 4 chu kỳ.
8. Vinorelbine đơn chất :
Vinorelbine 25 – 30 mg / m2 TTM (10 phút) N 1,8,15
Chu kỳ 21 ngày dùng N1, N8
Chu kỳ 28 ngày dùng N1, N8, N15.
Thời gian điều trị : 4-6 chu kỳ.
Hay
Vinorelbine 60 mg / m2 viên uống N 1,8,15
Tiếp theo
Vinorelbine 80 mg / m2 viên uống hàng tuần
Dùng cho tới khi bệnh tiến triển hay có độc tính không dung nạp được
9. Irinotecan + Cisplatin
Irinotecan 60-80mg/ m2 TTM (60 phút) N1, 8
Cisplatine 60-80 mg/ m2 TTM (30-60 phút) N 1
Chu kỳ 21 ngày .
Chu kỳ 28 ngày thêm Irinotecan N15 .
Thời gian điều trị : 4 – 6 chu kỳ.
10. Phác đồ NIP (VIP) Chu kỳ 21 ngày. Thời gian điều trị : 4 chu kỳ.
Vinorelbine 25 – 30 mg / m2 TTM (10 phút) N1,8
Ifosfamide 3000 mg/ m2 TTM (2-3g) N 1
(phối hợp với mesna)
Cisplatine 80 mg/ m2 TTM (60 phút) N 1
11. Phác đồ có thuốc nhắm trúng đích Chỉ định điều trị bước 2 và 3
1. Erlotinib (viên 100mg và 150mg) Uống mỗi ngày một viên
2. Gefitinib (viên 250mg) Uống mỗi ngày một viên
Dùng tới khi bệnh tiến triển hay tác dụng phụ không dung nạp được.
3. Bevacizumab phối hợp với hóa trị chuẩn 6 chu kỳ và sau đó dùng tiếp cho đến khi bệnh tiến triển. (có thể dùng bước một)
Bevacizumab phối hợp Paclitaxel + Carboplatine
Bevacizumab phối hợp Gemcitabine + Carboplatine
Bevacizumab 7,5 mg/kg TTM (90 phút) N1

B. UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ (UTPTBN)

– Tiên lượng xấu vì tiến triển nhanh gây di căn xa sớm và tử vong (6- 15 tuần).

– Một số có triệu chứng cận ung thư: tăng đường huyết, tăng tiết ADH….

– Tế bào ung thư nhậy với hóa trị và xạ trị, nhưng vì tiến triển nhanh, di căn xa sớm nên hóa trị đóng vai trò chủ yếu.

Đánh giá TNM tương tự như ung thư phổi không tế bào nhỏ nhưng trên lâm sàng chỉ chia làm hai giai đoạn là: khu trú và lan tràn.

1. Đánh giá giai đoạn:

– Giai đoạn khu trú: với bất kỳ T (trừ T3-4 nhiều nốt ở phổi), bất kỳ N, M0, khi tổn thương giới hạn trong lồng ngực một bên và trong giới hạn trường chiếu xạ.

2. Giai đoạn lan tràn: với bất kỳ T, bất kỳ N, M1 hay T3-4 nhiều nốt ở phổi.

3. Đánh giá trước điều trị:

Trước điều trị cần đánh giá tổng thể:

1. Giải phẫu bệnh hay tế bào học.

2. CTM, glycemie, SGOP, SGPT, Creatinine, Ion đồ, phosphatase kiềm, NSE

3. CT ngực đánh giá sự xâm lấn của u nguyên phát và hạch di căn. MRI não hay CT não đánh giá tình trạng di căn não.

4. Nội soi phế quản (nếu chưa có).

5. Siêu âm bụng, siêu âm tim, ECG, Xạ hình xương.

6. Giai đoạn khu trú T1-2, N0, M0, để xác định khả năng phẫu thuật nên làm thêm:

– PET-CT

– Soi trung thất đánh giá hạch trung thất.

– Chức năng hô hấp, khí máu động mạch.

