PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE: systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi phản ứng viêm lan rộng ở mạch máu và mô liên kết. Trong đó, tổn thương cơ quan nội tạng đặc biệt ở thận là yếu tố chính quyết định tiên lượng, tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
• Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide, hydralazin…).
• Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?
• Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…
2. Thăm khám
Khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi cũng như nội tạng.
3. Thực hiện các xét nghiệm
a. Xét nghiệm giúp chẩn đoán
• Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu.
• ANA, LE cell, C3 C4, VDRL.
• Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA…
b. Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan: tùy cơ quan bị tổn thương
• X-quang phổi, ECG, Echo tim màu, Điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy mắt.
• Chức năng thận, tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu.
• Sinh thiết thận: các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu.
4. Chẩn đoán
Chẩn đoán SLE khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩn theo hiệp hội bệnh khớp Hoa Kỳ 1982:
|
Tiêu chuẩn |
Định nghĩa |
|
Hồng ban cánh bướm ở mặt Hồng ban dạng đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét họng Viêm khớp Viêm màng thanh dịch Tổn thương thận Rối loạn thần kinh Rối loạn huyết học Rối loạn miễn dịch Kháng thể kháng nhân |
Hồng ban cố định, phẳng hay gồ lên ở hai má, ngăn cách với nếp mũi môi Mảng hồng ban nhô lên với sẹo sưng dính Rash da do phản ứng với ánh sáng mặt trời Loét họng hay loét mũi hầu Viêm không hủy khớp > 2 khớp ngoại vi Viêm màng tim, màng phổi Đạm niệu > 0,5 g/ngày hay 3 + Hoặc trụ tế bào (hồng cầu, Hb, hạt, trụ ống thận hay hỗn hợp) Co giật hoặc rối loạn tâm thần Thiếu máu tán huyết hoặc Giảm bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc Giảm tế bào lympho <1.500/mm3 hoặc Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 (tất cả thử 2 lần) LE cell, hay anti nDNA, hay anti-Sm dương tính hay huyết thanh chẩn đoán giang mai dương giả ít nhất 6 tháng Dương tính |
5. Thang điểm SLEDAI giúp đánh giá và theo dõi mức độ hoạt tính của bệnh Thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) dựa trên 24 triệu chứng của các tạng trong cơ thể trong vòng 10 ngày
|
Triệu chứng |
Điểm |
|
Co giật |
8 |
|
Rối loạn tâm thần |
8 |
|
Tổn thương não thực thể |
8 |
|
Rối loạn thị giác |
8 |
|
Rối loạn thần kinh sọ |
8 |
|
Đau đầu do lupus |
8 |
|
Tổn thương mạch máu não |
8 |
|
Viêm mạch máu não |
8 |
|
Viêm khớp |
4 |
|
Viêm cơ |
4 |
|
Trụ niệu |
4 |
|
Tiểu máu |
4 |
|
Tiểu đạm |
4 |
|
Tiểu bạch cầu |
4 |
|
Hồng ban mới xuất hiện |
2 |
|
Loét niêm mạc |
2 |
|
Rụng tóc |
2 |
|
Viêm màng phổi |
2 |
|
Viêm màng tim |
2 |
|
Giảm bổ thể |
2 |
|
Tăng Anti-dsDNA |
2 |
|
Sốt |
1 |
|
Giảm tiểu cầu |
1 |
|
Giảm bạch cầu |
1 |
• Giá trị của SLEDAI trong chẩn đoán hoạt tính bệnh: SLEDAI = 0: không hoạt tính; 1 – 5: hoạt tính nhẹ; 6 – 10: hoạt tính trung bình; 11 – 19: hoạt tính cao; 20: hoạt tính rất cao.
