Sơ lược lịch sử ngành phẫu thuật nội soi

Từ những năm 1805 Bozzini đã phát triển dụng cụ có kính nội soi đầu tiên trên thế giới, mở ra thời kỳ mới cho y học, thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại. Nitze, người đầu tiên đã giới thiệu optics thủy tinh để phóng đại hinh ảnh. Kelling (1901), nhà phẫu thuật lần đầu tiên ứng dụng kính soi bàng quang của Nitze, ông đã dùng xuyên qua trocar để thám sát nội soi trong khoang kín trên chó sống.

Vào giai đoạn đầu, phần lớn nội soi được sử dụng giới hạn với mục đích chẩn đoán và trở thành một kỹ thuật được các bác sĩ nội khoa sử dụng trong nội soi tiêu hóa. Ruddock (1957) sử dụng nội soi ổ bụng để khảo sát gan trong lĩnh vực ngoại khoa. Các nhà sản phụ khoa sử dụng nội soi như các thủ thuật để điều trị (như thắt vòi trứng …).

Semm, một nhà sản phụ khoa người Đức, được xem như là cha đẻ của phẫu thuật nội soi hiện đại ngày nay đã có những đóng góp trong việc phát triển kỹ thuật và dụng cụ phẫu thuật. Ca phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên được ông thực hiện năm 1983.

Tuy nhiên, mãi đến giữa thập niên 1980 phẫu thuật nội soi mới thực sự chuyển mình từ phẫu thuật sản phụ khoa sang ngoại tổng quát. Với những mong đợi của phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Vào 1987, Mouret (Lyon – Pháp) thực hiện ca cắt túi mật đầu tiên trên lâm sàng. Theo sau đó là Dubois thực hiện ca đầu tiên vào 1988. Nhưng mãi cho đến giữa thập niên 1990 phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi mới thực sự được chỉ định rộng rãi trên lâm sàng.

Trong nghành tiết niệu, hàng loạt kỹ thuật phẫu thuật nội soi dần ra đời và phát triển một cách mạnh mẽ: nạo hạch, cắt tĩnh mạch tinh, cắt thận qua ngã sau phúc mạc và trong phúc mạc trong điều trị bướu lành tính và ác tính ở thận, cắt thận và niệu quản, cắt thận bán phần, cắt tuyến thượng thận, bóc vỏ nang thận, dẫn lưu nang bạch huyết (lymphocele), cắt bàng quang trong bênh lý lành tính, cắt túi thừa bàng quang, nạo hạch qua ngã sau phúc mạc và cắt tinh hoàn.

Vào năm 1995, Kavoussi và cộng sự thực hiện cắt thận ở người cho thận qua nội soi.

Năm 1979, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong niệu khoa được thực hiện bởi Wickham để lấy sỏi niệu quản. Năm 1991, Figenshau và cộng sự cắt thận qua ngã sau phúc mạc. Gaur mô tả việc tạo khoang sau phúc mạc bằng bong năm 1992.

Các dụng cụ và thiết bị của phẫu thuật nội soi

Hệ thống truyền hình ảnh

Hệ thống camera thu tín hiệu quan sát được trực tiếp từ kính nội soi và được truyền qua hệ thống truyền hình chiếu lên màn hình lớn để phẫu thuật viên có thể quan sát phẫu trường một cách rõ ràng nhất và liên tục.

Hệ thống truyển hình ảnh cần phải có 3 đặc tính quan trọng:

1. Khả năng cân bằng trắng (White balance): để cho hình ảnh có màu sắc gần với màu sắc thực tế hơn.
2. Khả năng điều chỉnh cường độ sáng của tia sáng: không có đặc tính này, phản xạ ánh sáng bề mặt sẽ cho hình ảnh không rõ ràng.
3. Khả năng tập trung tại điểm quan sát (Focus): cũng là một yếu tố quan trọng cho hình ảnh sắc nét hơn.

Hầu hết các nhà sản xuất cần phải phát triển camera dùng trong phẫu thuật nội soi có đủ các đặc tính này trên hệ thống.

Nguồn ánh sáng Halogen với những sợi quang học là một tiêu chuẩn cho sự chọn lựa dụng cụ camera.

Hệ Thống Kính Soi (Telescope)

Nội soi ổ bụng thường sử dụng những kính soi tương tự như kính soi bàng quang có kích thước từ 5 – 10mm. và chúng được hợp thành từ một hệ thống que kính tương tự như thiết kế của Hodkin.

Hệ thống quang của phẫu thuật nội soi thường sử dụng thị kính ở góc độ 0^o và 30^o (0^o cho thị trường thẳng và 30^o cho thị trường bên) lựa chọn thị kính tùy thuộc vào thói quen của phẫu thuật viên và tùy theo loại phẫu thuật, thị kính 0^o thường được sử dụng. thị kính 30^o được chọn trong một số trường hợp cắt thận, tuyến thương thận, phẫu thuật vùng chậu …

Thị kính ở nhiệt độ phòng thường mờ và nhanh chóng bị mờ khi đưa vào ổ bụng. Điều này có thể tránh được bằng cách ngâm thị kính vào nước ấm.

Hệ thống bơm CO2 (insufflation gas)                                  

Hệ thống bơm CO₂ tạo điều kiện thuận lợi cho thao tác phẫu thuật. CO₂ được bơm vào sẽ tạo ra một khoảng trống giúp thao tác dễ dàng và tránh làm tổn thương cơ quan xung quanh, hệ thống CO₂ thể hiện được những thông số như lượng khí bơm vào/phút và áp lực ổ bụng bệnh nhân khi đang thao tác (7 – 15 mmHg).

Trong quá trình bơm hơi, khi áp lực ổ bụng bệnh nhân tiến đến một mức độ cài đạt trước, hệ thống tự động ngưng bơm CO₂ để tránh hiện tượng quá tải khí. Khi áp lực ổ bụng giảm thấp dưới mức yêu cầu, hệ thống sẽ tự động bơm lại CO₂ cho đến khi đạt được áp lực mong muốn, đây là cơ chế tự điều chỉnh cho phép phẫu thuật được thực hiện an toàn và hiệu quả.

Hiện nay CO₂ là loại chất khí được sử dụng rộng rãi nhất. Nó giảm bớt nguy cơ thuyên tắc khí, CO2 không tạo ra sự cháy đảm bảo cho cắt đốt điện và laser được sử dụng an toàn. Tuy nhiên CO₂ là một tác nhân kích thích phúc mạc, và có thể gây ra rối loại chuyển hóa Acid – base nếu phẫu thuật kéo dài.

CO₂ được chuyển hóa thành Acid Carbonic (H₂CO₃) ở bề mặt phúc mạc và có thể gây khó chịu sau phẫu thuật, CO₂ kích thích cơ hoành gây đau vai sau phẫu thuật cũng ít gặp. Hấp thu CO₂ vào máu có thể gây tăng PaCO₂. Một vài loại khí khác như Xenon, Argon, Crypton được có thể sử dụng nhưng giá thành quá cao nên khó chấp nhận.

Dụng cụ phẫu tích

Trocar và vỏ cannula

Khi tiến hành phẫu thuật, cách vào phúc mạc được xuyên qua bởi một que sắc hình chóp (trocar) được bao quanh bởi một vỏ (Cannula). Dụng cụ này có một cổng để đưa CO₂ vào ổ bụng và có một kênh cho các dụng cụ phân tích vào. Trên kênh có một mảnh van bằng nhựa để ngăn cản sự thoát CO₂ từ trong ổ bụng ra ngoài.

Các kích thước của Cannula thường là 5 và 10mm. Đặc điểm của Trocar thường sắc nhọn để giảm lực khi đâm xuyên vào thành bụng. Dụng cụ này cũng có thể phối hợp với một vỏ nhưng có thể co rút để có thể đưa các dụng cụ nhỏ hơn vào kênh mà không gây sự rò rỉ CO₂.