7. Sinh thiết tủy xương nếu thấy bất thường các tế bào máu ở phết máu ngoại biên.

4. Các yếu tố tiên lượng: dựa vào giai đoạn bệnh và tình trạng toàn thân.

5. Điều trị :

❖ Giai đoạn khu trú:

o T1-2, N0, M0: làm PET CT để đánh giá.

❖ PET CT:T1-2, N0, M0 -> soi trung thất: Hạch trung thất không phát hiện hoặc GPB (-) : cắt thùy phổi và nạo hạch

– N0: hóa trị

– N(+): hóa xạ trị trung thất đồng thời.

❖ Có di căn hạch trung thất hay có bệnh lý đi kèm không thể phẫu thuật:

– KPS > 60: hóa xạ trị đồng thời.

– KPS <60 do bệnh ung thư gây ra: hóa trị ± xạ trị

– KPS <60 do bệnh lý khác gây ra: chăm sóc nội khoa.

o Giai đoạn khu trú còn lại: xử lý như hạch trung thất dương.

❖ Giai đoạn lan tràn:

o Không có triệu chứng ở vị trị tại chỗ hay không di căn não:

❖ KPS > 60: hóa trị kết hợp chăm sóc nội khoa.

❖ KPS <60: điều trị nâng đỡ nội khoa hay hóa trị o Có triệu chứng ở vị trị tại chỗ:

❖ Hội chứng tĩnh mạch chủ trên; tắc nghẽn tại chỗ; di căn xương: Hóa trị ± xạ trị tại chỗ gây triệu chứng lâm sàng. Để điều trị tình trạng di căn xương khu trú, nên xạ trị ngoài giảm triệu chứng, hay cố định chỉnh hình tránh gãy xương.

❖ Chèn ép tủy: xạ trị chèn ép trước hóa trị, ngoài trừ trường hợp cần thiết điều trị toàn thân trước.

o Di căn não.

❖ Không có triệu chứng: có thể hóa trị trước rồi xạ trị toàn bộ não.

❖ Có triệu chứng: xạ trị toàn bộ não trước hóa trị, ngoại trừ cần thiết điều trị hóa trị trước.

Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu:

– Xquang ngực

– CT ngực /gan/thận có cản quang: bất kỳ lúc nào khi cần.

– MRI não hay CT não nếu có dự định xạ não phòng ngừa

– Khảo sát các phương tiện hình ảnh khác liên quan đánh giá vị trí ban đầu khi có chỉ định lâm sàng.

– Công thức máu, Ion đồ, chức năng hô hấp, creatine, NSE.

o Bệnh ổn định: theo dõi sau điều trị:

❖ Bệnh sử, khám lâm sàng, xquang ngực, xét nghiệm máu khi cần.

❖ Thời gian theo dõi

• 1-2 năm đầu: 3-4 tháng 1 lần

• 3-5 năm sau: 6 tháng 1 lần.

• Sau đó hàng năm.

❖ Nốt mới ở phổi nên được xem là nguyên phát mới

❖ Tham vấn vấn đề cai thuốc lá.

❖ PET/CT không nên theo dõi thường qui.

Nếu thấy thất bại điều trị tiếp theo

o Bệnh đáp ứng hoàn toàn hay một phần: xạ trị não phòng ngừa. Sau đó theo dõi sau điều trị như trên.

o Bệnh tiến triển: xem điều trị tiếp theo/ chăm sóc giảm nhẹ.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO/ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Bệnh tái phát:

– Hóa trị tiếp theo liên tục:

o Đáp ứng tốt hơn thêm hai chu kỳ

o Bệnh tiến triển hay tăng độc tính → điều trị theo thử nghiệm lâm sàng hay chăm sóc giảm nhẹ bao gồm xạ triệu chứng tại chỗ.

– Hay thử nghiệm lâm sàng.

– Hay chăm sóc giảm nhẹ.

Bệnh tiến triển:

– Chăm sóc giảm nhẹ

– Hay thử nghiệm lâm sàng

– Hay hóa trị tiếp theo

CÁC PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ UTPTBN

1. Giai đoạn khu trú (4-6 chu kỳ)

Hay trong khi hóa trị kết hợp xạ trị khuyến cáo dùng cisplatin/etoposide

Không khuyến cáo dùng thuốc kích tủy trong hóa xạ đồng thời.

2. Giai đoạn lan tràn (4-6 chu kỳ)

Phác đồ EP:

Bài viết ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

CHỌC DÒ VÀ SINH THIẾT MÀNG PHỔI MỤC ĐÍCH:

1. Chọc dò màng phổi: dùng kim nhỏ chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để rút dịch màng phổi.

2. Sinh thiết màng phổi: dùng kim sinh thiết chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy tổ chức của lá thành màng phổi chẩn đoán giải phẫu bệnh.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

Để chẩn đoán tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi. Để chọc tháo bớt dịch khi lượng dịch nhiều làm bệnh nhân khó thở.

Sinh thiết:

Tất cả các tràn dịch màng phổi dịch tiết, chưa rõ nguyên nhân.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Chọc dò:

– Để chẩn đoán: không có chống chỉ định.

– Để chọc tháo: chống chỉ định tương đối khi có nghi ngờ nguyên nhân của tràn dịch màng phổi là do suy tim.

Sinh thiết:

– Chọc thăm dò màng phổi mà không rút được dịch hoặc lượng dịch quá ít rút khó khăn.

– Bệnh nhân suy hố hấp, suy kiệt nặng.

– B ệnh nhân không hợp tác.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

Bác sĩ chuyên khoa hô hấp.

Phương tiện:

– Kim 23-25G + bơm tiêm 10 ml, kim 18G

– Bông gòn, gạc, cồn.

– Các ống nghiệm vô trùng.

– Máy hút.

– Lidocain 2%, Atropin.

– Kim Abrams (hoặc kim Castelain).

– Dao mổ đầu nhọn.

– Lọ Formol.

Bệnh nhân:

– Được giải thích để yên tâm.

– Làm xét nghiệm máu chảy, máu đông nếu làm sinh thiết.

– Tiêm dưới da 0,25 mg Atropin trước khi tiến hành phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

Chọc dò:

– Định vị nơi chọc dò: dựa trên X-quang, trường hợp khó có thể nhờ siêu âm đánh dấu.

– Sát khuẩn ngoài da.

– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%, dùng kim nhỏ (25G) gây tê nốt dưới da rồi gây tê dần dần đến màng phổi thành. Kim luồn đi sát bờ trên xương sườn dưới.

– Khi kim vừa qua khỏi màng phổi thành, ngừng lại và rút dịch. Nếu dịch rút nặng tay, thay kim gây tê bằng kim 18G rồi rút lại. Nếu rút ra được #40 cc mà vẫn còn rút ra được nhẹ tay thì có thể tiến hành sinh thiết màng phổi.

Sinh thiết:

– Dùng dao mổ rạch da #0,5 cm và sâu #0,5 cm.

– Kim Abrams ở vị trí khoá, đẩy kim qua vết rạch da, dựa sát bờ trên xương sườn, khi qua khỏi màng phổi thành sẽ có cảm giác vượt qua khỏi một kháng lực – Rút nòng thông ra, lắp ống tiêm vào, xoay nòng trong qua trái để mở cửa sổ rồi hút thử, nếu có dịch tức đầu kim đã nằm trong khoang màng phổi.

– Gỡ ống tiêm ra, đút nòng thông vào trở lại – Cửa sổ mở và hướng xuống dưới – Vừa kéo kim ra vừa đè nhẹ kim xuống – khi lá thành màng phổi dính vào cửa sổ, sẽ có cảm giác kéo ra bị vướng. Xoay nòng trong qua phải để cắt phần màng phổi bị vướng trong cửa sổ – Rút kim ra và lấy mẫu bệnh phẩm.

– Có thể đưa kim vào trở lại để sinh thiết lần 2 và rút dịch giải toả nếu cần.

– Dùng gạc day lên vết thương để xoá bỏ đường hầm. Băng ép đơn giản.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tuỳ theo mức độ.

2. Tràn khí màng phổi do chọc kim vào phổi hay do khí lọt qua kim:

– Ít (khối lượng phổi xẹp < 20%) không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

3. Xuất huyết do chạm mạch: chỉ cần băng ép lại.

4. Bội nhiễm màng phổi: bệnh nhân sốt, dịch màng phổi đục hoặc hoá mủ. Điều trị như tràn mủ màng phổi.

5. Sốc do tháo dịch nhanh: thường xảy ra khi chọc tháo lượng nhiều và tốc độ nhanh: bệnh nhân ho, tức ngực, khó thở và nặng nhất là phù phổi: ngưng ngay động tác hút dịch – Nếu bệnh nhân khó thở nhiều: để không khí lọt tự do qua lỗ kim tràn vào khoang màng phổi (chỉ cần vài nhịp thở bệnh nhân là đủ). Phòng tránh bằng cách:

– Không chọc tháo với lực hút âm quá 40 cmH2O.

– Không chọc tháo quá 1-1,5 lít một lần, hoặc ngưng hút ngay khi b ệnh nhân bắt đầu ho.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHỌC DÒ VÀ SINH THIẾT MÀNG PHỔI đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Đốt U phổi bằng sóng cao tần
(Radiofrequency ablation: RFA)

I. GIỚI THIỆU

• Sóng cao tần (RF) là sóng có bước sóng từ 3 kHz to 300 GHz.

• Đầu tiên được áp dụng trong việc đốt U gan khi việc ghép gan và cắt bỏ U không thể thực hiện được [1].

• Gần đây, sóng cao tần được dùng đốt U phổi không thể phẫu thuật được do bệnh lý nội khoa hay giai đoạn trễ [1, 2].

• Đây là thủ thuật xâm lấn tối thiểu so cho phẫu thuật trong việc điều trị U phổi ác tính giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng [3, 4].

• Giúp cải thiện được thời gian sống còn của bệnh nhân [5].

II. CHỈ ĐỊNH:

• U không phải tế bào nhỏ không thể phẫu thuật được vì bệnh nội khoa hay quá chỉ định phẫu thuật giai đoạn IIIB và IV hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật [1, 3, 4, 6].

• Những U phổi còn tồn tại sau xạ trị và hóa trị hay những U mới xuất hiện sau sau phẫu thuật [1].

• U phổi thứ phát: từ ung thư đại tràng[7], thận hay gan…

• Lý tưởng là U < 3-3,5cm [1, 8].

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH [1]:

• U cách phế quản, khí quản và thực quản < 1cm

• U kèm theo xẹp phổi hoặc viêm phổi do tắc nghẽn

• Rối loạn đông máu không kiểm soát được

• Tình trạng thể lực (Performance status) từ độ III trở lên như: nằm trên giường > 12 giờ/ngày và cần sự chăm sóc của người khác.

• Chống chỉ định tương đối khi U nằm gần mạch máu lớn.

IV. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN[1]

• CT ngực

• Công thức máu

• TS, TC

• Đông máu toàn bộ

• Ngưng các thuốc chống đông như Heparin trước 1 ngày, Warfarin trước 5 ngày và thuốc chống kết dính tiểu cầu trước khi làm thủ thuật 3 ngày.

• MRI não nếu có dấu thần kinh định vị hoặc xạ hình xương nếu có đau xương.

• Giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

V. GÂY MÊ HỒI SỨC:

• Gây tê tại chỗ sau đó cho ngủ bằng đường tĩnh mạch

• Dùng giảm đau bằng đường tĩnh mạch

• Oxy liên tục 6 lít/phút

• Theo dõi tim mạch và SpO2 bằng monitoring

VI. NGUYÊN TẮC KỸ THUẬT:

• Kim điện cực để luồn vào u phổi

• Hai bản điện cực áp vào hai đùi bệnh nhân

• Máy phát sóng cao tần được cài đặt các thông số thích hợp theo kích thước khối U:

* Nếu u 2cm: đặt nhiệt độ 90°c, công suất 50W, thời gian 10 phút.

* Nếu U 3cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90OC, công suất 50W, thời gian 15 phút. Khi đạt được 90OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm và đốt với nhiệt độ 90OC, công suất 70W, thời gian 15 phút.