• Giá trị của SLEDAI trong theo dõi hoạt tính bệnh: Hồi phục: SLEDAI = 0, cải thiện: SLEDAI giảm > 3, hoạt tính của bệnh còn tồn tại: SLEDAI dao động ± 1 – 3, bệnh tái phát: SLEDAI tăng > 3 điểm.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Biện pháp chung: nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình trạng bệnh, chủng ngừa, điều trị nhiễm trùng.
2. Điều trị tổn thương ngoài thận
a. Điều trị nhóm triệu chứng ngoại biên: da niêm, cơ, khớp:
• Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trị viêm khớp, đau khớp, đau cơ. Thuốc thường dùng là Ibuprofen (NaproxenR) liều 10-20 mg/kg/ngày chia 2 lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng. Ngoài ra có thể dùng Aspirin. Thuốc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bị viêm thận.
• Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquin hay chloroquin) điều trị tổn thương da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớp. Liều dùng hydroxychloroquin 7mg/kg/ngày (liều tối đa 200mg) và chloroquin 4mg/kg/ngày. Thời gian dùng mỗi đợt ít nhất là 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn diện trước khi dùng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng.
• Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trị viêm da, viêm khớp, viêm cơ nếu không đáp ứng với các thuốc điều trị trên. Liều Prednison thấp 0,35-0,5 mg/kg/ngày, thường điều trị đợt đầu tiên là 4 tuần sau đó sẽ giảm liều Prednison.
b. Các biểu hiện ngoài thận nặng hơn có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần kinh trung ương, viêm đa màng thanh dịch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay thường dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch 30mg/kg/ngày (tối đa 1g/liều) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1 mg/kg/ngày. Thời gian tấn công tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét nghiệm, thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều.
c. Thuốc độc tế bào cyclophosphomid truyền tĩnh mạch chỉ định khi viêm mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng sau 3 liều tấn công methyl prednisolon. Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống
3. Tổn thương thận do lupus: dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh và mức độ hoạt tính của bệnh trên lâm sàng:
a. Giai đoạn tấn công
• Viêm thận mức độ hoạt tính nhẹ:
– Tiêu chuẩn:
+ Giải phẫu bệnh: không có hình ảnh hoại tử và không có cầu thận có liềm thể.
+ Độ lọc cầu thận ≥ 90 ml/1,73 m2 da/phút.
+ Đạm niệu < 30 mg/kg/ngày.
+ Cặn lắng nước tiểu hoạt tính (có trụ hồng cầu, trụ bạch cầu).
– Điều trị: Prednison 0,5mg/kg/ngày.
• Viêm thận mức độ hoạt tính trung bình:
– Tiêu chuẩn:
+ Giải phẫu bệnh: không có hình ảnh hoại tử và < 30% số cầu thận có liềm thể.
+ Độ lọc cầu thận 60- 90 ml/1,73 m2 da/phút.
+ Đạm niệu 30-50 mg/kg/ngày.
+ Cặn lắng nước tiểu hoạt tính.
– Điều trị:
+ Bắt đầu với Methylprednisolon1g/1,73 m2 da/liều/ngày x 3 ngày.
+ Sau đó: phối hợp Prednison 0,5mg/kg/ngày trong 12-24 tháng với Cyclophosphamid truyền TM.
+ Nếu thất bại với Cyclophosphamid sau 6 tháng hoặc tái phát: xem xét dùng Mycophenolate mofetil uống 300 – 600 mg/m2 da/liều x 2 liều/ngày. Thời gian điều trị MMF trong giai đoạn tấn công là 6 tháng.
• Viêm thận mức độ hoạt tính nặng:
– Tiêu chuẩn:
+ Giải phẫu bệnh: hình ảnh hoại tử hoặc > 30% số cầu thận có liềm thể
+ Độ lọc cầu thận < 60 ml/1,73 m2 da/phút.
+ Đạm niệu > 50 mg/kg/ngày.
+ Cặn lắng nước tiểu hoạt tính.
– Điều trị: bắt đầu Methylprednisolon 1g/1,73 m2 da/ngày x 6 ngày. