Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm với hệ thống hút áp lực âm liên tục tại bệnh viện Đa khoa Gia Đình, Đà Nẵng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 42 trường hợp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với hệ thống hút áp lực âm liên tục tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đa khoa Gia Đình từ tháng 4/2022 – 5/2024.

Kết quả: 42 bệnh nhân (gồm 23 nam và 19 nữ), với độ tuổi trung bình: 57,5 ± 10,2 tuổi (33-83). Kích thước sỏi trung bình là: 28,1 ± 10,4 mm. Sỏi san hô và sỏi đài bể thận chiếm 71,4% trường hợp. Thời gian tán sỏi trung bình: 55,8 ± 16,5 phút (35-110). Thời gian nằm viện trung bình: 7,4 ± 1,6 ngày (5-14); có 78,6% bệnh nhân hết sỏi sau 3 tuần phẫu thuật, có 3 bệnh nhân (7,1%) còn sót sỏi được tán sỏi ngoài cơ thể 2 bệnh nhân (4,8%) nội soi ngược dòng tán sỏi bổ sung sau phẫu thuật.

Kết luận: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với hệ thống hút liên tục mang lại nhiều ưu điểm: an toàn, ít xâm lấn, thời gian tán sỏi nhanh, hồi phục nhanh, tỷ lệ sạch sỏi cao, ít biến chứng.

Từ khóa: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, mini-PCNL.

^————

¹Bệnh viện Đa khoa Gia Đình

Liên hệ tác giả: Đặng Phước Đạt Email: bsdangphuocdat@gmail.com

SUMMARY

EVALUATION OF THE EFFICACY OF ULTRASOUND-GUIDED MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY WITH NEGATIVE PRESSURE SUCTION AT FAMILY HOSPITAL

Objectives: To evaluation of the efficacy of ultrasound-guided mini percutaneous nephrolithotomy with negative pressure suction at Department of Surgery – Family Hospital.

Subjects and methods: Prospective study of 42 patients  have  been operated by mini percutaneous nephrolithotomy under ultrasound guidance  for treatment of kidney stones with negative pressure suction at Family Hospital from 4-2022 to 5-2024.

Results: 42 patients (23 male and 19 female) with mean age of 57.5 ± 10,2 years (33-83 years). Mean size stone: 28.1 ± 10.4mm. Staghorn stones and pelvicalyceal stones: 71.4% of the cases. The mean lithotripsy time: 55.8 ± 16.5 minutes (the shortest was 35 minutes and the longest was 110 minutes). The mean of hospital stay: 7.4 ± 1.6 day. 78.6% patients were stone free after 3 weeks surgeon, 3 patients (7.1%) who still had residual stones treated with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) after surgery.

Conclusion: Ultrasound-guided mini percutaneous nephrolithotomy with negative pressure suction is a new, safe, quick stone fragmentation time, and less invasive traetment.

Key words: mini percutaneous nephrolithotomy, mini-PCNL.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là nước nằm trong vùng có tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu hàng đầu trên thế giới, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 40% các trường hợp [1]. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến của sỏi thận bao gồm tiểu máu, đau vùng hông lưng, tiểu đau, buốt rát, buồn nôn và nôn mửa, trong những trường hợp nghiêm trọng, sỏi thận có thể gây nên tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu, gây nhiễm trùng đường tiết niệu và thậm chí có thể gây suy thận, tử vong [9].

Tán sỏi thận qua da (PCNL) là phương pháp điều trị ít xâm lấn được Fernstrom và Johannson lần đầu tiên báo cáo vào năm 1976 [2]. Phương pháp này ngày càng phát triển và hoàn thiện được cả thế giới áp dụng và thay thế dần mổ mở. PCNL đã liên tục được cải tiến, từ phương pháp chọc kim dưới hướng dẫn của X-quang đến sử dụng siêu âm dẫn đường, từ đường hầm tiêu chuẩn đến đường hầm nhỏ, từ tán sỏi bằng khí nén đến tán sỏi bằng laser holmium công suất lớn…

Tuy vậy, việc bơm nước liên tục gây áp lực lên bể thận trong suốt quá trình phẫu thuật có thể gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết và sốt sau phẫu thuật… là những vấn đề đáng ngại của các phẫu thuật viên.

Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các dụng cụ nội soi được cải tiến thường xuyên để tăng hiệu quả điều trị, trong một vài năm gần đây việc sử dụng giá đỡ có kênh hút áp lực âm liên tục trong PCNL đã được áp dụng rộng rãi, nhằm mục đích cải thiện tỷ lệ sạch sỏi, giảm thời gian phẫu thuật, giảm các biến chứng sau phẫu thuật như sốt, sốc nhiễm trùng và mất máu [8].

Tại khoa Ngoại, bệnh viện Đa khoa Gia Đình thực hiện tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ từ năm 2022 đã sử dụng PCNL kết hợp với hút áp lực âm liên tục trong phẫu thuật điều trị sỏi thận, bước đầu cho thấy những lợi ích thiết thực của hệ thống hỗ trợ này. Do vậy, việc nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi qua da với hệ thống hút áp lực âm liên tục là rất cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da với hệ thống hút liên tục tại Bệnh viện đa khoa Gia Đình.

II. ĐỐI  TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 42 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da có hệ thống hút liên tục tại khoa Ngoại – Bệnh viện đa khoa Gia Đình từ 4/2022 – 5/2024.

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh  nhân có  sỏi thận hoặc sỏi thận – niệu quản đoạn 1/3 trên cùng bên được tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng  dẫn  siêu  âm  tại  khoa  Ngoại – Bệnh viện Gia Đình.

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh lý nội khoa mạn tính chưa được kiểm soát như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn đông máu, suy tim, suy gan, … hoặc có thai.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị ổn định.

+  Bất  thường  giải  phẫu  học:  thận  móng ngựa,  thận  duy  nhất,  thận  lạc  chỗ,  thận  xoay không  hoàn  toàn, phình động mạch thận, động mạch chủ bụng, gù vẹo cột sống hoặc khối u thận.

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.

2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc, không đối chứng.

3. Quy trình phẫu thuật.

Chuẩn bị trước mổ: 100% bệnh nhân sỏi thận được chụp CLVT, các xét nghiệm tiền phẫu: công thức máu, nhóm máu, đông máu, sinh hóa máu, điện tim, X-quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu, soi nước tiểu nhuộm gram, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, bắt bộc điều trị ổn nhiễm khuẩn đường tiết niệu trước phẫu thuật. Bệnh nhân được giải thích các vấn đề liên quan đến quy trình phẫu thuật, các tai biến, biến chứng. Phương tiện phẫu thuật: Dàn máy nội soi hãng Karl-Storz, máy tán laser 80W, ống nội soi bán cứng, máy bơm và hút nước, rọ lấy sỏi Dormia, kim chọc dò, bộ nong nhựa 6-18Fr và Amplatz 18Fr có 2 kênh tán và hút liên tục, dây dẫn đường PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu cong, catheter NQ, ống thông Double J 6 – 7Fr, dung dịch rửa NaCl 9‰.

Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thân.

Phẫu thuật: Tư thế sản khoa. Đặt ống soi bán cứng lên niệu quản bên có sỏi thận, đặt 2 guidewide lên. Đặt sonde JJ và catheter NQ qua guidewide, đặt sonde tiểu cố định cathter. Đặt bệnh nhân qua tư thế nằm nghiêng. Tiến hành chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm, đặt guidewire, rạch da, nong đường hầm vào đài bể thận đến cỡ nòng 18Fr, đặt Amplatz 18Fr, đặt máy soi thận tìm sỏi, sử dụng hệ thống hút liên tục giúp tuần hoàn dịch rửa trong đài bể thận. Sau khi thấy sỏi, điều chỉnh đầu laser để tán sỏi vỡ nhỏ, hút và lấy các mảnh sỏi ra ngoài. Siêu âm kiểm tra lại sỏi. Rút catheter NQ, rút máy, đặt dẫn lưu thận, khâu da và kết thúc phẫu thuật.

4. Theo dõi bệnh nhân sau tán sỏi

100% bệnh nhân được chụp X-quang hệ tiết niệu sau mổ ngày thứ 2. Tư vấn tán sỏi qua da lần 2 trong trường hợp còn nhiều mảnh sỏi kích thước lớn.

100% bệnh nhân được tái khám tại thời điểm sau mổ 3 tuần: Được khám lâm sàng, siêu âm, chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị. Nếu thời điểm khám lại 3 tuần kiểm tra hết sỏi thì được rút JJ tại thời điểm đó. Nếu còn mảnh sỏi thì tư vấn tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung và tái khám sau 1-2 tuần rút sonde JJ.

5. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Đặc điểm chung: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử liên quan đến các can thiệp sỏi thận, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm sỏi thận (vị trí sỏi trong thận, kích thước sỏi đo được trên phim CT-scan, mức độ thận ứ nước của đài bể thận).

Kết quả điều trị: Thời gian thực hiện tán sỏi, Số ngày nằm viện.

Biến chứng: Sốt, nhiễm khuẩn, chảy máu, tụ dịch quanh thận …

Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 3 tuần.

Đánh giá hết sỏi khi: Kiểm tra bể thận và các đài thận hết sỏi, chụp phim Xquang hệ tiết niệu hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi nhỏ ≤ 4mm.

Không hết sỏi khi: Không tiếp cận được sỏi, không tán được sỏi; Tán được sỏi nhưng còn sót sỏi >4mm.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 42 bệnh nhân sỏi thận được tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dụng hệ thống hút liên tục tại khoa Ngoại – Bệnh viện đa khoa Gia Đình từ 4/2022- 5/2024, cho kết quả:

Đặc điểm chung:

Độ tuổi trung bình là: 57,5 ± 10,2 tuổi (33-83)

Tỷ lệ nam có 23 trường hợp chiếm 54,8%, nữ có 19 trường hợp chiếm 45,2%.

34 BN (81,0%) có chỉ số BMI bình thường, 8 BN (19,0%) có  thừa cân, béo phì.

Đặc điểm lâm sàng:

Đặc điểm của sỏi thận:

Kích thước sỏi trung bình là: 28,1 ± 10,4 mm (11-54 mm)

100% sỏi can quang trên phim chụp KUB.

Kết quả điều trị:

Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật:

IV. BÀN LUẬN

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 57,5 ± 10,2 tuổi (33-83 tuổi), nam giới chiếm 54,8%, nữ giới chiếm 45,2%. Kết quả nghiên cứu tương đương với các tác giả trong và ngoài nước [3, 6]. Trước khi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, 21 BN (50%) có tiền căn đã có ít nhất một lần can thiệp điều trị đối với sỏi thận, trong đó 16 BN (38,1%) có tiền căn mổ hở lấy sỏi, 02 BN (4,8%) đã tán sỏi ngoài cơ thể. Triệu chứng đau hông lưng bên có sỏi là phổ biến nhất có ở 38 BN (90,5%). Kích thước sỏi trung bình trong nghiên cứu là 28,1 ± 10,4 mm (11-54 mm). 100% sỏi cản quang trên phim chụp KUB. Sỏi san hô và sỏi đài bể thận chiếm 71,4% trường hợp. Tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Văn Thiệp và cộng sự 2020 [7], kích thước sỏi trung bình là 28,96 ± 10,61 mm, vị trí sỏi thường gặp là sỏi đài bể thận 80,6%. Các nghiên cứu khác cũng lựa chọn nhóm bệnh nhân thực hiện tán sỏi thận qua da có kích thước sỏi trên 2,5 cm [4, 6]. Trong nghiên cứu 100% tạo được đường hầm vào đài bể thận, tiếp cận được sỏi và tán sỏi bằng laser, số đường hầm vào thận là 01, vị trí chọc kim đa số là đài giữa chiếm 90,5% (38 trường hợp). Thời gian tán sỏi trung bình của nghiên cứu là 55,8 ± 16,5 phút (35-110). Theo Nguyễn Minh An và cộng sự, thời gian tán sỏi trung bình là 57,94 ± 17,0 phút, ngắn nhất là 35 phút, dài nhất là 100 phút [6]. Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 7,4 ± 1,6 ngày (5-14). Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau mổ 3 tuần chiếm 78,6%. Tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật có sự khác biệt ở các nghiên cứu, theo nghiên cứu của Hoàng Long [4] tỷ lệ sạch sỏi sau lần phẫu thuật thứ nhất và thứ 2 lần lượt là 83,3% và 89,9%, theo nghiên cứu của Hoàng Văn Thiệp [7] tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng 63,3%, nghiên cứu của Lê Ngọc Huy [5] tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật là 80,42%.

Trong nhóm bệnh nhân nghiên  cứu, có 01 trường hợp (2,4%) sốc do nhiễm khuẩn huyết và tụ dịch nhiều quanh thận, nguyên nhân có thể do sỏi bệnh nhân có sỏi kích thước lớn, bệnh nhân tiền sử đã nhiều đợt viêm thận bể thận do sỏi. Phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm với hệ thống hút áp lực âm liên tục giúp cải thiện tỷ lệ sạch sỏi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm các biến chứng sau mổ, giảm mất máu trong quá trình phẫu thuật nhờ vào dịch rửa trong đài bể thận được thay thế liên tục, giúp phẫu trường rõ, các mảnh sỏi và máu cục được hút ra liên tục, nhanh chóng và thuận tiện, giảm thời gian phẫu thuật, giảm áp lực lên đài bể thận giúp hạn chế các biến chứng sau mổ [8].

V. KẾT LUẬN

Qua đánh giá kết quả bước đầu 42 trường hợp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm với hệ thống hút áp lực âm liên tục tại Bệnh viện Đa khoa Gia Đình bước đầu tán sỏi thận đạt hiệu quả sạch sỏi cao 78,6% sau 3 tuần, thời gian tán sỏi nhanh, ít biến chứng. Đây là một lựa chọn điều trị sỏi thận  an toàn và hiệu quả và có thể thực hiện thường quy tại các bệnh viện.

Tài liệu tham khảo:

1. Trần Văn Hinh (2013), “Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu”

2. I. Fernström và B. Johansson (1976), “Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique”, Scand J Urol Nephrol. 10(3), tr. 257-9.

3. Trịnh Hoàng Hoan và các cộng sự. (2024), “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận san hô bằng phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện Bưu Điện”, Tạp chí Y học Việt Nam. 534(1B).

4. Hoàng Long và các cộng sự. (2020), “Kết quả tán sỏi qua da qua đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng dưới hướng dẫn của siêu âm”, Tạp chí nghiên cứu y học. 134, tr. 10.

5. Lê Huy Ngọc, Trần Văn Hinh và Phạm Quang Vinh (2024), “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103”, Tạp chí Y học Việt Nam. 534(1).

6. Minh An Nguyễn và Hải Hùng Đỗ (2021), “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận san hô bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2020”, Tạp chí Y học Việt Nam. 503(2).

7. Hoàng Văn Thiệp và các cộng sự. (2023), “Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Việt Nam. 524(1A).

8.         Li X (2008), “Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy”, The Chinese Journal of Urology. 29, tr. 656.

9. Liu Y Zhang Y. (2020), “Meta-analysis of the treatment effects of three different minimally invasive kidney stones.  2020;4:174-176+194.”, Systems Medicine. 4, tr. 174-176+194.

Bài viết ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM VỚI HỆ THỐNG HÚT LIÊN TỤC TẠI BỆNHVIỆN ĐA KHOA GIA ĐÌNH đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Lịch sử tán sỏi thận qua da

• Năm 1955: Goodwin và Casey lần đầu thực hiện thủ thuật mở thận ra da bằng trocar trên một thận bị ứ nước, ban đầu thủ thuật này chỉ được chỉ định để chuyển dòng nước tiểu, nhưng về sau nó được ứng dụng để làm những thủ thuật phức tạp hơn như lấy sỏi, mở bể thận ra da qua nội soi xuôi chiều, cắt đốt bướu niệu mạc đường tiết niệu trên…
• Năm 1976: Tán sỏi thận qua da được báo cáo đầu tiên bởi Fernstrom và Johansson với tư thế BN nằm sấp và định hướng chọc dò và tạo đường hầm bằng X quang. Đây được coi là phương pháp tiên phong và trở thành quy chuẩn, phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao, các biến chứng xảy ra có ở mức thể chấp nhận được.
• Năm 1981: Alken và cộng sự đã thực hiện tán sỏi thận qua da bằng siêu âm.
• Năm 1988: Valdivia-Uria và cộng sự đã báo cáo và thực hiện tán sỏi thận qua da với BN tư thế nằm ngửa với đường vào thận an toàn qua da.
• Năm 1994: Kerbl và cộng sự lần đầu tiên thực hiện tán sỏi thận qua da ở tư thế nằm nghiêng với một BN béo phì.
• Năm 2008: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được nghiên cứu và thực hiện trên thế giới với đường hầm vào thận từ 12Fr- 20Fr đã giảm thiểu được các biến chứng và đạt tỷ lệ điều trị thành công cao hơn của tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (PCNL).