* Nếu U 4cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90OC, công suất 50W, thời gian 20 phút. Khi đạt được 90OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm đặt nhiệt độ 90OC, công suất 70W, thời gian 20 phút, đốt ở nhiệt độ này 5 phút. Sau đó, đẩy tiếp lòng kim vào 4cm và đốt ở nhiệt độ này 15 phút.

* Nếu U cm: đầu tiên đẩy lòng kim điện cực vào 2cm đặt nhiệt độ 90OC, công suất 50W, thời gian 27 phút. Khi đạt được 90OC, đẩy lòng kim điện cực vào 3cm đặt nhiệt độ 90OC, công suất 70W, thời gian 27 phút, đốt ở nhiệt độ này 2 phút. Đẩy tiếp lòng kim vào 4cm đặt công suất ở 90W và đốt ở nhiệt độ 90OC này 5 phút. Cuối cùng, đầy nòng kim vào 5cm, đặt công suất ở 110W và đốt ở 90OC trong vòng 20 phút.

VII. SAU THỦ THUẬT[1]

• Chụp lại CT scans xem có biến chứng: TKMP, TDMP hay xuất huyết trong nhu mô phổi không?

• Nằm nghiệng về bên đốt U

• Nghỉ ngơi tại giường khoảng 2 giờ

• Có thể xuật viện sau 01 ngày.

• Nên kết hợp với hóa hoặc xạ trị

VIII. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ: CT sau 01 tháng[1]

• Đường kính khối U giảm >30%

• Không bắt thuốc cản quang

• Không có tổn thương nốt mới quanh chỗ đã đốt

• Nếu khối U còn tăng quang, có thể đốt lại lần 2 [10].

IX. BIẾN CHỨNG[1]

• Tỷ lệ tử vong khoảng 0.4%

• Tràn khí màng phổi 30% (< 10% phải đặt ống dẫn lưu)

• Tràn dịch màng phổi # 10%

• Ho ra máu, tràn khí dưới da và nhiễm trùng.

• Chảy máu trong nhu mô phổi khoảng 10%

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết Đốt U phổi bằng sóng cao tần đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

CHỌC HÚT TỔN THƯƠNG PHỔI BẰNG KIM NHỎ VÀ SINH THIẾT PHỔI BẰNG KIM QUA THÀNH NGỰC

MỤC ĐÍCH:

Là phương pháp dùng kim lắp vào bơm tiêm chọc qua thành ngực vào vùng phổi tổn thương sau khi đã xác định vị trí trên thành ngực mà không có hướng dẫn của màn soi X-quang, hút mảnh tổ chức để chẩn đoán về tế bào học, vi trùng học; riêng với kim sinh thiết phổi thì bệnh phẩm còn chẩn đoán được cả mô bệnh học.

CHỈ ĐỊNH:

Chọc hút bằng kim nhỏ:

Các tổn thương phổi dạng u hoặc đông đặc mà các biện pháp chẩn đoán ít xâm lấn hơn chưa mang lại kết quả, nhất là các tổn thương ở ngoại biên và không có chỉ định phẫu thuật.

Sinh thiết:

Như trên, nhưng có thêm điều kiện tổn thương phải sát thành ngực.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

– Nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc kén sán Ecchinococcus (Kysthydatique).

– Bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân ho không cầm được.

– Khí phế thũng.

– Rối loạn đông máu.

– Bệnh nhân chỉ còn một phổi.

– Đối với sinh thiết phổi, tổn thương ở xa thành ngực.

CHUẨN BỊ:

Cán bộ chuyên khoa:

– Bác sĩ chuyên khoa phổi.

Phương tiện:

– Khay vô khuẩn.

– Kim gây tê 25G.

– Kim #22G có nòng trong, 18G.

– Bơm tiêm 10 cc.

– Lam kính.

– Dung dịch Formol.

– Cồn, Lidocain, bông gòn.

Người bệnh:

– Trước khi chỉ định sinh thiết, xét nghiệm: máu chảy, máu đông, chụp phổi thẳng, nghiêng.