Trocar đầu tù và trocar có cán dao                                      

Kẹp và kéo (Scissor and Grasping)

Trong phẫu thuật nội soi việc cắt mô có sự khác biệt lớn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống, Phẫu thuật viên không thể quan sát được những gì phía sau mô cắt, và không có cảm giác sờ cho nên việc cắt mô thường kém an toàn, để giảm thiểu nguy cơ trên một dụng cụ đặc biệt được chế tạo để đảm bảo an toàn hơn là kéo móc (hook Scissor)

Lưỡi của kéo móc đặc biệt hữu dụng cho việc cắt các cấu trúc ống hoặc mô quá dính. Cả hai loại dụng cụ này có thể gắn kết với cắt đốt điện cho phép tiết kiệm thời gian phẫu thuật, kéo móc thường có đường kính 5mm, kéo thẳng có đường kính 5-10mm còn kéo cong có đường kính 10mm.

Sự lựa chọn kẹp thì khác nhau ở mỗi phẫu thuật viên dụng cụ này có đường kính 5 – 10mm giúp cầm nắm mô trong quá trình phẫu thuật, kẹp 10mm có thể giúp loại bỏ một khối mô hoặc hạch Limpho khi sử dụng qua Trocar 10mm.

Kìm kẹp kim

Dụng cụ hút rửa (Irrigation and Aspiraition Equipment)

Que hút rửa có đường kính 5mm, chúng có thể có một kênh lớn (Thông dụng) hoặc 2 kênh nhỏ 2mm. Áp lực chung để bơm rửa có áp lực gần 300mmHg. Dụng cụ bơm rửa giúp cho việc làm sạch phẫu trường tạo thuận lơi cho phẫu thuật.

Dụng cụ bấm và Clip (clip and stapling equipment)

Thiết bị này được sử dụng trong những trường hợp chảy máu khó cầm bằng điện hoặc để kẹp những mạch máu vĩnh viễn trong lúc phẫu thuật. Các Clip có chiều dài 6 – 9mm. Dụng cụ bấm có chiều dài 30 hoặc 60mm, có clip dài hay ngắn được chọn tùy theo kích thước mạch máu được kẹp.

Dao đốt điện ngoại khoa (electrosurgical equiqment)

Cắt đốt điện trong phẫu thuật nội soi cực kỳ quan trọng. Bởi vì sư tiếp cận mô trực tiếp bị giới hạn, cột cầm máu bằng chỉ thì khó thực hiện hơn so phẫu thuật mổ mở.

Dụng cụ điện ngoại khoa trong nội soi thì trông giống với điện ngoại khoa trong phẫu thuật mở. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa giữa điện đơn cực (monopolar) và điện lưỡng cực (bipolar) điện lưỡng cực tạo được sự an toàn hơn khi cầm máu yêu cầu ít năng lượng hơn để hoạt động, giảm mức độ tổn thương mô chung quanh.

Tuy nhiên hệ thống điện đơn cực có thể kết nối với nhiều dụng cụ như kẹp, kéo, kèm giúp dễ thao tác và tiết kiệm thời gian phẫu thuật hơn.

Xem thêm về dao đốt điện trong phẫu thuật

Bài viết Phẫu thuật nội soi: Những dụng cụ gì được sử dụng? đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đã cho ra đời nhiều loại dao mổ với các nguyên lý hoạt động khác nhau, với khả năng cầm máu, cắt mô, hàn mạch ngày càng càng được hoàn thiện, giúp hạn chế tối thiểu các tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

Các loại dao mổ thường dùng

Dao mổ dùng năng lượng điện từ:

• Dao mổ điện đơn cực
• Dao mổ điện lưỡng cực
• Dao mổ Laser

Dao mổ dùng năng lượng cơ học:

• Dao mổ siêu âm

Trong đó dao mổ điện đơn cực và lưỡng cực đang được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay, dao mổ laser và dao mổ siêu âm ra đời muộn hơn nhưng dẫn dần chứng minh nhiều điểm vượt trôi và ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở các cơ sở y tế.

Dao mổ đơn cực

• Sử dụng dòng điện 1 chiều (Direct Current – DC): Dòng điện chạy theo một chiều nhất định.
• Dòng điện trở về máy phát qua người bệnh nhân đến điện cực thu hồi trên người bệnh nhân hoàn tất mạch điện.

Sơ đồ mạch điện dao mổ đơn cực

Dao mổ lưỡng cực

Sơ đồ mạch điện dao mổ lưỡng cực

• Dao mổ lưỡng cực sử dụng dòng điện xoay chiều.
• Dòng điện chỉ đi giữa 2 điện cực (là 2 đầu của dao mổ: 1 đầu là điện cực dương & đầu kia là điện cực âm) và qua mô được kẹp bởi 2 đầu dao mổ.
• Không cần sử dụng tấm đệm trên người bệnh nhân, mô được kẹp hoàn tất mạch điện.

Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các dạng dòng điện khác nhau

Nếu cho dòng điện đi qua một tổ chức nào đó trong cơ thể, sẽ xảy ra các hiện tượng cảm ứng sau đây:

1. Hiện tượng cảm ứng nhiệt: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số cao.
2. Hiện tượng cảm ứng điện: Tác dụng của dòng điện xoay chiều tần số thấp và tần số trung bình.
3. Hiện tượng phân cực của các chất điện giải: Tác dụng của dòng điện một chiều.

Dao đốt điện dùng trong phẫu thuật hoạt động dự trên hiện tượng cảm ứng nhiệt là chủ yếu để thực hiện các chức năng cần thiết trên mô cơ quan của bệnh nhân đó là:

• Cắt (Section).
• Làm đông (Coagulation).
• Đốt cháy (Carbonisation).

Dưới tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau của dao đốt điện mà dao đốt có các chức năng khác nhau như trên:

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ 100oC

• Ở những nhiệt độ lớn hơn hoặc xấp xỉ bằng 1000C, dịch tế bào sẽ tự bốc hơi.
• Quá trình tự bốc hơi này diễn ra rất nhanh tạo nên một áp lực đủ lớn để phá vỡ mối liên kết giữa các tế bào, làm cho tổ chức bị tách ra.
• Có nghĩa là ta đã thực hiện một vết cắt, rạch (Coupe or section) tổ chức đó.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ dưới 100oC

• Ở mức nhiệt độ dưới 1000C, quá trình tự bốc hơi của dịch tế bào diễn ra từ từ.
• Hơi nước của dịch tế bào thoát ra sẽ làm bề mặt các tế bào sát lại gần nhau hơn, kết dính hơn
• Có nghĩa là ta đã thực hiện làm đông (Coagulation or hemostat) tổ chức hay mạch máu đó lại.

Phản ứng sinh học của mô dưới tác dụng của mức nhiệt độ trên 100oC

• Ở mức nhiệt độ rất lớn (khoảng từ vài trăm độ trở lên) sẽ xuất hiện các tia lửa điện trong vùng tiếp xúc giữa tổ chức với đầu điện cực hoạt động, các tia lửa này sẽ đốt cháy thành than bề mặt tiếp xúc đó.
• Độ nông, sâu, kích thước của vết cháy đó tuỳ thuộc vào diện tích tiếp xúc giữa điện cực hoạt động và tổ chức, tuỳ thuộc vào khoảng cách (gần, xa) giữa đầu điện cực hoạt động và tổ chức.

Dao mổ điện sử dụng dòng điện xoay chiều có tần số cao (high frequency – HF)

Lợi dụng những đặc tính quý báu của dòng điện xoay chiều tần số cao, ứng dụng những tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau lên cơ thể dẫn đến sự ra đời của thiết bị điện phẫu thuật cao tần (hay còn gọi là dao mổ điện cao tần HF).

Dao mổ điện cao tần là một thiết bị phát ra dao động điện cao tần (có tần số f # 300KHz trở lên) nhằm để tạo ra các mức nhiệt độ khác nhau tác động lên một tổ chức mô cơ thể bệnh nhân nhằm để thực hiện nhiệm vụ:

1. Cắt (Section).
2. Làm đông (Coagulation).
3. Đốt cháy (Carbonisation).

Chế độ làm việc của dao mổ điện cao tần

Dao mổ điện cao tần có ba chế độ làm việc như sau:

Chế độ cắt đơn thuần (Section)

Chế độ đơn cực (Monopolaire)

• Dùng để cắt, cầm máu các tổ chức trong cơ thể, sử dụng trong hầu hết các loại phẫu thuật khác nhau.
• Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là dễ sử dụng, phổ cập, được các phẫu thuật viên ưa dùng.
• Nhược điểm: Tại bờ vết cắt, diện tích đóng vẩy rộng, không đẹp.