Trong quá trình phát triển phương pháp tán sỏi thận qua da thì nhiều thuật ngữ khác ra đời phụ thuộc vào kích thước đường hầm vào thận:

• Phẫu thuật TSTQD chuẩn (standard PCNL): 24 – 30 Fr
• Phẫu thuật TSTQD đường hầm nhỏ (mini-PCNL): 12 – 20Fr
• Phẫu thuật TSTQD siêu mini (ultra-mini-PCNL). 11–13 Fr
• Phẫu thuật TSTQD micro (micro-PCNL). 4.85 Fr

Hiện tại tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được sử dụng hiện nay với đường hầm có đường kính 18Fr và Amplatz 18Fr đạt tỉ lệ thành công  cao với sự sạch sỏi tăng và giảm được các tai biến, biến chứng.

Đối với sỏi san hô cần phải chọc nhiều đường hầm thì đường hầm nhỏ càng có nhiều ưu thế hơn.

• Năm 1997: Bs Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua da tại bệnh viện Bình Dân với định vị bằng X- quang, dùng bộ nong và Amplatz kích thước từ 26 đến 30fr, kỹ thuật tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (PCNL).
• Năm 2012: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini- PCNL) được áp dụng ở một vài bệnh viện trong nước.
• Năm 2017: Hoàng long, Vũ nguyễn Khải ca, Nguyễn Đình Liên và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận với 270 trường hợp.
• Năm 2020: Lấy sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ (Super mini PCNL- SMP) được Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân thực hiện trên trẻ em<10 tuồi.

Chỉ định tán sỏi thận qua da

• Các sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên có kích thước ≥ 20mm.
• BN có chống chỉ định với tán sỏi ngoài cơ thể.
• Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.
• Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả qua đường nội soi thận
• Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dưới với bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ.

Chống chỉ định tán sỏi thận qua da

• Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được kiểm soát
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
• Bất thường về mạch máu trong thận nguy cơ chảy máu nặng.
• Bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường chưa được kiểm soát.
• Khối u trên đường chọc dò vào thận hoặc nghi ngờ ung thư thận.
• Thận mất chức năng.
• Sỏi trên thận bệnh lý: U thận, hẹp niệu quản bể thận, niệu quản sau tĩnh mạch chủ.
• Biến dạng khớp háng, cột sống không tạo được tư thế.

Lược đồ điều trị sỏi thận theo Hội thận tiết niệu Châu Âu (EAU)

Tất cả trường sỏi thận trừ sỏi đài dưới từ 10-20mm

Sỏi đài dưới > 20mm và <10mm làm như trên

Quy trình kỹ thuật: Tán sỏi thận qua da

Quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ (mini-PCNL) sử dụng Holmium laser dưới hướng dẫn siêu âm bệnh nhân tư thế nằm sấp. Bao gồm các bước cơ bản:

Bước 1: Đặt ống thông (Catheter) niệu quản.

Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da.

Bước 3: Giai đoạn tán sỏi thận.

Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận ra da.

Chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm.

Đây là giai đoạn quan trọng nhất quyết định toàn bộ sự thành công của phẫu thuật tán sỏi thận qua da. Theo tiêu chuẩn trước đây, đa số các phẫu thuật viên sử dụng tia X-ray để quan sát khi chọc kim vào đài bể thận.

Hiện nay, chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm để tiến hành tán sỏi thận qua da đã được thực hiện nhiều ở Châu Á và Châu Âu, ở Mỹ sử dụng kỹ thuật này rất hạn chế.

Ưu điểm của siêu âm hơn X quang:

• Giảm phơi nhiễm tia X trong quá trình phẫu thuật.
• Giảm chi phí.
• Quan sát liên tục được hình ảnh của hệ thống bài xuất và nhu mô thận.
• Phát hiện được sỏi không cản quang.
• Nhìn thấy được và phân biệt được các cơ quan cận kề với thận.
• Dễ dàng phân định được các nhóm đài nằm phía trước hay phía sau.
• Giảm khả năng tổn thương các mạch máu khi sử dụng siêu âm Dopller.
• Sử dụng kim chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm để điều chỉnh lại vị trí của viên sỏi vào vị trí có thể tiếp cận được tránh phải chọc dò và nong đường mới.

Kỹ thuật tán sỏi thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm

Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (HÌNH. 1)

HÌNH. 1. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (a) Hình vẽ các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí chọc dò ở tư thế nằm sấp. (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12).

(b) Vị trí của đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) được định hướng dọc theo trục dọc của thận. Trong hình, đầu dò được đặt bên dưới xương sườn 12 và nghiêng lên trên về phía đầu để thấy hình ảnh của thận. Trong một số trường hợp, việc đặt đầu dò ở trên xương sườn 12 hoặc cao hơn để có thể tiếp cận đài thận phù hợp. Hai vị trí chọc kim tiềm năng được đánh dấu bằng chấm màu vàng.

(c) Hình minh hoạ của phương pháp chọc dò kim theo mặt phẳng trán (coronal planes) và mặt phẳng ngang (axial planes) với đầu dò siêu âm được đặt dọc theo trục dọc của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) xuyên qua da vào đài sau, cái mà bạn chọn, đường đi của kim được thấy hoàn toàn trên mặt cắt siêu âm.

(d) Hình ảnh kim xuyên qua vào cực dưới thận. Tay không thuận thuận giữ đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc. (e) Hình ảnh chọc dò vào cực trên của thận.

(f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục dọc cho thấy có thể quan sát được toàn bộ đường đi của kim chọc dò (mũi tên trắng) khi chọc kim vào đài thận.¹

Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (HÌNH. 2)

HÌNH. 2. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (a) Các mốc giải phẫu được vẽ lại trên  da ở tư thế nằm sấp (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12).

(b) Ảnh minh họa vị trí đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) theo trục nằm ngang của thận. Hai điểm chọc kim được đánh dấu bằng các chấm màu vàng. Vị trí của đầu dò và kim thay đổi tùy thuộc vào đường vào mong muốn và giải phẫu thận của bệnh nhân.

(c) Hình vẽ theo mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang của phương pháp chọc kim với đầu dò siêu âm được đặt theo trục ngang của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) chọc vào đài sau được chọn, trong khi hình ảnh siêu âm cho mắt cắt của cây kim chọc do như một điểm hồi âm duy nhất.

(d) Hình ảnh mô tả vị trí của bàn tay trong lúc tiếnh hành phẫu thuật. Tay không thuận cầm đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc dò. Kim xuyên qua da bệnh nhân ở bất kỳ vị trí nào so với đầu dò. Trong hình này, kim được xuyên qua da từ phía sau của đầu dò.

(e) Hình ảnh trong khi tiến hành chọc dò theo chiều ngang, kim được xuyên qua da từ phía trước của đầu dò. Việc lựa chọn vị trí chọc kim phụ thuộc vào góc kim mong muốn vào đài thận bạn đã chọn.

(f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục ngang cho thấy đầu kim (mũi tên màu trắng) khi kim chọc xuyên vào đài thận. Đầu dò siêu âm quét liên tục qua lại để quan sát được đầu kim luôn khi được chọc dò vào thận. ¹

Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL)

Phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL: Minimal invasive percutaneous nephrolitholapaxy ) mang ý nghĩa là  kích thước đường hầm vào thận nhỏ, xâm lấn thận tối thiểu, ít tổn thương nhu mô thận.

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da chuẩn – Standard PCNL sử dụng bộ nông 24 – 30 Fr, còn Mini-PCNL sử dụng bộ nong 12 – 20 Fr, hiện tại đường hầm có đường kính 18Fr và Amplatz 18Fr được sửa dụng bởi nhiều phẫu thuật viên, đạt tỉ lệ thành công cao với sự sạch sỏi tăng và giảm được các tai biến, biến chứng.

Kỹ thuật nong được thực hiện như sau: Dưới định hướng của siêu âm phẫu thuật viên khi đã chọc được kim vào vị trí đã xác định, trong quá trình này người phụ bơm nước vào catheter niệu quản đã đặt ở bước 1. Khi kim chạm sỏi hoặc thấy đầu kim vào đài bể thận thì rút nòng kim ra một chút thấy máu loãng chảy ra là đã vào đài bể thận thì rút hẳn ra, người phụ giữ chặt kim, đoạn này người phẫu thuật viên nhẹ nhàng luồn dây dẫn đường đầu cong qua kim, vào đài bể thận. Tiếp theo rút nhẹ nhàng kim chọc dò ra ngoài. 

Tiếp theo nong đường hầm vào thận theo dây dẫn thông qua bộ nong có sheet tương ứng từ 6 Fr – 18Fr.

Đặt ống Amplatz (Ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận, đưa ống kính vào kiểm tra nếu thấy ống Amplatz có nằm trong hệ thống đài bể thận (thấy niêm mạc đài bể thận, Catheter NQ) thì quá trình tạo đường hầm kết thúc. Đây là công đoạn khó nhất và quan trọng nhất.

Bước tiếp theo là xác định vị trí sỏi và tán vụn sỏi bằng Holmium Laser 80W kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 20 – 30Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

Tán sỏi thận qua da ưu việt hơn so với với phẫu thuật hở.

Phẫu thuật nhẹ nhàng, ít đau, thời gian nằm viện ngắn (3 – 4 ngày), bệnh nhân sớm quay lại làm việc (7 – 10 ngày).

Tránh được đường sẹo mổ dài cho bệnh nhân, tránh được các biến chứng của một vết mổ rộng để vào thận lấy sỏi.

Hạn chế tối đa được tình trạng sót sỏi, ưu điểm hơn hẳn là nhờ khả năng cho phép kiểm soát được toàn bộ các đài bể thận và niệu quản đoạn trên.

Tán sỏi thận qua da giảm tối đa tình trạng nhiễm trùng sau mổ so với phương pháp mổ thường.

Tán sỏi thận qua da ít tổn hại đến thận (ảnh hưởng của nội soi tán sỏi qua da tới chức năng thận <1%, trong khi đó nếu dùng phương pháp mổ mở lấy sỏi san hô có thể gây mất đi >30% chức năng thận do chính đường rạch trên nhu mô thận).

1. “Ultrasound-Guided Renal Access for Percutaneous Nephrolithotomy: A Description of Three Novel Ultrasound-Guided Needle Techniques.” Carissa Chu, Selma Masic, Manint Usawachintachit, Weiguo Hu, Wenzeng Yang, Marshall Stoller, Jianxing Li, Thomas Chi J Endourol. 2016 Feb 1.

Bài viết TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ (mini-PCNL) TẠI ĐÀ NẴNG đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Bệnh nhân N.V.C. (58 tuổi) nhập viện trong tình trạng đau nặng vùng hông lưng, đau càng tăng lên khi vận động. Qua thăm khám và thực hiện các cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân xuất hiện sỏi bể thận kích thước 30 x 20mm, thêm vào đó là sỏi đám rải rác ở đài dưới thận có những viên kích thước lên đến 15 x 10mm làm cho thận ứ nước độ III.

Sau khi xác định tình trạng sỏi của bệnh nhân phù hợp để điều trị bằng tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, một đường hầm nhỏ 18Fr (tương đương 0,6cm) đã được tạo từ hông lưng bệnh nhân vào thận. Dưới sự dẫn đường của sóng siêu âm, tia Holmium laser (laser công suất lớn) đã giúp tán nhỏ, làm sạch và đưa sỏi ra khỏi cơ thể.

Qua 90 phút nội soi, bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức, tình trạng sức khỏe ổn định và xuất viện sau 3 ngày. Được biết, năm nay bệnh nhân từng một lần mổ sỏi thận bằng phương pháp mổ mở.

Trước đó, khi đến thăm khám bệnh nhân bày tỏ nguyện vọng chỉ uống thuốc điều trị và không thực hiện bất kỳ can thiệp ngoại khoa nào bởi tình trạng sức khỏe cũng như những trở ngại từ cuộc phẫu thuật lần trước. Tuy nhiên, được sự tư vấn, hướng dẫn, động viên của ekip bác sĩ, bệnh nhân đã quyết định thực hiện ca phẫu thuật và thành công như dự kiến.

Theo bác sĩ Đặng Phước Đạt – chuyên Khoa Tiết niệu (Bệnh viện Đa khoa Gia Đình), tán sỏi qua da đường hầm nhỏ được xem là phương pháp hiện đại nhất hiện nay giúp bệnh nhân có sỏi không phải chịu đau đớn của cuộc mổ kéo dài, đối mặt với nguy cơ mất máu, sót sỏi và ảnh hưởng đến chức năng thận sau điều trị.

“Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ mang lại tỷ lệ điều trị thành công cao, sạch sỏi, hạn chế tối đa sót sỏi nhờ quan sát được toàn bộ đài bể thận, ít tổn hại, ảnh hưởng đến chức năng thận so với mổ mở. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi, giảm tối đa mất máu, nhiễm trùng, biến chứng, vết mổ cũng có kích thước rất nhỏ chưa đến 1cm, ít đau, sẹo thẩm mỹ” – bác sĩ Đặng Phước Đạt phân tích.

Bác sĩ Đặng Phước Đạt khẳng định, dưới sự dẫn đường của siêu âm, bệnh nhân hoàn toàn không phải đối mặt với nguy cơ nhiễm tia xạ trong quá trình phẫu thuật. Nhờ đó sau khi phẫu thuật thời gian nằm viện và hồi phục rất ngắn, có thể sớm trở lại sinh hoạt bình thường.

Với những lợi ích mà tán sỏi qua da đường hầm nhỏ mini PCNL mang lại, từ đầu năm nay Bệnh viện Đa khoa Gia Đình đã triển khai kỹ thuật này để mang lại nhiều lợi ích thiết thực trong điều trị, nhất là với những bệnh nhân đã phải sống chung với bệnh sỏi trong nhiều năm.

Sỏi tiết niệu (sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo) là bệnh lý phổ biến, gây nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh như: thận ứ nước, nhiễm trùng, ứ mủ, suy thận, thậm chí có thể tử vong, bệnh rất dễ tái phát.

Mặc dù hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi thận được sử dụng rộng rãi, thế nhưng kỹ thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ luôn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để điều trị các sỏi niệu lớn và phức tạp không chỉ ở Việt Nam mà còn ở cả các nước trên thế giới.

Các báo đã đưa tin:

https://baoquangnam.vn/ban-can-biet/benh-vien-gia-dinh-da-nang-thuc-hien-ky-thuat-tan-soi-than-qua-da-119645.html

http://cadn.com.vn/news/119_252301_ky-thuat-moi-dieu-tri-soi-than-kich-thuoc-lon-bang-noi-soi-tan-soi-qua-da-giup-benh-nhan-khong-can-mo-mo.aspx

 KHÁNH LINH

Bài viết Bệnh viện Gia Đình (Đà Nẵng) thực hiện kỹ thuật tán sỏi thận qua da đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Tuy nhiên, để có thể triển khai các kỹ thuật trên thì không phải bệnh viện nào cũng có thể làm được, để công phá được sỏi kích thước lớn trong thời gian ngắn cần nguồn phát năng công suất cao, nên đòi hỏi cần tối thiểu máy phát laser công xuất 65W mới đủ khả năng triển khai, đa số nhiều bệnh viện hiện tại chỉ đang dùng tán sỏi bằng sung hơi và laser 35W chỉ đủ để tán sỏi niệu quản nhỏ.

Ứng dụng của máy laser công suất lớn 65w vào các kỹ thuật cao trong điều trị sỏi tiết niệu bao gồm:

• Tán sỏi nội soi niệu quản.
• Tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm.
• Tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ (PCNL).
• Tán sỏi bàng quang lớn.
• Xẻ, cắt, đốt tuyến tiền liệt.
• Cắt đốt u bàng quang.
• Xẻ rộng vòng xơ điều trị hẹp niệu quản, tạo hình niệu quản, hẹp niệu đạo, tạo hình niệu đạo.
• Cắt polype.
• Ngoài ra còn có thể ứng dụng điều trị các bệnh da liễu như: bóc hơi, đông đặc các loại mụn, đặc biệt là loại mụn lớn, điều trị mụn lỗ, đốt nốt ruồi, các loại mụn cóc tạo thành u hạt, khối u bướu…

Ưu điểm của máy phát laser công suất 65W

Về tính năng kỹ thuật của máy:

• Độ dài bước sóng của Laser tán sỏi là 2.1µm, nằm trong phạm vi bước song được nước hấp thụ mạnh nhất, độ dài ảnh hưởng của tia ổn định là 0,4mm, độ sâu khá nông, không bị ảnh hưởng bởi các loại sắc tố, nên đảm bảo cho các phẫu thuật cần độ chính xác cao ở các cơ quan quan trọng như thần kinh và hệ máu, an toàn và hiệu quả trong việc mổ, bay hơi, đông cầm máu, tán sỏi, cắt mô một cách chính xác nhất.
• Thời gian phát tia liên tiếp của máy laser tán sỏi là 0.8ms, ít hơn thời gian chuyền dẫn nhiệt nóng vào các bộ phận trong cơ thể người là 1ms, nên ít gây tổn thương cho các bộ phận xung quanh, giảm phù nề, ít gây đau cho người bệnh và thời gian hồi phục ngắn.
• Có thể sử với hệ thống tia laser sử dụng lặp lại, phát tia liên tục, có thể xuyên sâu vào các vị trí trên bề mặt cũng như ở mô bên dưới, thuận lợi cho phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ cầm tay và các dụng cụ nội soi, an toàn khi phẫu thuật.
• Trên máy có màn hình máy tính hiện rõ các thông số cần cài đặt, hiển thị trạng thái hoạt động của máy, tự động kiểm tra an toàn, tự khóa và ngừng hoạt động khi khẩn cấp, thao tác cực kì đơn giản, tính hiệu quả cao.

Ưu điểm khi ứng dụng thực tế lâm sàng:

• Bước căn bản đầu tiên, là nguồn đầu tư dài hạn để bệnh viện có thể triển khai và tiếp thu các kỹ thuật mới hiện đại trong phẫu thuật tiết niệu chuyên sâu.
• Rút ngắn thời gian phẫu thuật, đảm bảo an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân, giảm chi phí điều trị.
• Rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
• Ít xâm lấn, ít gây đau sau mổ và nhiều trường hợp không đau sau phẫu thuật.
• Nâng cao dần dần trình độ chuyên môn, tay nghề của đội ngũ bác sĩ tiết niệu và danh tiếng của bệnh viện, cạnh tranh cùng các bệnh viện khác.

Nhược điểm:

• Đòi hỏi bác sĩ phải có chuyên môn tay nghề, và đã sử dụng máy tán laser để phát huy hết những công năng của máy.
• Trong lúc phẫu thuật cần phải chú ý điều chỉnh mức năng lượng phù hợp theo hướng dẫn, tia laser phát ra mạnh, phải luôn chú ý ngắm bắn chuẩn mục tiêu.
• Tán sỏi thành bụi nên sẽ khó lấy sỏi cho bệnh nhân nếu BN mong muốn.
• Lượng điện tiêu thụ cao hơn so với máy laser công xuất nhỏ, nên sẽ tốn thêm tiền điện.

Bài viết Tại sao bệnh viện nên đầu tư mua máy laser công suất lớn dùng trong tiết niệu? đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Ngoài ra, nhiều trường hợp bệnh nhân có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của đường tiết niệu cũng sẽ gây nhiều khó khăn và tăng nguy cơ đối với phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng. Việc nắm vững một số đặc điểm cơ bản của các bất thường này sẽ giúp cho phẫu thuật được an toàn, nhanh chóng và giảm tai biến, biến chứng hơn.

Hình thể ngoài

Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.

Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra trước và chạy vào bàng quang. Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm.

Phân đoạn

Niệu quản được chia làm 3 đoạn theo giải phẫu: Đoạn bụng, đoạn chậu và đoạn nội thành bàng quang (Hình 1).

1. Niệu quản đoạn bụng: dài khoảng 12,5 – 14cm, nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng lớn (cơ này ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào chậu hông. Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới. Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các mạch đại tràng phải và các mạch hồi – đại tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch đại tràng trái sau đó đi qua mạc treo đại tràng sigma.
2. Niệu quản đoạn chậu: dài khoảng 12,5 – 14cm, chạy trên thành bên của chậu hông, trước động mạch chậu. Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang. Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng. Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 1,5cm.
3. Niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới với góc khoảng 90⁰ đến 135⁰, dài trung bình khoảng 2cm. Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản.

Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại khoa chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó (hình 2).

• Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu.
• Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu.
• Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu.

Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.

Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí của hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải một đốt sống. Niệu quản nữ ngắn hơn niệu quản nam. Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản, một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng quang (hình 3).

Mạch máu và thần kinh

• Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn. Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, động mạch sinh dục (tinh hoàn ở nam, buồng trứng ở nữ), xuống dưới là các nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu…
• Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
• Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.

Cấu trúc mô học của niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và áo ngoài (adventitial layer) (hình 4).

Lớp niêm mạc:

• Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống lại môi trường toan của nước tiểu. Khi nội soi niệu quản ở tình trạng lòng niệu quản không giãn thì hình ảnh đại thể niệu mạc được thấy là các nếp gấp theo chiều dọc, trơn láng với các mạch máu nhỏ, mỏng manh.
• Lớp trong cùng ở niệu mạc bắt đầu bằng biểu mô chuyển tiếp, nằm dọc theo lòng ống niệu quản và trên màng mô liên kết (lamina propria). Bình thường thì cắt ngang niệu quản có hình sao (stellate) (hình 4), nhưng trong quá trình nhu động thì nó được giải nén và được tròn dần kèm căng với nước tiểu. Lá riêng (lamina propria) bao gồm các sợi collagen và các tế bào sợi, chứa nguồn vi mạch cấp máu cho thành niệu quản và các sợi dây thần kinh không myelin.

(.) Lòng ống        (┼) Lớp niêm mạc

(╪), Lớp cơ         (§) Lớp ngoại mạc

Lớp cơ:

• Lớp cơ mang các bó sợi cơ trơn kiểm soát nhu động niệu quản. Những bó cơ này được sắp xếp theo chiều dọc thành các lớp mỏng.
• Tại từng đoạn của niệu quản thì lớp cơ này có độ dày khác nhau. Ở bụng, các lớp cơ là rất mỏng và hầu như không thấy trên kính hiển vi quang học. Trong khung chậu, hai lớp cơ được xác định rõ: lớp cơ vòng ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong. Ngoài ra, đối với đoạn niệu quản chạy vào bàng quang thì lớp cơ dọc bên trong càng trở nên dày hơn, nổi bật hơn và cuối cùng góp phần vào các sợi cơ ở mặt đáy bàng quang để tạo thành tam giác bàng quang (trigone).

Lớp áo ngoài (adventitial layer):

Còn gọi là lớp bao ngoài niệu quản, chứa đựng hai mạng lưới mạch máu cung cấp máu cho thành niệu quản. Mạng lưới bên trong có các động mạch xuyên liên tục với mạng lưới mạch máu của lớp cơ. Mạng lưới bên ngoài bao gồm các mạch máu chạy dọc theo đường đi của niệu quản. Lớp ngoại mạc cũng gồm collagen, tế bào sợi, thần kinh và tế bào cơ.

Giải phẫu học thận

Thận là một cơ quan chẵn, có vai trò quan trọng trong việc duy trì nước, điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc ra ngoài qua sự thành lập và bài xuất nước tiểu… Ngoài ra thận còn có vai trò nội tiết để điều hòa huyết áp, chuyển hóa canxi và tạo hồng cầu.

Hình thể ngoài

• Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bao bọc trong một bao xơ. Mỗi thận có 2 mặt (mặt trước và mặt sau), 2 bờ (bờ ngoài và bờ trong) và 2 đầu (đầu trên và đầu dưới) (hình 5).
• Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 150 gam, thận nữ hơi nhẹ hơn thận nam.

Hình 5. Hình thể ngoài của thận

• Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn thứ 12 và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng gần 2cm.

Mạch máu và thần kinh

Động mạch

• Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L1, dưới ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch thận, ĐM thận phải dài hơn ĐM trái.
• ĐM thận trái hầu hết hướng trực tiếp ra phía ngoài đến thận trái. Liên quan với trục quay của thận, cả 2 ĐM thận chạy về phía sau khi chúng vào trong thận.
• Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành trước và ngành sau, rồi chia thành 4 nhánh nhỏ hoặc nhiều hơn, phổ biến nhất là 5 nhánh nhỏ vào xoang thận. Mỗi nhánh cung cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thuỳ thận và không có các nhánh bên để liên kết với nhau. Vì các ĐM này là ĐM tận nên khi trong các trường hợp chấn thương thận hay tắc nghẽn nhánh ĐM phân thùy thận thì sẽ gây ra nhồi máu phân thùy thận tương ứng mà nó cung cấp máu (hình 6).

Thận được chia làm 5 phân thuỳ: phân thùy trên, phân thùy dưới, phân thùy trước trên, phân thùy trước dưới và phân thùy sau.

Trong xoang thận, các ĐM phân thùy thận chia ra các nhánh ĐM thuỳ, rồi các nhánh nhỏ hơn là gian thùy để vào nhu mô thận. Sau đó ĐM tiểu thùy đi vào cột thận, đến đáy tháp thận thì chia ra các ĐM cung nằm trên đáy tháp rồi lại chia ra ĐM gian tiểu thùy chạy ra vùng vỏ và các tiểu ĐM thẳng chạy vào vùng tủy.

ĐM gian tiểu thùy đi về phía vỏ thận để cho ra các ĐM hướng tâm (nhập) đi vào tiểu cầu thận tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao của tiểu cầu thận rồi đi ra khỏi bao bởi nhánh ĐM ly tâm (xuất), sau đó lại chia thành một mạng lưới mao mạch bao xung quanh hệ thống sinh niệu (hình 7).

Tĩnh mạch

• Các tĩnh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với các động mạch cung cấp máu tương ứng (hình 8).
• Bắt nguồn từ mạch máu ở vỏ thận và tuỷ thận.
• Ở vỏ thận, bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao rồi đổ về tiểu TM gian tiểu thuỳ.
• Ở tuỷ thận bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

• Cả 2 vùng đều đổ về các TM cung rồi về TM gian thuỳ, TM thùy, TM phân thùy sau đó hợp lại thành TM thận để đổ về TM chủ dưới.

Thần kinh

• Thần kinh vận mạch: Từ đám rối thận thuộc hệ tự chủ đi theo ĐM thận.
• Thần kinh cảm giác đau chủ yếu ở bể thận đi vào tủy gai qua các dây thần kinh tạng.

Bài viết GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Sỏi tiết niệu là gì?

Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Trong đó sỏi thận là bệnh lý phổ biến nhất. Sỏi tiết niệu đa số hình thành từ thận. Một số trường hợp sỏi không có bất cứ triệu chứng gì, tuy vậy nếu không được điều trị sớm thì viên sỏi sẽ lớn dần lên đến mức độ nào đó sẽ gây tổn thương cho thận.

Nước tiểu được bài tiết từ thận, chảy qua hai ống nhỏ được gọi là niệu quản để vào bàng quang. Bàng quang là nơi chứa đựng nước tiểu. Nước tiểu sẽ được đẩy ra ngoài (khi đi tiểu) qua một ống được gọi là niệu đạo. Khi viên sỏi gây tắc nghẽn đường tiết niệu và gây đau thì bác sĩ khuyến cáo cần phải đi điều trị sỏi.

Xem thêm: Chẩn đoán Và điều Trị Bệnh Lý Sỏi Tiết Niệu

Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bằng laser dưới hướng dẫn của siêu âm (mini-PCNL) là gì?

Lấy sỏi thận qua da là một phương pháp phẫu thuật nội soi để lấy sỏi ra khỏi thận. Khi phẫu thuật nội soi, bác sĩ sẽ tạo một đường hầm nhỏ 18Fr (tương đương 0,6 cm) từ hông lưng vào thận dưới hướng dẫn đường chọc dò bằng sóng siêu âm (trước đây thường dùng tia X quang để định vị vị trí chọc dò). Sau đó đưa máy soi vào tán vụn viên sỏi bằng tia Laser công suất lớn và lấy hết sỏi ra ngoài.

Xem thêm: TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ (mini-PCNL) TẠI ĐÀ NẴNG

Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có thể giúp bệnh nhân như thế nào?

Những lợi ích của phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bằng laser dưới hướng dẫn của siêu âm?

• Không nhiễm tia xạ vì sóng siêu âm là vô hại.
• Ít mất máu: trong phẫu thuật nội soi, tình trạng mất máu thường ít hơn nhiều so với phẫu thuật mở. Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ sẽ ít có nguy cơ cần phải truyền máu hơn.
• Ít đau sau phẫu thuật: do không có vết mổ lớn ở thành bụng nên bệnh nhân sẽ ít cần thuốc giảm đau mạnh sau phẫu thuật; đồng thời bệnh nhân có thể trở lại làm việc và các hoạt động thường ngày sớm hơn so với phẫu thuật mở.
• Thời gian nằm viện ngắn hơn: hầu hết bệnh nhân sẽ về nhà hai hoặc ba ngày sau khi phẫu thuật (so với trung bình từ năm đến bảy ngày đối với phẫu thuật mở).
• Vết sẹo nhỏ hơn: phẫu thuật nội soi giúp tránh để lại vết sẹo lớn như phẫu thuật mở (mặc dù vẫn có một vết sẹo nhỏ từ nơi ống soi đi qua da).
• Tỷ lệ thành công cao: dao động trong khoảng 90-100%, tùy thuộc vào các đặc điểm của sỏi.

Xem thêm: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được thực hiện như thế nào?

Những nguy cơ khi thực hiện Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ?

Mặc dù phẫu thuật này đã được chứng minh là rất an toàn, nhưng cũng như bất kỳ phương pháp phẫu thuật khác thì phương pháp này vẫn có khả năng xảy ra những nguy cơ và biến chứng.

• Chảy máu: là nguy cơ thường gặp nhất; trường hợp chảy máu nhiều đến mức cần phải truyền máu hiếm khi xảy ra (mức độ nhẹ là 16,4%, mức độ trung bình là 3.6% và mức độ nặng là 0.5%). Nếu máu vẫn tiếp tục chảy  thì có thể cần thực hiện thủ thuật thuyên tắc mạch chọn lọc bít lại chỗ mạch máu đang chảy máu. Trường hợp máu vẫn tiếp tục chảy thì có thể cần phải làm phẫu thuật giải quyết tình trạng chảy máu. Biến chứng này rất hiếm khi xảy ra (chưa đến 1/1000 trường hợp);
• Nhiễm khuẩn: vì một số sỏi có chứa vi khuẩn bên trong, nên bác sĩ sẽ cho bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh để ngăn chặn tình trạng nhiễm khuẩn sau khi phẫu thuật. Tình trạng sốt sau khi thực hiện phẫu thuật này là thường gặp (khoảng 25% trường hợp), thường là sốt thoáng qua. Chỉ có 0.5% nguy cơ nhiễm trùng nặng, shock nhiễm trùng huyết.
• Sót mảnh sỏi vụn: trong trường hợp khi không thể lấy sạch sỏi trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân có thể cần điều trị thêm bằng các phương pháp bổ sung như tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích hoặc nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng hoặc hiếm khi phải thực hiện tán sỏi qua da lần thứ hai. Trước khi kết thúc cuộc phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được đặt một ống thông niệu quản (là một ống rỗng nhỏ đi từ thận xuống bàng quang của bệnh nhân) để đảm bảo nước tiểu lưu thông từ thận xuống bàng quang hiệu quả.
• Tụ dịch (nước tiểu) sau phẫu thuật: sau phẫu thuật, hiếm khi có dịch rò rỉ từ thận gây tụ dịch bên trong bụng của bệnh nhân. Nếu phát sinh tình trạng tụ dịch nhiều, có thể cần phải dẫn lưu dịch. Trong một số trường hợp, bệnh nhân cần đặt ống thông niệu quản. Ống thông niệu quản sẽ được lưu tạm thời cho đến khi các vấn đề đã ổn định; và có thể được rút ra trong vòng 4-6 tuần;
• Tổn thương các cơ quan lân cận: hiếm gặp. Tổn thương phổi, ruột, lá lách, gan nên có thể cần can thiệp phẫu thuật để giải quyết tổn thương
• Tiểu máu: Nước tiểu có lẫn máu sau phẫu thuật và giảm dần theo thời gian.
• Không tạo được đường hầm vào thận nên cần chuyển sang các phương pháp khác.
• Hấp thu quá nhiều dịch tưới rửa vào máu trong lúc phẫu thuật dẫn đến rối loạn chức năng tim.

Những phương pháp điều trị thay thế hiện có là gì?

Bác sĩ đã khuyến cáo rằng tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là sự lựa chọn thích hợp nhất để điều trị sỏi thận. Tuy nhiên vẫn có một vài phương pháp thay thế. Các phương pháp có thể thay thế bao gồm:

• Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích: phương pháp này sẽ phá vỡ sỏi của bệnh nhân bằng các sóng xung. Sỏi thận sẽ vỡ thành những mảnh vụn nhỏ mà bệnh nhân có thể đi tiểu ra ngoài. Phương pháp này không cần nằm viện;
• Nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser: là thủ thuật đưa một ống soi vào niệu đạo, đi vào bàng quang của bệnh nhân và đi lên niệu quản đến thận. Sau đó đưa dụng cụ tán sỏi vào để tán sỏi;
• Phẫu thuật mở thận lấy sỏi: phương pháp này sẽ lấy sỏi qua một đường mổ mở ở hông lưng chứ không sử dụng ống nội soi qua da như là LSTQD.

Tán sỏi thận qua da thường lấy sạch sỏi hơn phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích và có thời gian hồi phục nhanh hơn phẫu thuật mở thận lấy sỏi. Tuy nhiên, điều này còn phụ thuộc vào từng trường hợp riêng biệt, ví dụ như kích thước và vị trí sỏi trong thận của bệnh nhân.

Xem thêm: [Slideshare] Chẩn đoán Và điều Trị Bệnh Lý Sỏi Hệ Tiết Niệu

Bệnh nhân nên chuẩn bị gì để thực hiện tán sỏi thận qua da

• Bệnh nhân sẽ thăm khám với bác sĩ gây mê một vài ngày trước khi phẫu thuật. Bác sĩ sẽ thực hiện một số xét nghiệm để đảm bảo tim, phổi và thận của bệnh nhân vẫn hoạt động tốt. Bác sĩ cũng sẽ kiểm tra nước tiểu để đảm bảo tình trạng vô khuẩn: nếu bị nhiễm khuẩn niệu thì bệnh nhân phải được điều trị kháng sinh trước khi phẫu thuật.
• Nếu có hút thuốc, bệnh nhân cần phải ngưng hút thuốc, vì điều này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ngực hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu. Hút thuốc cũng có thể làm chậm tiến trình lành vết thương vì nó làm giảm lượng oxy đến các mô trong cơ thể của bệnh nhân.
• Bệnh nhân không được uống aspirin hay bất kỳ loại thuốc nào có chứa aspirin trong bảy ngày trước khi phẫu thuật; tránh dùng các loại thuốc kháng viêm như Advil® hay Ibuprofen trong vòng 24 giờ trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân phải ngưng tất cả các loại thực phẩm bổ sung, vitamin E và các loại thuốc thảo dược không cần kê đơn từ một đến hai tuần trước khi phẫu thuật (nghiên cứu hiện nay cho thấy vitamin E và một số loại thảo dược có thể làm ức chế sự đông máu).
• Nếu bệnh nhân đang dùng các loại thuốc định kỳ theo chỉ định của bác sĩ (ví dụ như bệnh tiểu đường, cao huyết áp hoặc các bệnh khác), vui lòng thông báo cho bác sĩ gây mê trong lúc thăm khám trước phẫu thuật. Các loại thuốc này thường được dùng theo chỉ định nhưng chỉ với một ngụm nước nhỏ trong vòng sáu giờ trước khi thủ thuật.
• Không được ăn, nhai kẹo cao su, uống sữa hay nước trái cây với bột trước sáu giờ, và không được uống nước lọc, trà, cà phê có đường hoặc không có đường trong vòng hai giờ trước khi phẫu thuật. Không được hút thuốc hoặc uống rượu bia trong vòng 24 giờ trước khi phẫu thuật.

Điều gì sẽ xảy ra trong quá trình tán sỏi thận qua da?

• Bác sĩ sẽ đưa ống nội soi qua đường rạch trên da vào thận để quan sát hình ảnh bên trong thận của bệnh nhân trên màn hình có độ phân giải cao trong phòng mổ.
• Phẫu thuật này được thực hiện dưới gây tê tuỷ sống nghĩa là bệnh nhân tỉnh táo, hoặc gây mê toàn thân, có nghĩa là bệnh nhân sẽ ngủ trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật.
• Bác sĩ sẽ bắt đầu phẫu thuật bằng cách đưa ống soi vào bên trong bàng quang. Sau đó đưa ống thông qua niệu quản vào thận. Ống này giúp bơm nước muối gây giãn đài bể thận trong quá trình chọc dò và có tác dụng bơm rửa đài bể thận.
• Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng. Dưới hướng dẫn của siêu âm, bác sĩ sẽ chọc dò một kim nhỏ vào thận ở vùng hông lưng của bệnh nhân. Kim chọc dò được xác định vào thận khi có nước tiểu chảy ra. Một đường rạch da 0.5-1cm ở hông lưng, nong rộng theo đường kim đi thành đường hầm vào thận đủ để cho phép đưa dụng cụ soi vào thận. Dụng cụ soi và dụng cụ tán bằng laser được đưa qua đường này vào thận để tán vỡ sỏi và gắp hết các mảnh sỏi. Thời gian phẫu thuật kéo dài từ hai đến bốn giờ.
• Sau khi phẫu thuật, bác sĩ sẽ để lại một ống nhỏ trong thận và một ống thông khác trong niệu đạo để đảm bảo dẫn lưu nước tiểu tốt. Bác sĩ sẽ kiểm tra các ống này hàng ngày và rút ống sau vài ngày tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân, nếu có.

Bệnh nhân cần làm gì sau khi thực hiện tán sỏi qua da?

• Khi hoàn tất thủ thuật, bệnh nhân sẽ được đưa đến phòng hồi sức và ở lại đó cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại sau gây mê: quy trình này mất khoảng hai đến sau giờ. Sau đó bệnh nhân được đưa trở về lại Khoa Ngoại. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau hoặc buồn nôn trong phòng hồi sức, vui lòng thông báo cho nhân viên biết để cung cấp thuốc cho bệnh nhân giúp cải thiện tình trạng này.
• Trước hết, bệnh nhân cần nằm nghỉ trên giường. Trong thời gian này, bác sĩ sẽ yêu cầu bệnh nhân chuyển động bàn chân và mắt cá chân đồng thời ngọ nguậy các ngón chân để kích thích sự lưu thông máu ở chân. Cách làm này kết hợp với việc hít thở sâu cũng giúp giảm nguy cơ đông máu ở chân bệnh nhân. Hít thở sâu còn giúp bệnh nhân ngăn ngừa các vấn đề về phổi sau khi phẫu thuật.
• Nếu bệnh nhân có ống dẫn lưu từ thận, ống này sẽ được nối với túi đựng để dẫn lưu nước tiểu của bệnh nhân. Nước tiểu sẽ có lẫn máu. Điều dưỡng sẽ xả túi thường xuyên và đo lượng nước tiểu thải ra. Thời gian bệnh nhân cần sử dụng ống này sẽ tùy thuộc vào số lượng các mảnh vỡ còn sót lại, máu đông và các mảnh vụn khác. Ống dẫn lưu thường được rút ra sau ngày phẫu thuật, nhưng bệnh nhân có thể cần chụp X-quang để xác định thời gian thích hợp để rút ống. Bệnh nhân cũng có thể có ống thông niệu đạo trong khoảng 24 giờ đầu tiên sau khi phẫu thuật. Đây là một ống thông được đưa vào bàng quang qua niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài cơ thể). Ống này có thể làm cho bệnh nhân cảm thấy khó chịu nên vui lòng thông báo cho bác sĩ biết nếu bệnh nhân gặp phải tình trạng này.
• Thời gian nằm viện trung bình cho loại phẫu thuật này là từ hai đến ba ngày sau khi phẫu thuật.

Bệnh nhân cần làm gì khi xuất viện trở về nhà?

• Bệnh nhân có thể gặp tình trạng nước tiểu lẫn ít máu kéo dài lên đến hai tuần. Hãy đảm bảo uống thật nhiều nước để giúp cải thiện tình trạng này. Cố gắng uống hai đến ba lít nước lọc, nước ép hoặc nước trái cây mỗi ngày. Bác sĩ khuyến cáo bệnh nhân không được uống nhiều hơn hai tách trà hoặc cà phê mỗi ngày và tránh uống rượu trong thời gian đang hồi phục.
• Bệnh nhân có thể cảm thấy đau quanh vùng phẫu thuật trong vài tuần; bác sĩ sẽ kê đơn thuốc giảm đau để giúp cải thiện tình trạng này.
• Một chế độ ăn uống lành mạnh và cân bằng sẽ giúp tránh táo bón vì việc căng ruột sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu. Ăn thật nhiều trái cây và rau củ cùng với các loại thực phẩm giàu chất xơ, như bánh mì nguyên hạt, mì ống và gạo. Nếu bệnh nhân cần tư vấn thêm về chế độ ăn uống của mình, vui lòng trao đổi với bác sĩ hoặc điều dưỡng.
• Tránh nằm trong một thời gian dài, vì việc hạn chế di chuyển sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi hoặc đông máu ở chân bệnh nhân.
• Tránh nâng hoặc kéo vật nặng trong vòng bốn tuần.
• Nên thay băng vết thương hằng ngày và kiểm tra quá trình lành vết thương. Không đặt băng ướt lên vết thương. Khi vết thương đã khô và lành (thường trong vòng 3 đến 5 ngày) thì có thể tháo băng.
• Hãy nghỉ ngơi từ hai đến bốn tuần trước khi quay lại công việc. Nếu công việc của bệnh nhân cần nâng vật nặng hoặc vận động, hãy trao đổi với bác sĩ.
• Bệnh nhân chỉ nên bắt đầu lái xe trở lại khi có thể thắng gấp mà không cảm thấy lo lắng.
• Bệnh nhân có thể bắt đầu hoạt động tình dục trở lại sau hai tuần phẫu thuật, miễn là bệnh nhân cảm thấy thoải mái.

Xem thêm: Tại sao cần phải đặt sonde JJ niệu quản trước tán sỏi thận bằng ống soi mềm?

Bệnh nhân sẽ tái khám kiểm tra lại tình trạng sau mổ nào?

• Bệnh nhân sẽ tái khám với bác sĩ ngoại tiết niệu sau 4 đến 6  tuần để kiểm tra xem có bị sót sỏi thận hay không và để đảm bảo nước tiểu được dẫn lưu bình thường từ thận (bằng cách siêu âm hoặc chụp X-quang).
• Bác sĩ ngoại tiết niệu cũng sẽ làm một số xét nghiệm để giúp xác định nguyên nhân gây sỏi thận và thảo luận với bệnh nhân về cách phòng ngừa sỏi thận trong tương lai.

Khi nào tôi cần liên hệ với bác sĩ sau khi phẫu thuật?

Vui lòng liên hệ với bác sĩ nếu bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây sau khi xuất viện:

• Chảy máu dai dẳng và rò rỉ nước tiểu từ vị trí phẫu thuật.
• Nước tiểu lẫn máu tươi.
• Đau dữ dội.
• Sốt hơn 38ºC.
• Khó tiểu.
• Bất kỳ vấn đề nào khác làm bệnh nhân cảm thấy lo ngại.

Bài viết TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ (MINI-PCNL) BẰNG LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Các tai biến, biến chứng thường xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận, nong thành đường hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận.

Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học bên trong thận như giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đường hầm xuyên nhu mô thận chỉ gây tổn thương thận tối thiểu, không gây tổn thương mạch máu.

Vị trí thận

Mặt sau thận nằm sát thành lưng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành lưng và lớp mỡ quanh thận, cho một đường ngắn nhất và an toàn nhất vào thận (hình 1.1). Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra ngoài có thể gây tổn thương đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ cạnh sống gây tổn thương mạch máu.

Đặc biệt, đường vào cực trên thận có nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi. Trục dọc thận hướng từ trong ra ngoài, cực trên thận nằm sát thành bụng sau và dính vào mạc thận, trong khi cực dưới thận ra trước và di động hơn, do đó, nong thành đường hầm vào cực trên thận dễ dàng hơn vào cực dưới thận do cực dưới thận bị di động và xoay theo động tác nong của dụng cụ nong.

Các phương tiện giữ thận

Quan trọng nhất là lớp mạc thận. Bên trong lớp mạc thận có lớp mỡ quanh thận cho phép thận di động nhẹ. Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, cũng được xem là yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tư thế nằm sấp trong LSTQD, sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí thận.

Trong các trường hợp có tiền căn đã phẫu thuật mở, chính sẹo xơ hóa của mô xung quanh là một yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế sự di động của thận khi chọc dò và nong đường hầm. Đồng thời do lần mổ trước các cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hướng nằm thấp hơn, giúp cho việc chọc dò và tạo đường hầm từ thành bụng sau thuận lợi hơn.

Liên quan giải phẫu của thận

Đại tràng nằm trước hoặc trước bên so với bờ ngoài thận, vị trí chọc dò từ thành bụng sau hơi lệch ra trước bên có thể gây tổn thương đại tràng. Trên hình ảnh cắt lớp, Hadar phát hiện 0,6% các trường hợp có đại tràng nằm sau thận. Hopper đối chứng trên 90 phim chụp cắt lớp cho thấy ở tư thế nằm ngữa 1,9% trường hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4,7% khi ở tư thế nằm sấp.

Hadar đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim cắt lớp thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt, những trường hợp gầy ốm có khối lượng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hướng di chuyển ra sau thận. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đại tràng khi chọc dò vào thận từ phía sau.

Màng phổi bắt chéo xương  sườn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống. Thận phải liên quan với xương  sườn 12 nhưng  thận trái liên quan với cả xương sườn 11 và 12, phần lớn nhóm đài thận trên và giữa nằm ngang và trên xương sườn 12 (hình 1.2).

Vì vậy, khi chọc dò đài thận trên xương sườn 12 sẽ tăng nguy cơ tổn thương phổi, màng phổi (hình 1.3). Soucy¹ báo cáo 4 trường  hợp tràn khí màng phổi và 3 trường  hợp tràn dịch màng phổi với đường đi trên sườn chọc dò vào đài trên. El-Nahas² chọc dò vào đài trên 88 trường hợp sỏi san hô có 4 trường hợp tràn dịch màng phổi. Akman³ báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi là 2,4%. Theo Hopper⁴ đường chọc dò từ phía sau ở liên sườn 11-12 vào đài trên có nguy cơ tổn thương phổi trái 14% và phổi phải 29%, liên sườn 10 -11 thì thở ra nguy cơ tổn thương gan 14% và lách 33% (hình 1.4).

A: Chọc dò đài thận trên nguy cơ tổn thương màng phổi, gan, lách.

B: Chọc dò đài dưới nguy cơ tổn thương đại tràng.

Phân bố động mạch thận

Động mạch (ĐM) thận xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được kẹp giữa tĩnh mạch phía trước và bể thận phía sau.

Đến rốn thận, ĐM chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt trước cung cấp máu cho hai đỉnh và mặt trước, 1 nhánh đi vào mặt sau cung cấp máu cho phần còn lại. Hơn 50% trường hợp nhánh ĐM sau đi vào thận nằm giữa hoặc nửa trên của mặt sau thận, cho nên có thể bị tổn thương khi chọc dò vào đài trên từ mặt sau thận  (hình 1.8B).

Nhiều trường hợp sự phân nhánh ĐM thận bất thường, các ĐM thùy tách sớm từ ĐM thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ. Weld phẫu tích 73 thận tử thi cho thấy gần 50% trường hợp có ĐM thùy tách sớm, trong đó 31,5% trường hợp có 1 ĐM tách sớm và 19,2% có 2 ĐM tách sớm. Cũng trong nghiên cứu này, Weld phát hiện chỉ 31,5% trường hợp là có đủ 5 nhánh xuất phát từ ĐM thận, trong khi 34,2% có 4 nhánh và 21,9% chỉ có 3 nhánh. Một hoặc hai nhánh còn lại xuất phát thẳng từ ĐM chủ bụng, thông thường là nhánh ĐM thùy đỉnh đi vào cực trên thận và nhánh ĐM thùy dưới đi vào cực dưới thận.

Như vậy, sự phân bố 4 nhánh vào mặt trước chỉ 1 nhánh vào mặt sau thận giúp cho đường vào thận từ mặt sau có thể giảm thiểu tổn thương các mạch máu lớn. Tuy nhiên các trường hợp có nhánh bất thường xuất phát từ ĐM chủ bụng vào thẳng thùy đỉnh hoặc thùy dưới thận, nếu chọc dò và nong đường hầm vào cực trên hoặc cực dưới thận từ mặt sau có thể gây tổn thương những nhánh ĐM bất thường này.

Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brödel”. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm mà tránh làm tổn thương các mạch máu.

Liên quan giữa mạch máu trong thận với đài bể thận

Cung cấp máu đài trên: nhánh ĐM thùy đỉnh xuất phát từ phân nhánh trước của ĐM thận vào mặt trước thận hướng đến thùy đỉnh nhưng đi cách xa đài trên. Cung cấp máu đài trên gồm 2 nhánh: một xuất phát từ nhánh ĐM thùy đỉnh và một từ nhánh ĐM thùy sau, hai ĐM này đi ngay mặt trước và mặt sau đài thận trên (hình 1.6).

Trong nghiên cứu liên quan về giải phẫu của mạch máu trong thận và đài bể thận, Sampaio  và Lang thấy rằng chọc dò kim từ trên sườn vào đài trên đi ngang qua vị trí giải phẫu của ĐM thùy trước của thận hoặc nhánh sau và trước của ĐM này (hình 1.5).

Cung cấp máu cho đài giữa là nhánh ĐM thùy giữa xuất phát từ phân nhánh trước của ĐM thận, đi ngang giữa bể thận vào thùy giữa  (hình 1.7).

Cung cấp máu cho đài dưới xuất phát từ nhánh ĐM thùy dưới từ phân nhánh trước của ĐM thận, bắt ngang qua khúc nối bể thận – niệu quản đến thùy dưới chia thành 2 nhánh vào mặt trước và mặt sau, nhánh trước đi ngay mặt trước đài dưới, nhánh sau đi sau cổ đài dưới  (hình 1.8).

Các nhánh cung cấp máu cho các đài thận sẽ tạo ra một đám rối mạch máu quanh cổ đài. Như vậy, các nhánh ĐM thùy tách ra từ ĐM thận, tập trung từ rốn thận tỏa ra đi sâu vào chủ mô thận đến sát các đài thận. Do đó, vị trí chọc dò phải ở vùng ngoại vi thận và xa rốn thận, vì ở vùng ngoại vi nếu có tổn thương thì chỉ là tổn thương những mạch máu nhỏ hơn.

Ở rốn thận, ĐM thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả mặt trước và mặt sau của bể thận. Bể thận ngoại xoang và dãn lớn dễ dàng cho việc thực hiện chọc dò và nong đường hầm, nhưng tại đây có nhánh ĐM sau bể thận (hình 1.9B). Theo Sampaio, chọc dò thẳng vào bể thận có thể gây tổn thương ĐM này trong 1/3 trường hợp . Ngoài ra trong kỹ thuật cắt xẻ khúc nối bể thận niệu quản xuôi dòng, đường cắt xẻ xuyên thành vào khoang quanh bể thận ở vị trí thành trước và thành sau có thể gây tổn thương  các nhánh động mạch này  (hình 1.9).

A: Nhìn từ phía trước thận phải, nhánh ĐM phân thùy dưới đi ngang mặt trước khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên trắng).

B: Nhìn từ phía sau thận phải, nhánh ĐM phân thùy sau đi ngang mặt sau khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên đen).

Mặt sau đài dưới không có mạch máu che phủ là vị trí chọc dò vào thận an toàn (hình 1.8B). Đồng thời chọc vào đài thận ở vị trí đỉnh đài là tốt nhất. Sampaio nghiên cứu tổn thương mạch máu 62 trường hợp, nếu chọc dò ngang qua phễu đài trên thì tổn thương mạch máu 67% trường hợp, phễu đài giữa là 23% và đài dưới 13%, trong khi chọc dò ngang qua đỉnh đài chỉ tổn tổn thương mạch máu dưới 8% trường hợp.

Giải phẫu học bên trong thận

Cấu trúc giải phẫu bên trong đài thận rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân. Đường vào thận từ đài dưới sau có thể cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lập đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên (hình 1.10 và 1.11). Aron, El-Karamany , El-Nahas, Lang, Sampaio , Singh cho rằng về mặt giải phẫu học đường vào thận từ đài trên sau cho một đường trục thẳng đến bể thận, niệu quản đoạn trên và cả hai nhóm đài thận dưới sau và dưới trước, ngay cả đài giữa sau cũng có thể tiếp cận được với đường này mà không cần xoay và gập góc, tuy nhiên nhóm đài thận trên trước và đài giữa trước thì khó tiếp cận hơn, trong khi, từ đài dưới để quan sát hết các đài trên bằng ống soi thận cứng thì rất khó khăn (hình 1.12).

Các tiểu đài thận chia theo 3 hướng: trước, sau và thẳng đứng. Theo Kaye và Reinke có 2 loại trục chính, loại Brödel cổ điển: đài trước ngắn và hướng ra trước với trục 70⁰, đài sau hướng ra bên với trục 20⁰, loại Hodson: đài sau ngắn và hướng ra mặt sau của thận với trục 70⁰, đài trước hướng ra bên với trục 20⁰ (hình 1.13). Trên phim X-quang hệ niệu có cản quang sẽ thấy hình ảnh một đài thận hướng ra bên, đài kia hướng vào giữa (hình 1.14). Trong một nghiên cứu khác của Sampaio  chỉ 19,3% đài sau hướng ra bên (loại Brodel), 27,8% đài trước hướng  ra bên (loại Hodson), 52,9% là dạng trung gian hai đài nằm cùng hướng.

Như vậy, hiểu rõ giải phẫu học thận: sự phân bố động mạch trong thận, hệ thống đài bể thận, các cơ quan lân cận cho phép phẫu thuật viên chọn đường vào thận dưới sườn từ đài dưới sau ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu thuật an toàn với tai biến, biến chứng tối thiểu.

1. Soucy F, Ko R, Duvdevani M (2009), “Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: a single center′s experience over 15 years”, J. Endourol, 23 (10): pp. 1669-72.
2. El-Nahas  AR,  Eraky  I,  Shokeir  AA  et  al  (2012),  “Percutaneous nephrolithotomy   for   treating   staghorn   stones:   10   years   of experience of a tertiary-care center”, Arab. J. Urol, 10: pp. 324-329.
3. Akman T, Sari E, Binbay M, Teleler A et al (2010), “Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses”, J. Endourol, 24 (6): pp. 955-960.
4. Hopper KD, Yakes WF (1989), “The Posterior Intercostal Approach for Percutaneous  Renal  Procedures:  Risk  of  Puncturing  the  Lung, Spleen, and Liver as Determined by CT”, Am. J. Roentgenol, Jan. 154: pp. 115-117.

Bài viết CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG TÁN SỎI THẬN QUA DA đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da.

Phẫu thuật tán sỏi thận qua da sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

Năm 1976, Fernstrom và Johansson thực hiện phẫu thuật tán sỏi qua da đầu tiên trên thế giới. Năm 1981, Wickham và Kollett đặt tên cho kỹ thuật này là “tán sỏi thận qua da” (percutaneous nephrolithotomy – PCNL).

Phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL: Minimal invasive percutaneous nephrolitholapaxy ) mang ý nghĩa là  kích thước đường hầm vào thận nhỏ, xâm lấn thận tối thiểu, ít tổn thương nhu mô thận.

Phẫu thuật Tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn – Standard PCNL sử dụng bộ nông 24 – 30 Fr, còn Mini-PCNL sử dụng bộ nong 12 – 20 Fr, hiện tại đường hầm có đường kính 18Fr và Amplatz 18Fr được sửa dụng bởi nhiều phẫu thuật viên, đạt tỉ lệ thành công cao với sự sạch sỏi tăng và giảm được các tai biến, biến chứng.

Chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm là giai đoạn quan trọng nhất quyết định toàn bộ sự thành công của phẫu thuật TSTQD. Theo tiêu chuẩn trước đây, đa số các phẫu thuật viên sử dụng tia X-ray để quan sát khi chọc kim vào đài bể thận. Hiện nay, chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm để tiến hành PCNL đã được thực hiện nhiều ở Châu Á và Châu Âu

Xem thêm: TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ (mini-PCNL) TẠI ĐÀ NẴNG

• Tất cả các loại sỏi thận có chỉ định mổ mở bao gồm: Sỏi san hô một phần và toàn bộ; sỏi thận ≥ 2cm; các sỏi trong đài thận hoặc thận dị dạng; sỏi thận tán ngoài cơ thể khó vỡ; sỏi thận dưới 2cm nhưng do giải phẫu thận bị dị dạng hoặc ở vị trí đài dưới không thích hợp với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản ống mềm.
• Sỏi niệu quản đoạn trên L4 gây tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc sỏi lớn＞1.5cm; sỏi niệu quản đoạn trên bị bọc polype và niệu quản gấp khúc; sỏi đã tán sỏi ngoài cơ thể không vỡ hoặc nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
• Chỉ định cân nhắc đối với những trường hợp sỏi thận đặc biệt như: Sỏi thận tắc nghẽn ở bệnh nhi; sỏi thận ở người bệnh béo; sỏi thận kết hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản hẹp; sỏi ở người bệnh còn một thận tắc nghẽn; sỏi trên thận móng ngựa tắc nghẽn; sỏi của thận ghép và sỏi trên thận không ứ nước.

Xem thêm: Chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu

• Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê nội khí quản; bị tiểu đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.
• Người bệnh đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường uống phải ngừng dùng thuốc từ 1-2 tuần, chuyển sang đường tiêm dưới da và kiểm tra lại chức năng đông máu không rối loạn mới chỉ định phẫu thuật.
• Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị hoặc bị lao thận.
• Thận có thể tích lớn, nhu mô giãn mỏng, sỏi san hô mà tiên lượng tán sỏi qua da nhiều lần không thể lấy hết sỏi.
• Người bệnh có sỏi san hô mà thận bị dị dạng, dị vị không tạo được đường hầm qua da an toàn hoặc dùng tán sỏi qua da không lấy hết được sỏi.
• Người bệnh có sỏi trên thận lạc chỗ hoặc thận sa xuống tiểu khung.
• Người bệnh ung thư thận, có khối u ở thận.
• Người bệnh đang có thai.
• Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp không thể chịu đựng nằm sấp khi mổ thì có thể chọn lựa tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa để phẫu thuật.

Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

• Bác sĩ: 02 Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da. 01 Bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân nội khi quản hoặc gây tê tủy sống và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.
• Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê.

Người bệnh:

• Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.
• Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.
• Chụp NQ – BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.
• Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.
• Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.
• Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.
• Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.
• Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.
• Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
• Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

Hồ sơ bệnh án:

• Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.
• Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da; có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký, ghi rõ ngày tháng năm; có giấy cam kết đồng ý chi trả những phương tiện, trang thiết bị, thuốc điều trị ngoài thanh toán của BHYT.

Phương tiện:

Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

• Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 – 4 chiếc.
• Găng vô khuẩn: 6 – 8 đôi.
• Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở.
• Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm: + Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13: 01 cái.
• Kìm kẹp kim: 01 cái.

Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật tán sỏi qua da:

• Gạc con: 10 – 20 miếng.
• Chỉ khâu da 3.0: 01 sợi.
• Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng …
• Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 – 5 MHz.
• Máy chụp Xquang tăng sáng truyền hình C.Arm.
• Máy tán sỏi Holmium Laser (Accu-tech) công suất 80W.
• Máy bơm nước tốc độ 100 – 600 vòng/phút, áp lực nước 0 – 80Kpa.
• Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.
• Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.
• Pince lấy sỏi, rọ Dormia.

Vật tư tiêu hao:

• 01 Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6-18Fr và Amplatz 18Fr (Seplou).
• 02 dây dẫn đường (Guide wire) PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu cong.
• 01 Ống thông (Catheter) niệu quản.
• 01 ống thông Double J 6 – 7Fr.
• 01 Túi dán của tán sỏi qua da.
• Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9‰ số lượng 5 – 20 lít.
• 02 ống thông Foley 14 Fr và 02 túi nước tiểu.
• Chỉ khâu, băng gạc, opside …

Dự kiến thời gian phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ: 1 – 2 giờ.

Kiểm tra hồ sơ:

• Kiểm tra siêu âm: Đánh giá tình trạng thận ứ nước và đặc điểm sỏi thận.
• Kiểm tra Xquang không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm, vị trí sỏi thận liên quan với vị trí các đài và bể thận,đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên và xác định các bệnh lý tiết niệu kết hợp.

Kiểm tra người bệnh:

• Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu,
• Đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.
• Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
• Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có. Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật.

Thực hiện kỹ thuật

Vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng.

Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

Bước 2. Chọc dò đài bể thận qua da:

Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị hoặc C-Arm đặt ở bên đối diện.

Dùng siêu âm định vị kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

Xem thêm: Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm trong nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL): Mô tả 3 kỹ thuật chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm.

Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 – 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả vai.

Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lí sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận.

Cụ thể các vị trí sỏi thận có thể lựa chọn như sau:

• Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới thì chọn đài đó làm mục tiêu để chọc dò và tạo đường hầm lấy sỏi.
• Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên chọn lựa nhiều nhất là chọc đường hầm qua đài giữa.
• Sỏi bể thận kết hợp sỏi đài thận hoặc niệu quản đoạn trên mục tiêu chọn lựa nhiều nhất là đài thận trên hoặc đài giữa để chọc dò đường hầm lấy sỏi. Nếu vị trí đài trên hơi cao chọc vào sẽ gặp khó khăn, có thể chọn lựa điểm chọc đường hầm ở đài giữa hoặc đài dưới hoặc dùng ống kính nội soi mềm để tán sỏi.
• Sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to phức tạp đài trên, đài giữa, đài dưới có nhiều nếu chỉ chọc một đường hầm thì phẫu thuật lấy sỏi, tán sỏi kéo dài, hạn chế sạch sỏi. Có thể dựa vào tình hình thực tế, phẫu thuật lần 1 hoặc lần 2 và chỉ tạo 2 hoặc nhiều nhất 3 đường hầm phối hợp để tán sỏi, nâng cao được tốc độ phẫu thuật và tăng hiệu suất sạch sỏi. Có thể chỉ chọc dò vào đài dưới để tạo một đường hầm đơn kết hợp với ống kính nội soi mềm để tán sỏi (đối với người bệnh mổ lần 2 thì việc đi vào đài dưới dễ dàng hơn đi vào đài trên và đài giữa).

Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da sau.

Bước 3. Tán sỏi thận qua da:

Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 – 18Fr.

Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

Tán sỏi thận bằng Holmium Laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm hoặc C-Arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

Bước 4. Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley 14 Fr qua Amplatz.

Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

Theo dõi trong mổ:

• Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu đánh giá bằng SpO2 và PetCO2.
• Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng lỗ đường hầm và không nên vượt quá 2 giờ.
• Phát hiện sớm các biến chứng trong mổ:
• Chảy máu từ nhu mô thận hoặc cổ đài thận do chọc dò hoặc thao tác tán sỏi.
• Biến chứng vỡ thận do chọc dò quá mạnh, chọc mù hoặc trong quá trình tán sỏi do thao tác mạnh, tần suất xoay ống kính nhiều hoặc do bơm nước áp lực quá cao.
• Đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh có thể biến động do phẫu thuật kéo dài khi người bệnh ở tư thế nằm sấp và nguy cơ tràn dịch màng phổi do thoát dịch khi bơm nước áp lực cao.
• Nhận định kết quả tốt khi tán vỡ sỏi, bơm rửa lấy hết sỏi, không biến chứng.

Theo dõi sau mổ:

• Về huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng và màu sắc nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoávà số lượng dịch qua dẫn lưu.
• Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu. Kháng sinh phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.
• Theo dõi chảy máu sau mổ qua số lượng, màu sắc nước tiểu của ống thông niệu đạo và dẫn lưu thận, có thể gặp vài giờ đến vài ngày hoặc sau khi rút ống dẫn lưu thận. tình trạng bụng đau và chướng, khám có cảm ứng phúc mạc, tình trạng huyết động thay đổi. Thông thường chảy máu thuyên giảm một vài ngày sau khi điều trị nội khoa kết hợp. Nếu chảy máu nhiều cần chỉ định chụp và nút mạch.

Phát hiện sớm các biến chứng khác sau mổ:

• Tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch ổ bụng do thoát dịch khi phẫu thuật kéo dài và bơm nước áp lực cao sẽ đi kèm với hội chứng pha loãng máu (hạ Natri máu) và tan máu (giảm hồng cầu, hematocrit).
• Tổn thương tạng trong ổ bụng do chọc dò: Gan, lách gây chảy máu trong ổ bụng và đại tràng gây viêm phúc mạc hoặc rò dịch sau phúc mạc …
• Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn do phẫu thuật thận mủ, đường hầm nhỏ và áp lực nước quá cao làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Gây mê toàn phần trong khi phẫu thuật Người bệnh bị hạ huyết áp, nhiễm lạnh.
• Theo dõi số lượng màu sắc dịch chảy ra qua ống dẫn lưu thận. Chỉ được rút dẫn lưu 3 – 5 ngày sau mổ khi người bệnh diễn biết tốt lên.
• Rút ống thông niệu đạo sau 3 – 5 ngày và cho người bệnh ra viện.

Khám kiểm tra sau phẫu thuật:

Hẹn người bệnh đến khám lại sau 2 – 4 tuần về lâm sàng và làm siêu âm kiểm tra để đánh giá mức độ phục hồi chức năng thận bên can thiệp và soi bàng quang rút ống thông JJ niệu quản.

Nếu còn sỏi trên siêu âm và chụp Xquang thì tùy mức độ sẽ tiếp tục chỉ định điều trị tán sỏi qua da lần 2, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng hoặc điều trị nội khoa theo dõi.

Trong phẫu thuật:

• Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc dò đài thận cao sát bờ sườn, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không được thì chuyển sang mổ mở.
• Chảy máu do tổn thương mạch máu trong nhu mô hoặc vách cổ đài thận. Đặt lại Amplatz qua nhu mô thận, thực hiện phẫu thuật nhanh, đặt dẫn lưu thận qua da, kẹp cầm máu, truyền máu nếu cần thiết. Nếu chảy máu nhiều ảnh hưởng huyết động, đánh giá sỏi phức tạp khó tán hết qua da thì chuyển mổ mở lấy sỏi, cầm máu.
• Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do chọc dò đài thận cần phải chuyển mổ mở xử lí theo tổn thương.
• Tràn dịch màng phổi, dịch ổ bụng trong và sau mổ: Giảm tốc độ và áp lực bơm nước trong mổ, đặt lại Amplatz qua nhu mô vào đài bể thận, thực hiện thao tác nhanh, kết thúc sớm phẫu thuật. Siêu âm kiểm tra nếu lượng tràn dịch nhiều sẽ chỉ định chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi, dịch ổ bụng hoặc sau phúc mạc. Xét nghiệm điện giải đồ và công thức máu, bù điện giải nếu rối loạn và truyền máu nếu có giảm hồng cầu, hematocrit.
• Chuyển mổ mở do khó khăn về kỹ thuật, thận viêm dễ chảy máu, bất thường mạch thận, sỏi thận tán vỡ di chuyển vào các đài thận không lấy được hoặc chảy máu không thể tiếp tục phẫu thuật qua da được.

Sau phẫu thuật:

• Chảy máu sau mổ cần kẹp tạm thời dẫn lưu thận, xét nghiệm công thức máu theo dõi. Truyền máu nếu cần thiết. Chỉ định chụp và nút mạch nếu chảy máu nhiều, tái diễn. Nếu chảy máu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo nhiều, không cầm thì cần phải chỉ định phẫu thuật lại ngay.
• Nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn sau mổ: Cấy máu và nước tiểu làm kháng sinh đồ. Điều trị kháng sinh tích cực phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.
• Tổn thương tạng trong ổ bụng: Tùy mức độ tổn thương để xử trí.
• Tổn thương gan lách điều trị bảo tồn hoặc chỉ định PTNS ổ bụng cầm máu.
• Tổn thương đại tràng trong ổ bụng gây viêm phúc mạc chỉ định mổ mở xử trí theo thương tổn. Nếu có rò tụ dịch sau phúc mạc chỉ định dẫn lưu tụ dịch sau phúc mạc hoặc mổ mở xử trí tổn thương.
• Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính, nếu khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm. ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm. Nếu khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật mở làm sạch ổ áp xe.
• Khi có rò nước tiểu sau khi rút dẫn lưu thận thì cần phải lưu ống thông niệu đạo và điều trị nội khoa 1 – 2 tuần. Nếu không hết rò sẽ chỉ định đặt lại ống thông JJ hoặc can thiệp lại.

Nguồn ảnh: The Surgical Technique of Mini Percutaneous Nephrolithotomy

Nguồn tài liệu: Quy trình kỹ thuật ngoại tiết niệu của BYT

Bài viết Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được thực hiện như thế nào? đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Tổng quan

Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Trong đó sỏi thận (Nephrolithiasis) là bệnh lý phổ biến nhất, thường gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ.

Điều trị sỏi thận hiện tại vẫn còn là một một thách thức đối các bác sĩ tiết niệu, các trường hợp sỏi phức tạp với nhiều biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận.

Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, hydrat carbon, natri, oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh sống ở vùng nóng, vùng nhiệt đới,… là những yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh.

Cơ chế hình thành sỏi

Có nhiều giả thuyết lý giải sự hình thành sỏi niệu, nhưng các giả thuyết này đều có điểm chung là: sỏi niệu hình thành do có sự xuất hiện tinh thể bất thường trong nước tiểu kéo dài trong thời gian đủ lâu để hình thành sỏi.

• Nước tiểu phải ở tình trạng quá bão hòa với muối của tinh thể đó.
• Nước tiểu phải hiện diện các proteine đóng vai trò chất nền cho sự lắng đọng của tinh thể.

Thành phần

Sỏi calcium.

Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu là:

• Cường tuyến giáp cận giáp.
• Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
• Dùng nhiều Vitamin D và Corticoid.
• Di căn của ung thư qua xương, gây phá hủy xương.

Ngoài ra còn có rất nhiều trường hợp có tăng nồng độ calci trong nước tiểu mà không tìm thấy nguyên nhân (40-60% trường hợp).

Sỏi oxalat

Chiếm tỷ lệ cao ở các nước nhiệt đới như nước ta, oxalat thường kết hợp với calci để tạo thành sỏi oxalat calci.

Sỏi phosphat

Loại sỏi phosphat thường gặp là loại amoni-magné-phosphat.Loại sỏi này có kích thước lớn, hình san hô, cản quang, hình thành do nhiễm khuẩn, đặc biệt là do vi khuẩn proteus.

Sỏi acid uric

Sỏi acid uric dễ xuất hiện khi chuyển hóa chất purine tăng trong cơ thể. Các nguyên nhân có thể làm tăng chuyển hoá purine:

• Sử dụng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine như lòng heo, lòng bò, thịt, cá khô, nấm.
• Bệnh Gút (Goutte).
• Phân hủy các khối ung thư khi dùng thuốc hóa trị liệu.

Lưu ý rằng Acid uric dễ tan trong môi trường kiềm và dễ kết tinh trong môi trường acid, khi pH nước tiểu dưới 6.

Sỏi Cystin

Được hình thành do sai sót của việc tái hấp thu ở ống thận của chất Cystin, tương đối ít gặp ở nước ta, Sỏi Cystin là sỏi không cản quang.

Tiến triển

Sau khi viên sỏi được hình thành tại thận, nếu sỏi còn nhỏ, thường viên sỏi đi theo đường nước tiểu và được tống ra ngoài. Nhưng nếu viên sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì sỏi sẽ lớn dần, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và dãn phình ở phía trên chỗ tắc và gây ra các biến chứng:

• Tắc nghẽn đường tiết niệu: khi sỏi kẹt lại cổ đài, khúc nối bể thận – niệu quản, niệu quản, cổ bàng quang, niệu đạo…
• Nhiễm trùng đường tiết niệu: viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn huyết…
• Hình thành thêm các viên sỏi khác (sỏi thứ phát).
• Phá hủy dần cấu trúc thận.

Khi viên sỏi bị vướng lại ở bên trong đường tiết niệu, nó sẽ ảnh hưởng đến đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn chống đối

Đường tiết niệu phía trên viên sỏi sẽ tăng cường sức co bóp để tống sỏi ra ngoài. Niệu quản và bể thận phía trên viên sỏi chưa bị giãn nở. Có sự tăng áp lực đột ngột ở đài bể thận gây cơn đau quặn thận. Trên lâm sàng ở giai đoạn này bệnh nhân thường biểu hiện bởi những cơn đau quặn thận điển hình.

Giai đoạn giãn nở

Thông thường sau khoảng 3 tháng nếu sỏi không di chuyển được thì niệu quản, bể thận và đài thận phía trên viên sỏi sẽ bị giãn nở, nhu động của niệu quản bị giảm.

Giai đoạn biến chứng

Viên sỏi nằm lâu sẽ không di chuyển được vì bị bám dính vào niêm mạc, niệu quản bị xơ dày, có thể bị hẹp lại. Chức năng thận sẽ bị giảm dần, thận ứ nước, ứ mủ nếu có nhiễm trùng, sỏi còn tồn tại trong đường tiết niệu là một yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm trùng tái diễn, lâu ngày sẽ gây viêm thận bể thận mạn tính và đưa đến suy thận mạn. Sỏi niệu quản hai bên có thể gây vô niệu do tắc nghẽn.

Chẩn đoán

Bệnh sử

• Trường hợp sỏi không triệu chứng :diễn tiến âm thầm, bệnh nhân tình cờ phát hiện khi đi khám bệnh.
• Sỏi thận có triệu chứng và biến chứng : đau hông lưng, hoặc có cơn đau quặn thận, tiểu máu, tiểu gắt, buốt, sốt lạnh run.
• Sỏi thận thường không gây ra triệu chứng gì cho đến khí sỏi kẹt ở niệu quản, lúc đó sẽ gây ra tiểu máu hoặc các triệu chứng của bế tắc như đau, nhiễm trùng, buồn nôn, ói mửa. Cơn đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật tùy theo mức độ bế tắc. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể. Nếu quan sát kỹ cặn lắng trong nước tiểu có thể cho ta đoán được bản chất sỏi là loại nào.
• Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn.

Chú ý rằng không có mối liên quan giữa kích thước hay số lượng sỏi với việc xuất hiện cũng như cường độ đau của cơn đau quặn thận. Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng (sỏi thể yên lặng), hoặc chỉ có dấu không rõ ràng như đau ê ẩm vùng thắt lưng một hoặc hai bên.

Khám lâm sàng

• Cơn đau quặn thận: tiểu máu, đau quặn vùng hông lưng, buồn nôn, ói mửa, đau có thể lan xuống bẹn, bìu hoặc dương vật. Lúc đau thường kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể.
• Khám thấy điểm sườn lưng đau. Các điểm niệu quản ấn đau, có thể thấy thận lớn, rung thận dương tính trong trường hợp thận ứ nước nhiều trùng.
• Tiểu máu, tiểu gắt, tiểu buốt.
• Có thể sốt cao, rét run: trong trường hợp viêm đài bể thận cấp.
• Phù và ói mửa gặp trong suy thận nặng.
• Vô niệu: khi sỏi làm tắc đường niệu của thận duy nhất đang hoạt động.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu

• Tìm tế bào và vi trùng: Nước tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu. Có thể thấy vi trùng khi ly tâm soi và nhuộm Gram khi có biến chứng nhiễm trùng. Cần cấy nước tiểu trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng.
• Soi cặn lắng: có thể thấy tinh thể Oxalat, Phosphat, Calci.
• pH nước tiểu: Có nhiễm trùng niệu pH sẽ tăng trên 6,5 vì vi trùng sẽ phân hủy Urea thành Amoniac. Khi pH dưới 5,5 có nhiều khả năng có sỏi Urat.
• Protein niệu: Nhiễm trùng niệu chỉ có ít Protein niệu, nếu Protein niệu nhiều phải thăm dò bệnh lý cầu thận.

Xét nghiệm máu

Siêu âm:

Phát hiện sỏi, độ ứ nước của thận và niệu quản, độ dầy mỏng của chủ mô thận. Đây là xét nghiệm thường được chỉ định trước tiên khi nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu vì đơn giản, rẻ tiền, không xâm nhập và có thể lập lại nhiều lần không có hại cho bệnh nhân.

Nhiều trường hợp sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khám siêu âm kiểm tra thường quy hoặc siêu âm bụng vì một lý do khác.

X quang KUB

Xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thước số lượng và hình dáng của sỏi, rất có giá trị vì hầu hết sỏi hệ tiết niệu ở Việt nam là sỏi cản quang.

Chụp hệ CT hệ niệu có thuốc

– Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản.

– Vị trí của sỏi trong đường tiết niệu.

– Mức độ giãn nở của đài bể thận, niệu quản.

– Chức năng bài tiết chất cản quang của thận từng bên.

Biến chứng

Các biến chứng thường gặp và nguy hiểm:

Biến chứng nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm thận bể thận cấp, thận ứ mủ, abscess thận, nhiễm khuẩn huyết.

Tắc nghẽn:

Là biến chứng cấp tính nặng. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục. Hậu quả của ứ nước là huỷ hoại về cấu trúc dẫn đến sự huỷ hoại về chức năng.

Suy thận cấp:

Suy thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản.

Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu, xét nghiệm urê, creatinin, K+ máu tăng nhanh, toan máu chuyển hoá.

Suy thận mạn:

Do viêm thận bể thận mạn là hậu quả nặng nề nhất của sỏi thận, tiết niệu vì không còn khả năng phục hồi do thận xơ hoá dần.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm ruột thừa cấp
• Viêm túi mật cấp
• Viêm tụy cấp
• Viêm phần phụ
• U thận, u niệu mạc…

Điều trị sỏi thận

Điều trị nội khoa

Điều trị cơn đau quặn thận do sỏi

• Giảm lượng nước uống vào khi đang có cơn đau quặn thận
• Giảm đau: Thường các thuốc kháng viêm không Steroid có tác dụng tốt trong trường hợp này, có thể sử dụng Diclofenac (Voltarene ống 75mg) tiêm tĩnh mạch.
• Trong trường hợp không có hiệu quả, cân nhắc việc sử dụng Morphin.
• Giãn cơ trơn: tiêm tĩnh mạch các thuốc Buscopan, Drotaverin,…
• Kháng sinh, nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chú ý chọn những loại kháng sinh có tác dụng trên vi khuẩn gram âm như Cephalosporin thế hệ 3, Quinolone và các Aminoside thường được sử dụng nhiều, cần thay đổi liều lượng theo mức độ suy thận (nếu có) và tránh dùng Aminoside khi suy thận.

Đối với sỏi acid uric:

Là sỏi không cản quang, thường gặp ở các nước phát triển kết tinh ở pH nước tiểu thường rất acid < 6 và sỏi có thể tan khi ta cho kiềm hóa nước tiểu, vì vậy với loại sỏi này hướng dẫn cách điều trị như sau:

Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rượu, bia, thuốc lá.

Cho bệnh nhân uống nhiều nước trên 2 lít nước mỗi ngày

Làm kiềm hóa nước tiểu bằng các loại thuốc Bicarbonate de Sodium 5 -10g/ ngày

Allopurinol: Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg mổi ngày, lưu ý có thể gây tác dụng phụ như buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, nổi mân ở da, suy chức năng gan. Nên uống thuốc sau khi ăn.