– Được giải thích để yên tâm.

– Chích ngoài da 0,25 mg Atropin để ngừa phản ứng kích thích phế vị.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1. Xác định điểm chọc dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thưong trên phim Xquang, có thể nhờ siêu âm đánh dấu nếu tổn thương ở sát thành ngực.

2. Sát trùng da.

3. Gây tê đến màng phổi.

4. Chọc kim tới tổn thương.

5. Rút nòng thông ra và đưa kim tới lui trong phạm vi tổn thương, đồng thời kéo nhẹ piston để kéo lấy bệnh phẩm vào trong lòng kim.

6. Bệnh phẩm được phết lên lam để đọc tế bào học đối với chọc hút, bơm vào lọ formol để chẩn đoán giải phẫu bệnh đối với sinh thiết và tùy trường hợp có thể gửi thêm vi trùng học.

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN:

1. Tràn khí màng phổi:

– Ít thì không cần xử lý.

– Nhiều thì chọc hút khí, dẫn lưu bằng ống thông.

2. Khạc ra máu: bất động, cho thuốc an thần, xử lý cấp cứu ho ra máu.

3. Tràn khí dưới da: không cần xử lý.

4. Di căn ung thư theo đường chọc: chiếu xạ 1 liều, hiện chưa có khả năng phòng tránh.

5. Nhiễm khuẩn: kháng sinh.

6. Sốc thần kinh phế vị: điều trị tùy theo mức độ.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHỌC HÚT TỔN THƯƠNG PHỔI BẰNG KIM NHỎ VÀ SINH THIẾT PHỔI BẰNG KIM QUA THÀNH NGỰC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Điều trị ung thư tuyến ức

1 Phân loại:

1.1 Phân loại Masaoka

1.2 Phân loại giải phẫu bệnh theo Tổ chức Y tế Thế giới

2 Điều trị:

2.1 Bướu có thể phẫu thuật được: đánh giá dựa vào giải phẫu bệnh:

• Bướu không còn sót lại:

+ Thymoma, không xâm lấn vỏ bao: theo dõi sát bệnh tái phát bằng chụp CT lồng ngực hằng năm.

+ Thymoma hay carcinôm tuyến ức có xâm lấn vỏ bao cân nhắc xạ trị hỗ trợ ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót lại trên vi thể:

+ Thymoma: xạ trị hỗ trợ. Sau đó theo dõi định kỳ CT ngực hàng năm.

+ Carcinôm tuyến ức: xạ trị hỗ trợ kết hợp hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

• Bướu còn sót trên đại thể: Thymoma hay carcinôm tuyến ức: xa trị ± hóa trị. Sau đó theo định kỳ CT ngực hàng năm.

2.2 Bướu tiến triển không phẫu thuật được:

• Bướu còn khu trú tiến triển tại chỗ: hóa trí sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật.

+ Phẫu thuật được: cắt bỏ hoàn toàn bướu nguyên phát và di căn đơn thuần. sau đó cân nhắc xạ trị hỗ trợ.

+ Bướu không thể phẫu thuật: xạ trị ± hóa trị

• Bướu di căn nốt đơn độc:

• Hóa trị rồi đánh giá phẫu thuật như trên

• Hay phẫu thuật, sau đó cân nhắc hóa trị hay xạ trị.

• Có bằng chứng di căn xa: hóa trị.

• Bướu tái phát sau điều trị: hóa trị.

3 Phác đồ hóa trị

3.1 Hóa trị bước 1:

Tài liệu tham khảo

1. Hanneke Wilmink, Guisseppe Giaconne (2007),” Thymic carcinoma”, Hematology oncology therapy, Michal M et al, McGraw-Hill Companies,Inc, pp474-478.

2. Klaus Herdrich, Heinz Weinberger,(2010) “Thymoma/Thymic carcinoma”, Selected Schedules in the Therapy for Malignant Tumours, 15th Update 2010, Baxter, pp 387-389.

3. NCCN (2012), “Thymic carcinoma”, Clinical practice guideline in oncology, v1

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN ỨC đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.