Chế độ lưỡng cực (Bipolaire)

• Phương pháp này cho phép đạt được một độ nóng mong muốn trong một phạm vi rất hẹp.
• Khi sử dụng phương pháp này dòng điện không đi qua tổ chức, do vậy tổ chức sẽ không bị làm nóng
• Chế độ lưỡng cực được sử dụng trong các phẫu thuật thần kinh, vi phẫu thuật kẹp mạch máu.

Chế độ cắt hỗn hợp (Coupe mixte)

• Để thực hiện một vết cắt hỗn hợp: cắt, cầm máu, cắt…nhờ dao động cao tần được điều chế thành những chùm xung đan xen giữa các tín hiệu dùng để cắt và cầm máu.
• Để thực hiện cắt hỗn hợp, ta dùng điện cực hoạt động hình lưỡi dao. Chế độ cắt hỗn hợp được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều lĩnh vực khác nhau của phẫu thuật.

 Chế độ làm đông – cầm máu (Coagulation Hemostat)

Dao động được tạo ra dưới một điện áp cao mang một nhiệt năng thấp hơn đủ để dịch tế bào bốc hơi làm cho tổ chức đông khô lại.

Hình (a) cho thấy phương pháp làm đông khô tổ chức dùng tia lửa điện (plasma)

Điện cực không tiếp xúc trực tiếp với tổ chức. Dưới tác dụng của tia lửa điện, tế bào bị bốc hơi và làm đông khô tổ  chức trên một diện tích bề mặt rộng. Điện cực có dạng hình  lam, chữ U.

Ứng dụng của phương pháp này:

• Dùng trong phẫu thuật gan.
• Phẫu thuật xương.
• Phẫu thuật thẩm mỹ.
• Phẫu thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Hình (b) cho thấy phương pháp làm khô se tổ chức bằng cách cho tiếp xúc trực tiếp điện cực với tổ chức.

• Điện cực có dạng truỳ.
• Nhiệt năng từ điện cực tới tổ chức là yếu, chỉ đủ để làm bốc hơi nước trong dịch tế bào, do vậy không gây ra hiện tượng rạch, cắt mà chỉ làm đông khô tổ chức một cách từ từ.
• Điện cực này cũng sử dụng trong phẫu thuật thuật tiết niệu, mổ u xơ tiền liệt tuyến.

Plasma và ứng dụng plasma trong y học

Plasma là trạng thái thứ 4 của vật chất (ngoài 3 thể thường gặp là rắn, lỏng và khí), trong đó các chất bị ion hóa mạnh.¹

Ví dụ: với nước, một viên nước đá (thể rắn) đun nóng đến nhiệt độ nhất định thì thành thể lỏng (nước), tăng nhiệt lên nữa nước sẽ bốc thành hơi (thể khí). Nếu tiếp tục tăng nhiệt độ lên cao nữa, các electron mang điện âm bắt đầu bứt khỏi nguyên tử và chuyển động tự do, nguyên tử trở thành các ion mang điện dương. Nhiệt độ càng cao thì số electron bứt ra khỏi nguyên tử chất khí càng nhiều, hiện tượng này gọi là sự ion hóa của chất khí. Các nhà khoa học gọi thể khí ion hóa là “trạng thái plasma”.

Do vậy, Plasma có thể được tạo bằng cách đốt nóng một chất khí trơ hoặc đặt nó vào một trường điện từ mạnh đến mức mà một chất khí bị ion hóa ngày càng trở nên dẫn điện.

Theo tính chất nhiệt động lực học, công nghệ plasma hiện có:

1. Plasma nóng (thermal plasma): được tạo thành ở nhiệt độ, áp suất và năng lượng cao.
2. Plasma lạnh (cold plasma): được tạo thành ở áp suất thường hoặc chân không, cần ít năng lượng hơn.

Ứng dụng của plasma trong y học:

Plasma nóng (thermal plasma):

Khử khuẩn, tiệt trùng dụng cụ và thiết bị tế, sử dụng rộng rãi trong vệ sinh dịch tễ và và y tế.

Plasma lạnh (cold plasma):

• Dao đốt điện plasma nhiệt độ thấp được ứng dụng trong bốc hơi tuyến tiền liệt điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt², cắt amidan trong tai mũi hong.
• Dao plasma được tạo ra từ sóng điện từ có tần số cao, cho phép cắt và phá hủy mô tế bào ở nhiệt độ khá thấp chỉ từ 60 đến 70 độ C.
• Plasma lạnh điều trị các vết thương chậm liền, nhiễm khuẩn, plasma tiêu diệt được vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh do plasma là tác nhân vật lý.
• Plasma cũng giúp cơ thể giải phóng các yếu tố hỗ trợ liền vết thương nhanh hơn (như tăng lưu thông máu, tăng sinh tân mạch, tiêu diệt nội độc tố, giảm viêm, giảm đau, tăng sinh tế bào, tăng sinh collagen, kích thích tái tạo biểu bì).

Trên đây là những thông tin cơ bản về các loại dao đốt đang được sử dụng trong phẫu thuật, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cho ra đời nhiều loại dao đốt ngày càng hoàn thiện kỹ thuật cầm máu, cắt mô, hàn mạch, hạn chế tổn thương mô xung quanh. Từ đó góp phần rất lớn vào sự thành công của phẫu thuật và hiểu quả điều trị cho bệnh nhân.

1. Plasma – Wikipedia tiếng Việt
2. PlasmaButton™ vaporization

Bài viết DAO MỔ ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT 2021 đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

BS CKI Trần Thị Mai Uyên Khoa Nội Thần kinh

1. ĐỊNH NGHĨA XUẤT HUYẾT NÃO:

Xuất huyết não là tình trạng máu thóat vào trong nhu mô não.Lúc mới xuất huyết máu lan tỏa trong nhu mô não,sau đó sẽ được bao bọc lại bởi một màng tân tạo gọi là khối máu tụ (hematoma)

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ KHỞI PHÁT:

2.1. Nguyên phát:

Cao huyết áp.

2.2. Thứ phát:

Dị dạng mạch máu

Bệnh lý mạch máu não dạng bột

Các phình mạch

Chấn thương

U não

Viêm mạch

Các bệnh lý về đông máu Thuốc điều trị tan huyết khối Nghiện các thuốc giống giao cảm Nghiện rượu.

3. SINH LÝ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG.

Dự hậu nghèo nàn của xuất huyết não liên quan đến mức độ tổn thương não. Khối máu tụ gây phá hủy trực tiếp và chèn ép vào các mô não xung quanh. Thể tích khối máu tụ làm tăng áp lực nội sọ,ảnh hưởng lên sự tưới máu não và dẫn lưu tĩnh mạch. Sự phóng thích các chất co mạch và độc tế bào từ máu thoát mạch vào vùng lân cận khối máu tụ và sự kích hoạt dòng thác thiếu máu làm nặng thêm sự phá hủy nhu mô não góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế của xuất huyết não.

Thể tích khối máu tụ là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, các yếu tố quan trọng khác bao gồm tình trạng thần kinh lúc nhập viện và thể tích xuất huyết trong não thất.

Với thể tích khối máu tụ > 60 ml tỉ lệ tử vong là 93 % đối với những vị trí sâu trên lều, tử vong 75 % đối với xuất huyết thùy não.Đối với các xuất huyết tiểu não có thể tích từ 30 – 60 ml, tỉ lệ tử vong là 75 %, và tất cả các xuất huyết cầu não trên 5 ml đều tử vong.

Qua nghiên cứu hình ảnh hàng loạt người ta thấy thể tích khối máu tụ và phù quanh tổn thương thường tăng lên trong những giờ đầu của bệnh:trong vòng một giờ đầu sau chụp CT ban đầu, thể tích khối máu tụ tăng lên khoảng 1/3 trong 25 % các bệnh nhân. Trong đó 10% các bệnh nhân có thể tích khối máu tụ tiếp tục tăng thêm trong 20 giờ kế tiếp.

Các vị trí xuất huyết não thường gặp:nhân bèo, bao trong, đồi thị, tiểu não, cầu não.

4. CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT NÃO:

4.1.Lâm sàng

Các đặc điểm gợi ý một xuất huyết não:

– Đau đầu, nôn và buồn nôn

– Tăng huyết áp và dấu hiệu sinh tồn bất thường

– Cứng gáy (có thể nhẹ hoặc không có)

– Xuất huyết võng mạc (20 % các trường hợp)

– Dấu thần kinh định vị:tùy theo vị trí xuất huyết não có thể có các triệu chứng

* Xuất huyết ở bán cầu

Liệt / người đối bên Mất cảm giác / người đối bên Liệt chức năng nhìn Bán manh đồng danh

Rối loạn vận ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế.

Chứng thờ ơ / thân

* Xuất huyết ở tiểu não

Song thị,chóng mặt, ù tai Nystagmus

Thất điều chi hay thất điều trục Tăng áp lực nội sọ

* Xuất huyết thân não

Song thị, liệt chức năng nhìn ngang Liệt hầu họng

Các hội chứng liệt chéo: liệt dây thần kinh sọ một bên và liệt / người đối bên.

4.2. Cận lâm sàng

– Huyết đồ

– Đường máu, urea, creatinin máu

– Ion đồ

– ECG

– Lipid máu

– Siêu âm tim,siêu âm mạch máu

– X quang phổi

4.3. Chẩn đoán phân biệt

– Xuất huyết màng não: triệu chứng màng não, không có dấu thần kinh định vị

– Cơn thoáng thiếu máu não

– Bệnh lý não do cao huyết áp: có cơn cao huyết áp, co giật, rối loạn thị giác, nôn ói.

– Hạ đường huyết: có thể có dấu thần kinh định vị liệt nửa người

4.4.Xét nghiệm hình ảnh học

CT không cản quang là phương pháp hàng đầu để chẩn đoán xuất huyết não: hình ảnh của xuất huyết não trên CT là các vùng tăng đậm độ, có phù não xung quanh, có hiệu ứng chóan chỗ và chèn ép các cấu trúc lân cận. Một số trường hợp có xuất

huyết trong não thất và khoang dưới nhện.

5. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO

5.1.Điều trị nội khoa

* Nguyên tắc điều trị

– Điều trị nội khoa chủ yếu là làm giảm áp lực nội sọ, duy trì áp lực tưới máu trong khoảng 60 -70 mm Hg.

– Huyết áp cần được ổn định và kiểm soát ở mức tương đối cao. Tránh hạ áp quá mức vì có thể gây giảm tưới máu não. Các thuốc được dùng là lợi tiểu thẩm thấu và ức chế beta adrenergic.

– Tăng thông khí hoặc barbiturates có thể được dùng mặc dù chúng ít hiệu quả. Hiệu quả của tăng thông khí chỉ thóang qua và barbiturates làm giảm biến dưỡng thần kinh, cả hai biện pháp này làm giảm huyết áp.

– Corticosteroids vẫn được dùng bởi một số bác sĩ nhằm mục đích làm giảm phù não do đó làm giảm áp lực nội sọ, mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy corticosteroids không hiệu quả và làm tăng nguy cơ biến chứng.

* Điều trị cụ thể

a- Điều trị hỗ trợ

– Theo dõi các dấu sinh tồn và đánh giá triệu chứng thần kinh thường xuyên

– Gắn monitor theo dõi nhịp tim

– Điều trị các loạn nhịp cấp gây ảnh hưỡng đến cuộc sống

– Điều trị sốt

– Đo đường huyết và điều trị hạ đường máu

– Bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch (normal saline)

b- Điều trị tăng huyết áp: bao gồm:

– Điều trị lo âu, đau, nôn và buồn nôn

– Điều trị tăng áp lực nội sọ

– Hạ áp từ từ,tránh hạ áp quá mức, hạ huyết áp vào khoảng 15 % trong 24 giờ đầu sau đột quỵ

– Nếu có thể sử dụng các thuốc đường uống hoặc sử dụng lại các thuốc hạ áp đã được dùng trước khi bệnh nhân bị đột quỵ. Các thuốc hạ áp được dùng nên có thời gian tác dụng nhanh ngay sau khi bắt đầu và thời gian bán hủy ngắn, như vậy tác dụng hạ áp sẽ nhanh chóng biến mất nếu như bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng hơn khi huyết áp hạ

– Nên tránh xử dụng các thuốc có tác dụng kéo dài như nifedipine ngậm dưới lưỡi c- Điều trị tăng áp lực nội sọ

Các bệnh nhân có khối máu tụ kích thước nhỏ và vừa không cần các biện pháp kiểm soát tăng áp lực nội sọ do nguy cơ phù não nặng về mặt lâm sàng thấp

Điều trị tăng áp lực nội sọ bao gồm điều trị dự phòng và điều trị cấp cứu thường được áp dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh nặng do:

♠ Tụ máu lớn ở bán cầu não

♠ Tụ máu lớn ở thân não

♠ Tụ máu lớn ỏ tiểu não

♦ Điều trị dự phòng tăng áp lực nội sọ

♠ Điều trị sốt, kích động, nôn, buồn nôn, hạ oxy máu, tăng CO2 máu

♠ Giới hạn dịch truyền (khoảng 1.5-2.0 L / ngày) 

♠ Tránh các dung dịch nhược trương như nước, dextrose

♠ Nâng cao đầu giường khoảng 30 độ để tăng cừơng sự dẫn lưu tĩnh mạch

♦ Điều trị cấp cứu:

♠ Đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở và cho phép tăng thông khí

♠ Mục đích là hạ pCO2 xuống còn khoảng 30 mmHg

♠ Mannitol 20 % 0.5g/kg truyền TM trong vòng 20 -30 phút

– Có thể lặp lại 0.25 g/kg mỗi 6 giờ nếu cần

– Liều tối đa thường dùng mỗi ngày là 2 g/kg

– Truyền dịch thay thế dịch đã mất

(Áp lực nội sọ sẽ giảm xuống trong vòng 20 phút sau khi bắt đầu truyền Mannitol và hiệu quả sẽ kéo dài khoảng 4- 6 giờ. Việc lặp lại liều Mannitol sẽ gây tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu. Để làm giảm nguy cơ của biến chứng này cần truyền dịch tĩnh mạch để thay thế lượng dịch đang bị mất. Đánh giá lại tình trạng tri giác của bệnh nhân nếu tri giác không cải thiện thì ngưng dùng Mannitol. Trường hợp có monitor theo dõi áp lực nội sọ thì dựa vào áp lực nội sọ để định giờ cho liều Mannitol tiếp theo)

♠ Lasix 20-40 mg TM

♠ Đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ

♠ Dẫn lưu dịch não tủy thông qua một catheter đặt trong não thất.

5.2. Điều trị phẫu thuật: mổ lấy khối máu tụ và giải áp

PHÒNG NGỪA VÀ TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO

Điều trị hạ huyết áp là phương pháp phòng ngừa xuất huyết não do tăng huyết áp hiệu quả nhất, các thuốc được khuyên sử dụng là ức chế beta và lợi tiểu.

Tránh các chất kích thích như rượu, thuốc lá và các thuốc giống giao cảm

Xuất huyết não là một bệnh tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu là 35-50 %. Các yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng:

Thể tích máu tụ và thang điểm Glassgow (Glassgow Coma Scale) lúc nhập viện:

♠ Thể tích > 60 ml và GCS < 9: tử vong 90%

♠ Thể tích < 30 ml và GCS >9: tử vong 17%

CÁCH ĐO THỂ TÍCH Ổ XUẤT HUYẾT TRONG NHU MÔ NÃO

1. Chọn lát cắt có ổ xuất huyết trong nhu mô não lớn nhất (hình 3). Đo đường kính lớn nhất của ổ xuất huyết, hai đường này vuông góc nhau (a và b).