Điều trị ngoại khoa

Hiện nay có 4 phương pháp thích hợp để điều trị sỏi thận:

• Tán sỏi ngoài cơ thể.
• Phẫu thuật mở.
• Nội soi niệu quản-thận ngược chiều tán sỏi thận.
• Lấy sỏi thận qua da.

Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)

Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) là phương pháp dùng sóng tán vỡ viên sỏi thành những mảnh nhỏ và theo đường  tiểu thoát ra ngoài một cách tự nhiên, đây là phương  pháp không xâm lấn cho phép lấy sỏi mà không cần phẫu thuật.

Phẫu thuật mở.

Trong những năm gần đây, sự phát triển và ứng dụng rộng rãi các phương pháp điều trị ít xâm hại cũng như các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện và điều trị sớm các trường hợp sỏi thận khi kích thước sỏi còn nhỏ, các trường hợp sỏi lớn phúc tạp ít gặp hơn, việc chỉ định phẫu thuật mở ngày nay chỉ còn  1,5%  đến 4% các trường  hợp  tại  các nước  phát  triển. Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn còn một vai trò nhất định trong nhiều trường hợp sỏi thận phức tạp.

Nội soi niệu quản-thận ngược dòng tán sỏi thận.

Sự phát triển của máy soi nội soi mềm hoặc bán cứng giúp cho bác sĩ niệu khoa có thêm lựa chọn phương pháp điều trị ít xâm hại trong điều trị sỏi thận. Phương pháp nội soi niệu quản – thận ngược chiều tán sỏi thận đã chứng tỏ có nhiều lợi điểm khi được áp dụng cho các trường hợp sỏi đơn giản, kích thước không lớn.

Lấy sỏi thận qua da

Phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và đang được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm việc.

Chiến lược điều trị sỏi thận

Sỏi <10 mm:

• Theo dõi
• Siêu âm mỗi 3-6 tháng
• Tán ngoài cơ thể (ESWL)

Sỏi từ 10-20 mm không biến chứng

• ESWL
• Nội soi ống mềm tán sỏi bằng laser
• Tán sỏi qua da (PCNL)
• Mổ hở

Sỏi trên 20 mm

• PCNL
• Mổ hở
• ESWL

Sỏi thận bệnh lý, có biến chứng nặng –> Tùy theo diễn biến lâm sàng có hướng điều trị thích hợp.

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Bệnh học Nội khoa, 2008. Bộ Môn Nội – Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học.

2. Hướng dẫn chẩn đoán sỏi tiết niệu của Hội thận tiết niệu Việt Nam – VUNA.

Bài viết ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Tác giả: Carissa Chu, MD, Selma Masic, MD, Manint Usawachintachit, MD, Weiguo Hu, MD, Wenzeng Yang, MD, Marshall Stoller, MD, Jianxing Li, MD, and Thomas Chi, MD

Người dịch: Bs Đặng Phước Đạt – Bệnh viện Đa khoa Gia Đình

Tóm tắt

Tiếp cận đài bể thận bằng siêu âm trong nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL) là thủ thuật an toàn, hiệu quả, và chi phí thấp đã được thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới, tuy nhiên kỹ thuật này chưa được các bác sĩ ngoại tiết niệu Mỹ sử dụng nhiều. Mục đích của bài viết này là để các bác sĩ ngoại tiết niệu làm quen với phương pháp tiếp cận đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm.

Chúng tôi trình bày hai kỹ thuật thay thế chọc dò vào đài thận để tiến hành PCNL dưới hướng dẫn của siêu âm. Chúng tôi cũng mô tả một kỹ thuật chọc kim mới để điều chỉnh lại vị trí của các mảnh sỏi còn lại để tránh phải thực hiện thêm một đường nong thận mới (to avoid additional tract dilation). Với việc luyện tập đều đặn, chọc dò thận dưới hướng dẫn siêu âm để tiến hành PCNL có thế giúp giảm nhiễm tia xạ, chọc dò đài bể thận chính xác cao, tỷ lệ sạch sỏi cao và kết quả điều trị tăng cao.( clinical outcomes)

Giới thiệu

Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm  khi tiến hành PCNL là một kỹ thuật không bị nhiễm tia xạ và chi phí thấp cùng với tỷ lệ thành công cao ở những phẫu thuật viên ngoại tiết niệu đã được đào tạo.^1–2 Tuy nhiên ở Hoa Kỳ, đa số các bác sĩ sử dụng tia X-ray để quan sát khi chọc kim vào đài bể thận.³

Ưu điểm của siêu âm hơn X quang bao gồm giảm phơi nhiễm tia X và giảm chi phí, xem được hình ảnh liên tục của hệ thống bài xuất và nhu mô thận, phát hiện được sỏi không cản quang, nhìn thấy được và phân biệt được các cơ quan cận kề với thận, dễ dàng phân định được các nhóm đài nằm phía trước hay phía sau, và giảm khả năng tổn thương các mạch máu khi sử dụng siêu âm Dopller. ⁴ Kỹ thuật này thường được các bác sĩ ưa thích sử dụng để đặt dẫn lưu thận qua da và phù hợp cho bệnh nhân nhi và phụ nữa mang thai hoặc ở những bệnh nhân việc phơi nhiễm tia X là vấn đề đáng ngại.¹

Chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm để tiến hành PCNL đã được thực hiện nhiều ở Châu Á và Châu Âu, tuy nhiên ở nước Mỹ sử dụng kỹ thuật này rất ít. Chúng tôi trình bày dưới đây hai kỹ thuật tiếp cận đài thận theo chiều ngang và chiều dọc dưới hướng dẫn của siêu âm để thực hiện PCNL. Chúng tôi cũng trình bày một kỹ thuật mới sử dụng kim chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm để điều chỉnh lại vị trí của các mảnh sỏi vào vị trí có thể tán sỏi được, tránh phải chọc lại và nong thêm một đường hầm mới, từ đó gia tăng tỷ lệ sạch sỏi chỉ qua một đường chọc dò vào thận. Với việc được đào tạo thích hợp và tích lỹ kinh nghiệm, bác sĩ tiết niệu ở các bệnh viện ở Mỹ có thể thực hiện được kỹ thuật này.

Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và kỹ thuật hình ảnh siêu âm

1. Trước phẫu thuật, lấy nước tiểu bệnh nhân cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên các mảnh sỏi được thực hiện ở những lần trước cũng có giá trị hữu ích, đặc biệt trong các trường hợp sỏi tái phái. Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định để khảo sát hình thái thận và các cơ quan lân cận, cũng như là đặc điểm của sỏi (Ảnh. 1). Chỉ định sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh của hiệp hội.

2. Lựa chọn phương pháp vô cảm dựa vào tình trạng bệnh nhân, các bệnh lý kèm theo. Chúng tôi nhận thấy rằng gây mê toàn thân đặt ống nội khí quản giúp giảm sự di động và tăng độ chính xác cao nhất trong việc thực hiện kỹ thuật.

3. Đặt bệnh nhân nằm ngửa, kê cao hai chân (tư thế tán sỏi) giúp thuận lợi cho việc nội soi đặt ống thông niệu quản, một đầu đưa ra ngoài.

Mục đích là trong quá trình phẫu thuật, bơm nước muối ngược dòng qua ống thông niệu quản khi cần làm giãn đài bể thận. Sau khi đặt ống thông niệu quản, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp.

HÌNH 1: Phim CT scanner với hình ảnh sỏi san hố lớn ở thận trái

4. Sử dụng đầu dò siêu âm cong dãy tần số 3,5 MHz để quan sát nhu mô thận, hệ thống đài bể thận, sỏi và các cơ quan xung quanh thận. Độ sâu của sóng siêu âm nên được cài đặt trong khoảng 8–12 cm. Việc lựa chọn độ sâu thực tế phải phụ thuộc vào kích thước lớn nhất của thận trên màn hình.

Gain nên được đặt ở mức trung bình để tăng độ tương phản của sỏi, kim chọc dò với hệ thống đài bể thận và nhu mô thận giúp có được hình ảnh rõ nét. Những vùng có dấu hiệu tăng âm kèm theo bóng lưng là vị trí của sỏi thận.

Siêu âm màu Doppler dễ dàng quan sát các cấu trúc mạch máu ở thận và quanh thận.⁵ Trong trường hợp các đài, bể thận khó quan sát trên siêu âm, bơm nhẹ nhàng nước muối qua thông niệu quản đặt bên ngoài. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu được chứng minh làm giãn tạm thời đài bể thận và tạo thuận lợi cho chọc dò,¹ Chúng tôi không sử dụng thuốc lợi tiểu một cách thường quy cho bệnh nhân.

5. Sử dụng hình ảnh siêu âm để xác định  được đài thận mục tiêu. Đài sau được lựa chọn trong đa số các trường hợp, ngoại trừ sỏi nằm ở đài trước mà chọc vào đài sau không thể tiếp cận được sỏi. Chọc kim theo hướng dẫn của siêu âm theo mặt phẳng chiều ngang hoặc chiều (bước 7 or 8)

6. Chọc kim theo chiều dọc (Ảnh. 2)

a. Sử dụng kim chọc dò 18 đến 24 G với đầu kim tăng cản âm, chọc kim xuyên qua da vị trí phía trước hoặc phía sau đầu dò siêu âm, hướng kim đi song song  với trục dọc (trục dài) của đầu dò siêu âm. (Ảnh. 2A).

b. Toàn bộ chiều dài của kim từ da đến thận cần được nhìn thấy rõ, (Ảnh. 2F, mũi tên màu trắng), đầu kim đâm trực tiếp vào phần đỉnh của đài thận được chọn (Ảnh. 2B, chấm vàng; Ảnh. 2C). Cần phối hợp chặt chẽ giữa tay giữ đầu dò siêu âm (giúp duy trì hình ảnh đài thận mục tiêu) và tay cầm kim chọc dò (để đưa kim vào mặt phẳng hình ảnh). Hình 2D, E. Siêu âm giúp tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh thận, đó là đại tràng, lách và gan. Hình ảnh Doppler giúp hạn chế chọc kim phải các mạch máu ở thận.

c. Không nên xuyên kim vào da ở một góc quá nhỏ (xiên góc), điều này dẫn đến việc tiếp cận và nong đường hầm sau đó trở nên khó khăn. Đặc biệt trong việc tiếp cận cực dưới của thận, xuyên kim từ phía sau của đầu dò, dẫn đến máy nội soi thận bị hạn chế di chuyển do mào chậu của bệnh nhân cản trở (Hình 2D).

d. Kim có thể chọc qua da ở bất kỳ vị trí nào so với mặt bên của đầu dò siêu âm (Hình 3C, D), cho phép phạm vi góc đi vào lớn hơn và tránh bóng mờ của xương sườn.

HÌNH. 2. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (a) Hình vẽ các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí chọc dò ở tư thế nằm sấp. (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12). (b) Vị trí của đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) được định hướng dọc theo trục dọc của thận. Trong hình, đầu dò được đặt bên dưới xương sườn 12 và nghiêng lên trên về phía đầu để thấy hình ảnh của thận. Trong một số trường hợp, việc đặt đầu dò ở trên xương sườn 12 hoặc cao hơn để có thể tiếp cận đài thận phù hợp. Hai vị trí chọc kim tiềm năng được đánh dấu bằng chấm màu vàng. (c) Hình minh hoạ của phương pháp chọc dò kim theo mặt phẳng trán (coronal planes) và mặt phẳng ngang (axial planes) với đầu dò siêu âm được đặt dọc theo trục dọc của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) xuyên qua da vào đài sau, đài thận mà bạn chọn, đường đi của kim được thấy hoàn toàn trên mặt cắt siêu âm. (d) Hình ảnh kim xuyên qua vào cực dưới thận. Tay không thuận thuận giữ đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc. (e) Hình ảnh chọc dò vào cực trên của thận. (f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục dọc cho thấy có thể quan sát được toàn bộ đường đi của kim chọc dò (mũi tên trắng) khi chọc kim vào đài thận.

7. Chọc kìm theo chiều ngang (Hình. 3)

a. Sử dụng kim chọc dò, xuyên kim qua da thẳng góc với trục dọc của đầu dò (Hình 3B).

b. Quét liên tục đầu dò qua lại để thấy đường đi của kim và hướng đầu kim đến đài thận mục tiêu (Hình 3C). Tương tự như kỹ thuật đâm kim theo chiều dọc, siêu âm hạn chế làm tổn thương các tạng và mạch máu xung quanh thận.

c. Tránh các cơ quan xung quanh, chẳng hạn như đại tràng, lách và gan. Cần thiết nên sử dụng hình ảnh Doppler.

HÌNH. 3. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (a) Các mốc giải phẫu được vẽ lại trên  da ở tư thế nằm sấp (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12). (b) Ảnh minh họa vị trí đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) theo trục nằm ngang của thận. Hai điểm chọc kim được đánh dấu bằng các chấm màu vàng. Vị trí của đầu dò và kim thay đổi tùy thuộc vào đường vào mong muốn và giải phẫu thận của bệnh nhân. (c) Hình vẽ theo mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang của phương pháp chọc kim với đầu dò siêu âm được đặt theo trục ngang của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) chọc vào đài sau được chọn, trong khi hình ảnh siêu âm cho mắt cắt của cây kim chọc do như một điểm hồi âm duy nhất. (d) Hình ảnh mô tả vị trí của bàn tay trong lúc tiến hành phẫu thuật. Tay không thuận cầm đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc dò. Kim xuyên qua da bệnh nhân ở  bất kỳ vị trí nào so với đầu dò. Trong hình này, kim được xuyên qua da từ phía sau của đầu dò. (e) Hình ảnh trong khi tiến hành chọc dò theo chiều  ngang, kim được xuyên qua da từ phía trước của đầu dò. Việc lựa chọn vị trí chọc kim phụ thuộc vào góc kim mong muốn vào đài thận bạn đã chọn. (f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục ngang cho thấy đầu kim (mũi tên màu trắng) khi kim chọc xuyên vào đài thận. Đầu dò siêu âm quét liên tục qua lại để quan sát được đầu kim luôn khi được chọc dò vào thận.

Nong đường hầm

8. Nong đường hầm được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc màn tăng sáng, tuỳ thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên.

9. Sau khi xác định được kim chọc dò đã vào trong đài thận, tháo nòng sắt (needle stylet) trong kim, luồn dây guidewire qua kim vào trong đài bể thận, rạch da khoảng 1 cm xung quanh dây dẫn đường. Chúng tôi thường sử dụng guidewire đồng trục có đầu cong (J-tipped coaxial guidewire) để tiếp cận và nong rộng đường hầm vào thận, việc lựa chọn loại dây dẫn đường tuỳ thuộc sở thích của phẫu thuật viên.

10. Nong đường hầm bằng  ống nong 10F theo dây dẫn đường. Tiếp theo đặt dây dẫn đường thứ hai vào trong đài bể thận, tháo ống nong ra. Cố định dây dẫn đường “an toàn” (safety wire) vào săng mổ. Sử dụng bộ nong hoặc bộ bơm bóng để giãn rộng đường hầm, hướng vào đài bể thận theo hướng dây dẫn đường (guidewire).

11. Sử dụng ống soi thận cứng và thiết bị tán sỏi để phá vỡ và lấy sỏi ra ngoài.

12. Sau khi lấy sạch sỏi, đặt dẫn lưu thận và/hoặc thông niệu quản để dẫn lưu thận theo chỉ định trên lâm sàng.

Điều chỉnh vị trí của sỏi không tiếp cận được bằng kim dưới hướng dẫn siêu âm

1. Trong quá trình phẫu thuật có khi mảnh sỏi không thể tiếp cận được từ đường hầm vào thận ban đầu, thường là do góc cổ đài quá nhọn khó để tiếp cận vị trí còn sỏi.

2. Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, dùng một kim kích thước 24 G xuyên qua da vào đài thận còn sỏi.

3. Sử dụng đầu kim để di chuyển viên sỏi ra khỏi đài dưới và đẩy sỏi vào bể thận, nơi nó có thể được tiếp cận để tán sỏi và lấy sỏi ra ngoài thông qua đường tiếp cận ban đầu (Xem thêm video S1; trực tuyến tại www.liebertpub.com/end).