2. Đếm số lát cắt dày 10 mm có xuất huyết não (n) (hình 2 và 3)

3. Với n =2; a = 3 cm; b =6.9 cm

* Thể tích XHN =1/2 n.a.b = 20.7 cm3

BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH XUẤT HUYẾT NÃO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

(Subarachnoid hemorrhage)

BS.CKI.Nguyễn Văn Tiên Khoa Nội Thần kinh

1- ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN:

Chảy máu dưới nhện (CMDN) hay còn gọi là chảy máu màng não là tình trạng chảy máu vào trong khoang dưới nhện hòa lẫn với dịch não tủy, khi chọc dò dịch não tủy thấy máu đỏ không đông cả ba ống nghiệm.

2- NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

– Vỡ phình mạch hình túi chiếm 80% các trường hợp CMDN không do chấn thương.

– CMDN không phải hình túi gồm:

+ Phình mạch do xơ vữa động mạch.

+ Phình mạch do chấn thương.

– CMDN không do phình mạch:

+ Dị dạng động – tĩnh mạch.

+ U mạch hang, u não.

+ Viêm động mạch.

+ Bệnh gây chảy máu: giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu, thuốc chống vitamin K.

+ Bệnh nhiếm khuẩn: viêm não – màng não xuất huyết, virus, lao, Leptospirose, thương hàn.

+ Ngộ độc rượu, CO,…

3- CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN:

3.1. Lâm sàng

Khoảng 50% các bệnh nhân có CMDN có các dấu hiệu báo trước như nhức đầu mãn tính kéo dài, không có dấu thần kinh định vị.

Các dấu hiệu thường gặp nhất là:

+ Khởi phát đột ngột nhức đầu dữ dội.

+ Buồn nôn, nôn

+ Sốt, co giật, rối loạn ý thức.

+ Có thể có dấu thần kinh cư trú.

Bảng phân loại của Hunt và Hess cung cấp các thông tin về tiên lượng CMDN.

ĐỘ 1: Không có triệu chứng hoặc đau đầu, cứng gáy nhẹ.

ĐÔ 2: Đau đầu vừa đến nặng, cứng gáy nhưng không có thần kinh định vị.

ĐỘ 3: Thiếu sót thần kinh nhẹ lơ mơ, lú lẫn.

ĐỘ 4: Hôn mê liệt nửa người từ nhẹ đến nặng, co cứng mất não, rối lọan TKTV

ĐỘ 5: Hôn mê sâu, duỗi cứng mất não, đe dọa tử vong.

3.2. Cận lâm sàng:

♦ Chụp cắt lớp điện toán.

♦ Chọc dịch não tủy: không nên chọc dò nếu đã thấy rõ CMDN trên CT-Scan, nếu có chọc nên dùng kim nhỏ, sẽ thấy dịch não tủy đỏ đều cả ba ống, áp lực tăng, không đông. Nên xét nghiệm vi trùng học, nuôi cấy để phân biệt viêm màng não xuất huyết.

♦ Chụp động mạch não để biết vị trí, độ lớn, hình dạng để dự trù phẫu thuật.

♦ Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI).

4- ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN:

4.1 Điều trị nội khoa:

– Nghỉ ngơi tuyệt đối, phòng tối, yên tĩnh.

– An thần: Valium 5mg 1 viên x 2 uống

– Giảm đau: Paracetamol + Codein, không dùng nhóm kháng viêm Nonsteroid, kháng đông vì nguy cơ chảy máu

– Giữ huyết áp tâm thu 140-160 mmHg.

– Chống động kinh Phenyltoin (Dihydan) 300-400 mg, Phenobarbital 100 mg

– Chống phù não Mannital 20% 0.1g-0.25g/kgw mỗi 4 giờ TTM nhanh LXXX-C giọt/phút, không truyền quá 48 giờ.

– Ngừa loét dạ dày do stress bằng Sucralfat 1gr 1 viên (gói) x 3 uống/ngày

– Điều trị các biến chứng nội khoa: Hạ Natri máu, nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi.

– Chống co thắt mạch: Nimodipine 60mg x 6 lần (mỗi 4 giờ) x 21 ngày.

4.2 Điều trị ngoại khoa:

Tùy thuộc vào dấu hiệu lâm sàng, tuổi tác, vị trí, kích thước, sang thương

5- TIÊN LƯỢNG CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN:

Tuổi càng cao tiên lượng càng xấu và theo phân độ từ nhẹ đến nặng của Hunt và Hess.

Khoảng 60% bệnh nhân CMDN do phình mạch chết trong vòng một tháng nếu không điều trị, 10% chết ngay lập tức, 50%- 60% tái phát trong sáu tháng đầu sau đó 3% tái phát hàng năm. Tỷ lệ tử vong sau chảy máu tái phát là 70%.

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH

I. ĐỊNH NGHĨA MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG:

Máu tụ dưới màng cứng là sự tích tụ máu trong khoang dưới màng cứng giữa màng cứng và màng nhện.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG

1. Nguyên nhân:

– Thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt

– Hai nguyên nhan thường gặp cua MTDMC cấp tính do chấn thương: o Sư tích tu mau quanh nhu mo nao bị rách (thường ờ cực thai dương

va cực tran). Thường co ton thương nguyên phat năng nê cua mo nao bên dười.

o Rách các tĩnh mạch bề mặt hay TM cầu nối do sự tăng-giảm tốc của não trong lúc đầu chuyển động quá mạnh.

2. Lâm sàng

– Phần lớn các trường hợp có thể hôn mê khi nhập viện

– Nếu nhẹ hơn: nhức đầu, nôn ói, động kinh. Sau đó: giảm tri giác, liệt nửa người đối bên, giãn đồng tử cùng bên

– Nếu không được điều trị có thể diễn tiến tiếp tục đến gồng cứng mất não, tăng huyết áp, suy hố hấp, và tử vong.

– Khoảng tỉnh xảy ra < 20% các trường hợp

3. Cận lâm sàng CT scans

Biểu hiện CT “kinh điển” trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính: một hình ảnh khối choáng chổ tăng đậm độ, hình liềm nằm trên bề mặt vỏ não. Thường ở vùng trán-thái dương.

Có thể kèm hình ảnh dập não hay máu tụ trong não và phù não bên dưới

III. ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG

1. Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

Xử trí không phẫu thuật có thể áp dụng với các trường hợp sau:

Lượng máu tụ ít, bề dầy máu tụ < 1cm và di lệch đường giữa <5 mm

Xử trí bao gồm: nhập viện, theo dõi sát tình trạng tri giác bằng thang điểm GCS và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Điều trị chống phù não với manitol, lợi tiểu, thở oxy, theo dõi áp lực nội sọ, đặt nội khí quản và thở máy nếu GCS<8. Chụp lại CT-Scan nếu tri giác giảm hoặc xuất hiện dấu thần kinh khu trú

2. Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và lượng máu tụ trên CT-Scan

1. MTDMC cấp tính có chỗ dày nhất đo được > 1 cm hoặc đẩy lệch đường giữa >5 mm.

2. Bệnh nhân hôn mê (GCS< 9), có máu tụ DMC với bề dầy <10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu thuật lấy máu tụ nếu:

– GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện

– và hoặc đồng tử dãn

– và hoặc ICP >20 mm Hg Mục đích phẫu thuật

X lấy máu tụ: làm giảm ALNS và hạn chế hiệu ứng choáng chỗ khu trú X cầm máu X Giải ép não

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG

I. ĐỊNH NGHĨA :

Là sư trượt ra trước của một thân đốt sống so với đốt sống khác, thường gặp ở L5 và Si, kế đến là L4 và L5

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1. Phân độ: phân loại mức độ trượt theo Meyerding.

2. Lâm sàng:

Khoảng phân nữa bệnh nhân trượt đốt sống không có triệu chứng lâm sàng Mất vững cột sống gây ra đau lưng, đau thần kinh tọa hay bệnh lý rễ thần kinh (radiculopathy) do hẹp lỗ liên hợp

Đi cách hồi thần kinh (neurologic claudication) do hẹp ống sống

3. Cận lâm sàng

Trình tự thực hiện xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đoán là : Xq, MRI, CT-Scanner và Myelography-CT Scanner, điện cơ (EMG)

XQ (thẳng, nghiêng, cúi và ngữa tối đa): đánh giá mức độ thoái hóa cột sống, trượt đốt sống, mức độ mất vững, khuyết eo

MRI: đánh giá tình trạng thoát vị đĩa đệm kèm theo, mức độ hẹp ống sống CT-Scanner

III.ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG

6. Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

– Bệnh nhân trượt đốt sống với triệu chứng đau thắt lưng và đau thần kinh tọa được khởi đầu với điều trị bảo tồn.

– Điều trị bảo tồn bao gồm : giảm đau đầy đủ, thuốc chống viêm (non steroid hay steroid ngắn hạn) và chế độ tập luyện bao gồm cả việc giảm cân.

7. Chỉ định phẫu thuật:

– Bệnh nhân có hẹp ống sống nặng và cách hồi thần kinh thất bại với điều trị nội khoa

– Bệnh nhân với đau do mất vững cột sống hay chèn ép rễ thần kinh điều trị nội khoa thất bại

8. Phương pháp phẫu thuật:

– Giải ép rễ thần kinh hoặc ống sống, có hoặc không đặt dụng cụ và làm cứng cột sống

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG CÙNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

I/ ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Nguyên nhân phổ biến gây đau lưng đau chân, để lại di chứng nặng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Mixter & Bar (1934) mô tả khá đầy đủ về triệu chứng lâm sàng.

Vi phẫu thuật lấy bỏ nhân nhầy là phương pháp điều trị tối ưu nhất.

Nachemson ước tính 80% dân số trải nghiệm đau lưng, 35% trong số đó có đau thần kinh tọa.

Khoản 70% bệnh nhân có đau thần kinh tọa điều trị bảo tồn thành công, chỉ 20% có chỉ định phẫu thuật

II/TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1/ Bệnh sử:

Bệnh nhân than phiền đau lưng, lan xuống chân, khởi phát có thể nhiều tuần hoặc nhiều tháng.

2/ Đặc điểm lâm sàng

– Khởi đầu đau lưng nhiều ngày hoặc nhiều tuần.

-Có thể đột ngột đau lưng lan xuống chân.

-Giảm đau khi co gối và đùi.

-Đau tăng lên khi ho, hắt xì hơi.

-Triệu chứng bàng quang: chiếm 1-18%, tiều khó, tiểu không hết.

-Triệu chứng rễ:

+Đau lưng lan xuống chi dưới.

+Yếu vận động.

+Thay đổi cảm giác theo khoanh vùng da do rễ thần kinh chi phối.

+Thay đổi phản xạ.

+Dấu hiệu thoát vị gây chèn ép rễ thần kinh.

+Dấu Lasegue’ sign (+)

+Dấu Cram test (+)

+Dấu Lasegue chéo (+)

3/ Cận lâm sàng

Chụp phim MRI cột sống thắt lưng

III/ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1/Điều trị bảo tồn:

-Chế độ hoạt động:

-Nghỉ ngơi tại giường: giảm triệu chứng, giảm chèn ép lên rễ thần kinh, giảm áp lực bên trong đĩa đệm.

-Thời gian nghỉ < 4 ngày, sau đó hoạt động trở lại.

-Hạn chế khuân vác nặng.

-Tập thể dục: trong tháng đầu tập thể dục nhẹ, trong 2 tuần đầu đi bộ, tập bơi, đạp xe đạp..

-Thuốc giảm đau:

-Thời gian đầu: thuốc acetaminophen, NSAIDs..

-Trường hợp đau nhiều đau theo rễ, dùng nhóm opioids <2-3 tuần.

-Thuốc giãn cơ.

-Tập vật lý trị liệu

-Thời gian điều trị từ 4-6 tuần, thất bại thì có chỉ định phẫu thuật.

2/Điều trị phẫu thuật:

Phẫu thuật cấp cứu:

+Hội chứng chùm đuôi ngựa +Thiếu sót vận động tiến triển.

+Đau không giảm mặc dù đã dùng nhóm narcotic.

+Bệnh nhân không muốn mất thời gian thử nghiệm điều trị bảo tồn.

Các phương pháp điều trị:

+Chemonucleolysis: tiêm chymopapain làm tiêu nhân nhầy.

+Phẫu thuật nội soi.

+Giải chèn ép đĩa bằng tia laser +Vi phẫu thuật lấy nhân thoát vị.

3/ Điều trị biến chứng:

-Dò dịch não tủy: phẫu thuật vá lổ dò, ghép mỡ, sau mổ cho bệnh nhân nằm sấp trong 24h đầu.

-Nhiễm trùng( nông, sâu, viêm thân sống đĩa đệm): dùng kháng sinh, phẫu thuật cắt lọc vết thương, kết hợp xử dụng kháng sinh.

-Đứt rễ thần kinh rất hiếm gặp.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

I. ĐỊNH NGHĨA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ:

Sự trồi của đĩa đệm vào ống sống hay lỗ liên hợp gây bệnh lý chèn ép tủy sống (myelopathy) hoặc rễ thần kinh (radiculopathy). 90% xảy ra ở tầng C5-6 và C6-7.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

4. Lâm sàng: biểu hiện hai hội chứng: hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) và hội chứng chèn ép tủy (myelopathy)

l.l.Hội chứng chèn ép rễ (radiculopathy) với các đặc điểm:

– Hạn chế vận động cổ do đau và đau tăng lên khi ngữa cổ

– Đau lan xuống tay theo vùng phân bố của rễ thần kinh bị chèn ép (bảng bên dưới)

– Yếu cơ và giảm phản xạ gân cơ theo vùng chi phối của rễ thần kinh bị chèn ép

– Nâng cao cánh tay có thể làm giảm đau

– Bệnh lý rễ thần kinh C6 bên trái (do thoát vị đĩa đệm cổ C5-6) đôi khi có biểu hiện đau như nhồi máu cơ tim. Rễ thần kinh Cs và T1 có thể gây hội chứng Horner bán phần.

– Bệnh cảnh điển hình của thoát vị đĩa đệm cổ là triệu chứng biểu hiện gây đánh thức bệnh nhân vào buổi sáng, mà không kèm yếu tố chấn thương hay stress.

Bảng : Hội chứng đĩa đệm cổ.

Dấu hiệu khác

Các biểu hiện bên dưới khi phát hiện có thì đặc hiệu nhưng không nhạy cảm để phát hiện dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cổ.

1 – Dấu Spurling : đau lan theo rễ xuất hiện khi người khám đè tay lên vùng đính trong khi đầu nghiêng về bên đau (đôi khi yêu cầu bệnh nhân ngửa cổ). Do gây hẹp lỗ liên hợp và làm cho đĩa đệm phồng thêm. Tương tự như dấu Lasègue trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

2- Kéo dãn cột sống cổ : kéo dọc trục với trọng lượng 10-15kg khi bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý rễ thần kinh với tư thế nằm ngửa (kéo qua hàm dưới và chẩm), các triệu chứng rễ thần kinh giảm hay mất.

3- Nghiệm pháp dạng vai : bệnh nhân ngồi, nghiêng đầu về phía bên lành và hạ vai bên đau thì triệu chứng rễ thần kinh giảm hay mất.

1.2. Hội chứng chèn ép tủy gây bệnh lý tủy cổ (myelopathy)

Vận động

Biểu hiện yếu và co cứng cơ bàn tay. Các động tác tinh tế trở nên vụng về (viết, cài nút áo…).

Thường gặp là yếu nhóm cơ gốc chi ở chi dưới (yếu cơ thắt lưng – chậu gặp 54% trường hợp) và co cứng chân.

Cảm giác

Rối loạn cảm giác ít gặp hơn và khi xuất hiện thì không phân bố theo rễ. Có thể mất cảm giác kiểu đi găng ở bàn tay.

Chi dưới thường mất cảm giác rung (80%) và đôi khi có giảm cảm giác kim châm (9%) (thường khu trú dưới mắc cá). Chèn ép bó gai-tiểu não gây khó khăn khi chạy.

Phản xạ

Ở 72 – 87% trường hợp có tăng cảm giác ở tầng dưới tổn thương. Dấu Clonus hay Babinski hay gặp. Phản xạ quay đảo ngược : gấp các ngón tay gây ra đáp ứng, từ đó suy ra phản xạ cánh tay quay, được gọi là hình ảnh bệnh lý của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa.