Thiết bị cần có

1. Máy siêu âm với đầu dò băng thông 3.5 MHz

2. Kim 18 – 24 G có đầu tăng cản âm.

3. Dây dẫn đường đồng trục đầu cong (J-tipped coaxial guidewires)

4. Bộ nong (Fascial dilators)

5. Dụng cụ đặt dây an toàn (Safety wire introducer)

6. Bộ nong hoặc bộ bơm bóng có vỏ

7. C-arm với chất cản quang trong trường hợp cần nong đường hầm.

8. Ống soi thận cứng và máy tán sỏi

9. Ống dẫn lưu thận và ống thông niệu quản.

Vai trò trong thực hành tiết niệu

Chỉ định và chống chỉ định đối với phương pháp chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm tương tự như chọc dò thận dưới màn tăng sáng. Phương pháp này có thể sử dụng tất cả các dạng sỏi bao gồm sỏi bể hoặc sỏi đài thận, thận nhiều viên sỏi hoặc sỏi san hô. Sử dụng siêu âm được ưu tiên ở những đối tượng đặc biệt như trẻ em và phụ nữ có thai để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm với tia xạ. Mặc dù thận ứ nước tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc dò vào thận bằng siêu âm, nó không cần thiết để chọc kim hiệu quả.

Không thấy rõ hình ảnh kim chọc dò trên siêu âm, nguy cơ sẽ đặt kim không chính xác vào đài thận mục tiêu hoặc nguy cơ làm tổn thương mạch máu và cách tạng quanh thận. Các nghiên cứu đã xuất bản cho thấy các biến chứng phổ biến nhất của PCNL dưới hướng dẫn của siêu âm được thực hiện bởi bác sĩ tiết niệu là: nhiễm trùng đường tiết niệu (1,1%), chảy máu (1,9%), nhiễm trùng huyết (0,76%), tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (0,15%), tổn thương túi mật ( 0,15%) và tử vong (0,3%).8 Biến chứng trầm trọng xảy ra ở 3,3% bệnh nhân và biến chứng nhẹ ở 5% bệnh nhân.⁵Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về thời gian nằm viện, tỷ lệ sạch sỏi (SFR – stone free rates), hoặc tỷ lệ biến chứng giữa 2 phương pháp tiếp cận đài bể thận trong PCNL.^6–7 Một nghiên cứu đối chứng trên 5806 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ và tỷ lệ truyền máu trong PCNL dùng siêu âm cao hơn đáng kể ở nhóm dùng X-quang (11,1% so với 3,8%, p = 0,001), mặc dù nhóm sử dụng X-quang dùng cỡ vỏ nòng lớn hơn (22,6F so với 29,5F, p < -0,001) và thời gian nằm viện lâu hơn ở nhóm siêu âm (5,3 so với 3,5 ngày, p <0,001).⁸

Sử dụng siêu âm trong PCNL đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, với kết quả lâm sàng tuyệt vời. Kết hợp cả siêu âm và X-quang trong PCNL đạt được kết quả lâm sàng tương đương và tỷ lệ sạch sỏi so với sử dụng X-quang đơn thuần.^9–10 Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh kết quả của việc tiếp cận PCNL có hướng dẫn bằng siêu âm với tiếp cận bằng phương pháp dung X-quang truyền thống ở 224 bệnh nhân đã chứng minh tính chính xác việc chọc dò tăng cao, số lần chọc kim ít hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian tiếp xúc với tia  xạ, tương đồng về tỷ lệ phẫu thuật thành công và thời gian thời gian nằm viện.⁴ Trong một nghiên cứu khác, những bác sĩ nội trú chuyên ngành tiết niệu được đào tạo PCNL để có thể thực hiện được kỹ thuật đã giảm thời gian tiếp xúc với tia xạ và độ chính xác chọc kim cao hơn nhờ hướng dẫn của siêu âm, mặc dù 6 trong số 32 bệnh nhân buộc phải đổi qua định vị bằng tia X-quang.¹⁰ Trong một nghiên cứu đơn trung tâm trên 700 bệnh nhân trải qua phẫu thuật PCNL dưới hướng dẫn siêu âm hoàn toàn ở Trung Quốc, 92,6% bệnh nhân có một viên sỏi đơn thuần và 82,9% bệnh nhân có sỏi san hô hoặc nhiều viên sỏi đã sạch sỏi hoàn toàn.¹¹ So sánh kết quả của một nghiên cứu khác, PCNL dùng X-quang đạt tỷ lệ sạch sỏi là 98,5% đối với sỏi đơn độc và 71% đối với sỏi san hô phức tạp.¹²

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã mô tả hai phương pháp chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm sử dụng cho PCNL, có thể thực hiện được ở đa số các phòng mổ ở Mỹ. Có đường cong học tập để tập để thực hiện được kỹ thuật này, sử dụng phương pháp này giúp giảm thời gian phơi nhiễm tia xạ cho bệnh nhân, cho bác sĩ và nhân viên y tế khi thực hiện PCNL. Sử dụng kim chọc dò để di chuyển viên sỏi còn lại vào vị trí có thể tiếp cận được để tán sỏi là một ứng dụng mới của siêu âm trong PCNL. Kỹ thuật thực hiện khi viên sỏi nằm trong một đài hình khó để máy sỏi tiếp cận được di chuyển đến khu vực máy soi có thể tiếp cận được như bể thận chẳng hạn. Sử dụng ống mềm soi thận và tán sỏi bằng laser qua đường nong ban đầu là lựa chọn đầu tiên của chúng tôi để tìm và phá vỡi các mảnh sỏi còn sót lại. Tuy vậy, sử dụng kim chọc dò để điều chỉnh vị trí của sỏi có thể sử dụng khi góc của đài thận chứa sỏi quá nhọn để máy soi thận có thể tiếp cận. Tuy nhiên, có những rủi ro tiềm ẩn khi áp dụng kỹ thuật này. Vị trí chọc kim mới tăng nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương mô và chỉ nên được thực hiện trong trường hợp viên sỏi có thể di chuyển một cách an toàn. Tuy vậy, ưu điểm chính của kỹ thuật này có thể giúp phẫu thuật viên tránh việc nong một đường hầm khác để tiếp cận sỏi.^9–13–14 Điều chỉnh lại vị trí của viên sỏi dưới hướng dẫn bằng siêu âm có thể là chiến lực an toàn, thực hiện được trên lâm sàng và đáng để áp dụng rộng rãi trong tương lai.

Có những ưu điểm và nhược điểm đối với từng phương pháp tiếp cận thận bằng siêu âm theo chiều ngang và chiều dọc.

Với kỹ thuật chọc kim theo chiều dọc, có thể quan sát toàn diện đường đi của que kim. Tuy vậy, vị trí kim chọc dò phải được căn chỉnh đúng với mặt phẳng của lát cắt trên siêu âm. Điều này có thể khó thực hiện khi khoảng cách giữa da với sỏi dài. Không quan sát được vị trí đầu kim chọc dò có gây tổn thương cho các các tạng quanh thận. Trong phương pháp này, khi góc kim xuyên qua da quá nhọn có thể gây khó khăn cho việc nong tạo đường hầm và quá trình tán sỏi sau đó.

Với phương pháp tiếp cận theo chiều ngang, vị kim chọc dò đi qua da và góc nghiêng so với da ở biên độ rộng hơn, do vậy dễ tránh được xương sườn che khuất. Tuy nhiên, hình ảnh kim chọc dò không phải luôn được nhìn thấy một cách đầy đủ trên hình ảnh siêu âm, do vậy bác sĩ cần phải điều chỉnh mặt phẳng hình ảnh liên tục để quan  sát được sự tiến tới của que kim. Những ưu điểm và nhược điểm trên của phương pháp sẻ được sử dụng một cách linh hoạt cho từng bệnh nhân: thể trạng, hình ảnh giải phẫu thận và vị trí sỏi.

Không nên đánh giá thấp việc giảm phơi nhiễm tia xạ, đối với cả phẫu thuật viên, cũng như bệnh nhân. Bởi bác sĩ tiết niệu có thể tiếp xúc với tia X-quang thường xuyên và tích lũy trong suốt thời gian làm việc,^15–16 và đối với những bệnh nhân bị sỏi tiết niệu tái phát có thể phải tiếp xúc với tia X-quang nhiều lần trong suốt quá trình chẩn đoán và quá trình phẫu thuật.^17–18 Điều này đặc biệt có ý nghĩa đối với những bệnh nhân trẻ tuổi vì phơi nhiễm tia X làm tăng nguy cơ mắc bệnh ác tính theo thời gian.¹⁹ Thay thế phương pháp dùng tia X-quang thay bằng siêu âm để chọc dò vào thận, cũng như điều chỉnh vị trí sỏi, có thể giảm thiểu những nguy cơ tổn hại sức khỏe sau này.

Lời cảm ơn

Các tác giả cảm ơn Catherine Tsai đã cung cấp các hình ảnh minh họa dùng trong Hình 2 và 3. Nguồn tài trợ: K12-DK-07-006: Chương trình Phát triển Nghề nghiệp Nghiên cứu Tiết niệu Đa ngành (TC).

Bình luận của ban biên tập

Amy E. Krambeck, MD

Mặc dù, sự thật là chúng ta vẫn chưa thực sự hiểu rõ các nguy cơ của việc phơi nhiễm tia xạ liên quan đến y tế, ước tính khoảng 29.000 trường hợp ung thư trong tương lai ở Mỹ có thể bị ảnh hưởng bởi những lần chụp phim CT thực hiện vào năm 2007.¹ Bệnh nhân mắc sỏi niệu có nguy cơ bị phơi nhiễm tia X cao hơn so với dân số nói chung, nguyên do sử dụng các phương pháp chẩn đoán và điều trị. Một nghiên cứu cho thấy một bệnh nhân có thể trải qua sáu lần chụp CT (trung bình là 1,7) trong một năm sau khi được chẩn đoán có sỏi tiết niệu.²⁰ Trước những lo ngại đó, các bác sĩ có khuynh hướng phát triển các biện pháp mới để chẩn đoán và điều trị sỏi niệu.

Trước đây, chụp X-quang thận, niệu quản và bàng quang (phim KUB), chụp X-quang nhũ ảnh tuyến vú và chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVG) được chỉ định sử dụng rộng rãi. Chụp phim X-quang có chi phí thấp và dễ dàng chỉ định nhiều lần, tuy nhiên X-quang bị hạn chế khi sỏi không cản quang, cần chuẩn bị ruột và sử dụng liều tia X tương đối cao (3,93 mSv) .²¹ Các kỹ thuật như siêu âm và MRI đã được phát triển để hạn chế phơi nhiễm tia xạ, nhưng cả hai đều có những hạn chế nên khó thực hiện một cách rộng rãi.

Siêu âm phụ thuộc nhiều vào người thực hiện, khó khảo sát ở bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân có tắc nghẽn cấp tính (acutely obstructed patients) và độ chính xác tổng thể nhạy thấp: 63% đối với sỏi niệu quản và 66% đối với sỏi thận. Mặc dù, MRI có thể cung cấp hình ảnh chi tiết các mô mềm tuyệt vời của đường tiết niệu, nhưng không khảo sát được sỏi calcium, do đó, bệnh sỏi tiết niệu có thể khó được chẩn đoán. Hơn nữa, MRI đắt tiền, tốn nhiều thời gian, không được chỉ định  rộng rãi trong bệnh cảnh cấp tính và không thể thực hiện được ở những bệnh nhân mắc chứng sợ hãi không gian hẹp (claustrophobia), bệnh nhân có đặt máy tạo nhịp tim hoặc các thiết bị cấy ghép kim loại. Do không có phương tiện chẩn đoán không sử dụng tia X đáng tin cậy, chụp cắt lớp vi tính CT scaner đã thay thế KUB và IVG trong chẩn đoán sỏi. Với các kỹ thuật chụp CT hiện nay, sỏi tiết niệu được chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100 %.5 Trong nỗ lực giảm phơi nhiễm tia X, chụp CT liều thấp (* 3 mili-sieverts [mSv]) và CT liều siêu thấp (0,83 mSv) đã được đưa ra. Để hạn chế sự tiếp xúc tia X không cần thiết cho bệnh nhân có sỏi tiết niệu, Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ đã công bố các hướng dẫn về chẩn đoán hình ảnh cho bác sĩ tiết niệu thực hành.

Như một nỗ lực cùng nhau, cộng đồng bác sĩ tiết niệu đã làm tốt trong việc hạn chế phơi nhiễm tia xạ thông qua những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sỏi cho bệnh nhân.

1. Lojanapiwat B. The ideal puncture approach for PCNL: Fluoroscopy, ultrasound or endoscopy? Indian J Urol 2013; 29:208–213.
2. Karami H, Arbab AHMM, Rezaei A, Mohammadhoseini M, Rezaei I. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography- guided renal access in the lateral decubitus flank position. J Endourol 2009;23:33–36.
3. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques for fluo- roscopic percutaneous renal access. J Urol 2007;178:15–23.
4. Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, Kumar D, Yadav H, Lavania P. Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int 2011;108:1346–1349.
5. Fulgham PF, Gilbert BR. Practical Urological Ultrasound. New York: Springer, 2013, pp. 47–70.
6. Karami H, Rezaei A, Mohammadhosseini M, Javanmard B, Mazloomfard M, Lotfi B. Ultrasonography-guided percutane- ous nephrolithotomy in the flank position versus fluoroscopy- guided percutaneous nephrolithotomy in the prone position: A comparative study. J Endourol 2010;24:1357–1361.
7. Zhou X, Gao X, Wen J, Xiao C. Clinical value of mini- mally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: Report of 92 cases. Urol Res 2008;36:111–114.
8. Andonian S, Scoffone CM, Louie MK, Gross AJ, Grabe M, Daels FP, et al. Does imaging modality used for percuta- neous renal access make a difference? A matched case analysis. J Endourol 2013;27:24–28.
9. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol 2007;51:899–906.
10. Jagtap J, Mishra S, Bhattu A, Ganpule A, Sabnis R, Desai MR. Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: Ultrasonography or fluoroscopy? Results of a pro- spective randomized trial. J Endourol 2014;28:1464–1469.
11. Yan S, Xiang F, Yongsheng S. Percutaneous nephrolithotomy guided solely by ultrasonography: A 5-year study of >700 cases. BJU Int 2013;112:965–971.
12. Chibber P. Percutaneous nephrolithotomy for large and staghorn calculi. J Endourol 1993;7:293–295.
13. Ganpule AP, Desai M. Management of the staghorn cal- culus: Multiple-tract versus single-tract percutaneous ne- phrolithotomy. Curr Opin Urol 2008;18:220–223.
14. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Karadag MA, Tok A, Sari E, Berberoglu Y. Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy. Urol Int 2006;77:340–346.
15. Bush W, Brannen G, Gibbons R, Correa R, Jr., Elder J. Radiation exposure to patient and urologist during percu- taneous nephrostolithotomy. J Urol 1984;132:1148–1152.
16. Hellawell GO, Mutch SJ, Thevendran G, Wells E, Morgan RJ. Radiation exposure and the urologist: What are the risks? J Urol 2005;174:948–952.
17. Ferrandino MN, Bagrodia A, Pierre SA, Scales CD, Jr., Rampersaud E, Pearle MS, et al. Radiation exposure in the acute and short-term management of urolithiasis at 2 aca- demic centers. J Urol 2009;181:668–673.
18. Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, Spengler NM, Nicolay LI, Ruckle HC, et al. Effect of low dose radiation computerized tomography protocols on distal ureteral calculus detection. J Urol 2009;182:2762–2767.
19. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. National Research Council of the National Academies. The National Academies Press. Washington, DC, 2006. http:// www.nap.edu/read/11340/chapter/1#iii
20. Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, Mehrabi S, Karami H, Moghaddam SMH. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: A randomized clinical trial. J Endourol 2008;22:281–284.
21. Chi Q, Wang Y, Lu J, Wang X, Hao Y, Lu Z, et al. Ul- trasonography combined with fluoroscopy for percutaneous nephrolithotomy: An analysis based on seven years single center experiences. Urol J 2014;11:1216–1221.

Bài viết Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm trong nội soi tán sỏi thận qua da (PCNL): Mô tả 3 kỹ thuật chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của siêu âm. đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.