Cơ vòng

Rối loạn cơ vòng bàng quang hay gặp (tiểu gấp), rối loạn cơ vòng hậu môn hiếm gặp.

5. Cận lâm sàng

Trình tự thực hiện xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đoán là : Xq, MRI, CT-Scanner và Myelography-CT Scanner, điện cơ (EMG)

XQ (thẳng, nghiêng, chếch %): đánh giá mức độ thoái hóa cột sống, trượt đốt sống, chồi xương, lỗ liên hợp

MRI

Là xét nghiệm lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán. Độ chính xác thấp hơn Myelography-CT (khoảng 85-90% do hình ảnh lỗ thần kinh chỉ từ khá rõ đến rõ), nhưng là xét nghiệm không xâm lấn. Với bệnh lý tủy, MRI có giá trị chẩn đoán trên 95%.

CT VÀ MYELOGRAPHY-CT

Chỉ định : Khi không thực hiện được MRI, khi hình ảnh trên MRI không đủ để chẩn đoán hay khi cần xem chi tiết về xương.

CT : xem rõ ở tầng C5-6, ít rõ hơn ở tầng Có-7 (do bị nhiễu bởi vai bệnh nhân và phụ thuộc vào thể trạng bệnh nhân) và không rõ ở tầng C7-T1.

Myelography-CT (chất cản quang trong nước) : là xét nghiệm xâm lấn, bệnh nhân cần nhập viện. Chẩn đoán chính xác bệnh đĩa đệm cổ tới 98%.

III. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

3. Điều trị nâng đỡ và điêu trị triệu chứng

– Trên 90% bệnh nhân bị bệnh ly rễ thần kinh cổ cấp tính do thoát vị đĩa đệm cổ cổthê câi thiện má khổng cân phai phau thuật.

– Điêu trị báo tổn bao gổm : giâm đau đây đu, thuốc chổng viêm (non stễroid hay stêroid ngân han) vâ kêo cổt sổng cổ ngât quang (ngây kêo 2-3 lân, mổi lân 10 – 15 phut).

4. Chỉ định phẫu thuật:

– Điêu trị bâo tổn thết bai: bệnh nhân vẫn còn đau liên tục, hoặc nặng hơn

– Tổn thương tủy sống: yếu vận động

– Dấu hiệu hẹp ống sống cổ và tăng tín hiệu trong tủy sống trên MRI

5. Chăm sóc hậu phẫu:

Vẫn chăm sóc như các bệnh nhân sau mổ khác, các vấn đề sau cần lưu ý :

1- Máu tụ sau mổ lượng nhiều (cần mổ lại cấp cứu nếu đường thở bị chèn ép).

A. Khó thở

B. Nuốt rất đau

C. Khí quản bị đẩy lệch.

2- Yếu cơ do rễ thần kinh chi phối ở tầng được phẫu thuật. Ví dụ cơ nhị đầu đối với C5-6, cơ tam đầu với C6-7.

3- Dấu hiệu chèn các bó dọc dài (dấu Babinski…) bị chèn ép bởi máu tụ ngoài màng cứng tủy sống.

4- Trong trường hợp có ghép xương: bệnh nhân nuốt đau gợi ý mảnh ghép bị trồi ra trước chèn vào thực quản, cần chụp Xquang cột sống cổ nghiêng kiểm tra.

5- Khàn tiếng: có thể do liệt dây thanh âm do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản.

Biến chứng phẫu thuật

Tồn thương khi bộc lộ vết mổ:

A. Thủng hầu, thực quản và/hoặc khí quản

B. Liệt dây thanh âm: do tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản hay thần kinh lang thang.

C. Tổn thương động mạch cột sống: rách hay huyết khối. Tỷ lệ 0,3%.

D. Tổn thương động mạch cảnh: huyết khối, tắc nghẽn hay rách (thường do kéo vén).

E. Dò dịch não tủy: thường rất khó vá trực tiếp. Đặt mảnh ghép cân cơ bọc ngoài khối xương tạo nút chặn. Hậu phẫu nằm đầu cao, có thể dùng keo sinh học fibrin, dẫn lưu thắt lưng.

F. Hội chứng Horner: đám rối giao cảm nằm trong cơ dài cổ, do đó không phẫu tích kéo dài ra bên khi tiếp cận cơ này.

G. Tổn thương ống ngực: khi phẫu thuật cột sống cổ thấp.

Tồn thương rễ thần kinh hay tủy sống:

A. Tổn thương tủy sống: đặc biệt nguy cơ cao ở nhóm bệnh lý tủy do hẹp ống sống.

B. Tránh quá ưỡn cổ khi đặt nội khí quản: nhân viên gây mê cần phát hiện các bệnh nhân này trước mổ. Dùng đèn soi bằng sợi quang học dẫn đường hay đặt nội khí quản đường mũi trong trường hợp quá khít hẹp khí quản.

C. Mảnh xương ghép phải ngắn hơn bề sâu thân sống.

D. Khi phẫu thuật tầng C3-4 cần lưu ý biến chứng nguy hiểm nhưng ít gặp là ngưng thở lúc ngủ (có lẽ do phá vỡ thành phần hướng tâm của cơ chế điều hòa hô hấp trung tâm), nhịp tim nhanh và mất ổn định hô hấp-tuần hoàn.

Vấn để mảnh ghép xương:

A. Khớp giả : chiếm tỷ lệ 2 – 20%.

B. Biến dạng gập góc ra trước (gù): tỷ lệ khoảng 60% với kỹ thuật Cloward (do nẹp cổ không vững).

C. Sự trồi của mảnh ghép: tỷ lệ 3%

D. Biến chứng chỗ lấy xương: tụ máu hay tụ thanh dịch, nhiễm trùng, gãy xương chậu, tổn thương thần kinh bì đùi ngoài, đau dai dẳng do sẹo hay thủng ruột.

Các biến chứng khác :

A. Nhiễm trùng vết mổ < 1%.

B. Máu tụ sau mổ : bệnh nhân được mang nẹp cổ thì được phát hiện muộn

hơn.

C. Khàn tiếng và nuốt khó thoáng qua: không thể tránh được. Do bị co kéo và phù nề.

D. Thoái hóa tầng kế cận

E. Than phiền sau mổ: cảm giác vướng trong cổ họng. Than phiền mỏi cổ, vai, các khớp (mất đi sau vài tháng).

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

SINH THIẾT NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG SINH THIẾT NÃO

Sinh thiết não (brain biopsy) là một thủ thuật nhằm lấy đi một mẫu mô não để chẩn đoán các bệnh lý của não : thoái hóa( hoại tử, bệnh Alzheimer, các sa sút trí tuệ… ),u não, nhiễm trùng , bệnh lý viêm

Có nhiều cách để thực hiện thủ thuật này :

✓ Sinh thiết qua khung định vị (frame image-guided brain biopsy): có sự trợ giúp của hệ thống khung (stereotatic frame) và phần mền tương thích , được tính toán trên hình ảnh Ctscan não, MRI não

✓ Sinh thiết qua mở sọ nhỏ ( image-guided craniotomy ) : việc xác định giới hạn mở sọ và vị trí sinh thiết được sự hổ trợ hệ thống navigation

Cả hai kỹ thuật này đều đã được thực hiện trong

II. CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT NÃO :

1. Bệnh lý u não , đặc biệt các vị trí u ở sâu, khó tiếp cận ( vùng đồi thị, hạch nền, tuyến tùng, vùng dưới đồi , tiểu não , vùng thân não)

2. Bệnh lý nhiễm trùng , các tổn thương đa ổ

3. Bệnh lý viêm não : do virus

4. Bệnh lý thoái hóa : Alzheimer, sa sút trí tuệ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT NÃO :

1. BN có tình trạng rối loạn đông máu

2. BN có vấn đề tâm thần không hợp tác cho đặt khung (frame ) trên đầu

3. BN có tiền căn dị ứng với các thuốc tê, thuốc gây mê

4. Một số chống chỉ định tương đối : trường hợp kích thước thương tổn quá nhỏ khó định vị chính xác , các thương tổn nghi ngờ là dị dạng mạch máu hay giàu mạch máu( nếu cần thực hiện sinh thiết thì mở sọ )

IV. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN SINH THIẾT NÃO

1. Bệnh nhân sẽ được nghe giải thích về các hình thức kỹ thuật sinh thiết (qua khung định vị hay sinh thiết qua mở sọ có hổ trợ navigation )

2. Chuẩn bị tiền phẩu : gồm các xét nghiệm tiền phẩu

3. Chuẩn bị trước mổ

4. Kháng sinh dự phòng trước mổ

V. KỸ THUẬT SINH THIẾT NÃO

Nguyên tắc định vị là dựa trên các mốc cố định trên đầu ( các localizer trong phương cách định vị qua khung – frame based stereotaxy hay các các mốc xượng, gốc mui, mắt,… được đăng ký -registration trong phương cách navigation) và cơ sở dữ liệu hình ảnh MS Ctscan hay MRI sọ não của bệnh nhân – phần mền máy tính của hệ thống định vị sẽ tính toán và xây dựng được bản đồ 3 chiều của não bộ , để từ đó ta có thể xây dựng kế hoạch(planning) ,đi tới(trajectory) mô đích (target ) và thực hiện sinh thiết một cách chính xác

Ở BV Nguyễn Tri Phương , Khoa Ngoại thần kinh đã thực hiện phẫu thuật định vị qua các hệ thống khung CRW của hãng Intergra và hệ thống Navigation S7 của hãng Metronic

1. Sinh thiết qua khung định vị (frame image-guided brain biopsy):

Bước 1 : lắp khung đinh vị và chụp Ctscan có cản quang Bước 2: lập kế hoạch xác định tọa độ vị trí mô đích(target) cần sinh thiết Bước 3: lắp khung qui chiếu tọa độ CRW theo tọa độ của mô đích đã xác định Bước 4: chuẫn bị kim sinh thiết và lắp vào hệ thống giá đỡ trên khung qui chiếu và chiều dài kim sinh thiết là 160mm

Bước 5: trãi drap Appuzo che phủ đầu BN vị trí khoan sọ ->lắp hệ khung tọa độ vào khung (base frame) và khóa chặt

Bước 6 : gây tê tại chổ, khoan mở sọ một lổ và tiến hành sinh thiết mô não qua kim Sedan

Bước 7 :kết thúc thủ thuật sinh thiết và kiểm tra chảy máu , đóng da BN sẽ được theo dõi sát sinh hiệu, tri giác tại phòng hồi sức sau 24h

2. Sinh thiết qua mở sọ nhỏ ( image-guided craniotomy ) :

Bước 1 : Bn sẽ được chụp MRI

Bước 2: nạp dữ liệu hình ảnh vào máy tính và tiến hành khai báo, từ đó máy tính sẽ xây dựng mô phỏng hình ảnh giải phẩu 3-D của sọ não BN Bước 3: : xắp đăt vị trí màn hình và camera quang học và khung qui chiếu nhỏ (small passive cranial reference frame) vào khung đầu Sugita Bước 4 dùng que probe để đăng kí các mốc giải phẩu thực trên BN tương ứng mốc giải phẩu trên hình mô phỏng

Bước 5: dùng que probe xác định giới hạn mở sọ để tiếp cận mô đích

Bước 6 : mở sọ và dùng que probe để xác định các vị trí ranh giới mô đích( vd :u não ) → tiến hành sinh thiết Bước 7 :kết thúc thủ thuật sinh thiết và kiểm tra chảy máu , đóng da BN sẽ được theo dõi sát sinh hiệu, tri giác tại phòng hồi sức sau 24h

VI. CÁC BIẾN CHỨNG SINH THIẾT NÃO

1. Tử vong

2. Chảy máu xuất huyết trong não: xuất huyết trong não, xuất huyết trong não thất, xuất huyết dưới nhện

3. Nhồi máu não

4. Động kinh

5. Tổn thương thần kinh khu trú: thoáng qua hay vĩnh viên

6.Để thấy được tỷ lệ biến chứng ,xin trình bày bảng tổng kết nghiên cứu của tác giả Paul N. Kongkham,đăng trên tạp chí Can. J. Neurol. Sci. 2008; 35:79-84

Table 3: Summary of published overall niorbidity and niortality rates for stereotactìc brain biopsy procedures. Only series with at least 100 cases are inclnded

508

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết SINH THIẾT NÃO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO :

✓ Phình động mạch não khá thường gặp,chiếm 0.4%-0.8% mổ tử thi.Là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết dưới nhện không do chấn thương.

✓ Một phần ba bệnh nhân tử vong trước khi đến bệnh viên.

✓ Chảy máu tái phát và co thắt mạch là 2 biến chứng thường gặp nhất đối với những túi phình không can thiệp: 20% trong 2 tuần đầu tiên,1/3 trong tháng đầu và 50% trong 6 tháng đầu.

II. LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ Đau đầu đột ngột, buồn nôn, nôn.

✓ Dấu màng não.

✓ Dấu thần kinh khu trú.

III. CÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ MSCT sọ não.

✓ Chọc dò dịch não tủy.

✓ Chụp mạch máu não : Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết dướiê nhện do vỡ phình động mạch não với độ nhạy 90-95%, và có khả năng khảo sát:

• Giải phẫu mạch máu.

• Số lượng,vị trí, hình dạng túi phình (20% có nhiều túi phình)

• Xác định co thắt mạch.

• Lên kế hoạch can thiệp hoặc phẫu thuật.

IV. PHÂN LOẠI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

✓ Thang điểm Fisher :

• Độ 1 : CT bình thường

• Độ 2 : lan tỏa máu trong khoang dưới nhện có độ dày < 1mm.

• Độ 3 : Máu cục bộ hoặc máu lan tỏa có độ dày > 1mm

• Độ 4 : Máu tụ trong nhu mô não hoặc não thất mà không có xuất huyết dưới nhện lan tỏa.

✓ Phân loại Hunt-Hess

• Độ 1: Không có triệu chứng hay có đau đầu nhẹ.

• Độ 2 : Đau đầu từ vừa đến nặng, cứng gáy, liệt vận nhãn.

• Độ 3: Lơ mơ, lú lẫn, dấu thần kinh định vị nhẹ.

• Độ 4: Trạng thái sững sờ, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật.

• Độ 5 : Hôn mê sâu và duỗi cứng mất não.

V. ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO:

1. Điều trị nội khoa:

✓ Điều trị chung :

• Săn sóc đường thở.

• Bổ sung O2.

• Trợ hô hấp.

• Lập đường truyền tĩnh mạch.

• Theo dõi sát: Monitor tim, monitor huyết áp động mạch.

• Nằm nghỉ tại giường.

• Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

• Bổ sung dịch ( 2-3 l /24 h)

• Dùng chất làm mềm phân chống táo bón.

• Kháng acid dạ dày.

✓ Điều trị triệu chứng:

• Giảm đau : Acetaminophen, codein.

• Giảm kích thích: Diazepam, barbiturate tác dụng ngắn.

• Buồn nôn và nôn: Trimethobenzamid, prochlorparazine.

• Chống co giật: Phenyltoine,phenobarbital.

• Loạn nhịp tim: Propanolol,metoprolol, ức chế canxi.

• Cao huyết áp động mạch:duy trì huyết áp bệnh nhân 120-150 mm Hg.

✓ Dự phòng và chăm sóc biến chứng thần kinh:

• xuất huyết tái phát.

• Co thắt mạch và thiếu máu cục bộ:

+ Duy trì sự thăng bằng thể dịch và natri máu bình thường (HCT khoảng 30-32 %)

+ Giữ huyết áp ổn định.

+ Dùng thuốc ức chế kênh calci : Nimodipine.

• Dãn não thất: Dẫn lưu não thất

• Co giật : Phenylotin,Phenobarbital.

2. Điều trị loại bỏ túi phình:

✓ Dựa vào vị trí, kích thước,số lượng túi phình, tình trạng lâm sàng bệnh nhân, kinh nghiệm từng trung tâm và khả năng gây mê hồi sức mà lựa chọn phẫu thuật kẹp clip hay can thiệp nội mạch.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com

Bài viết PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.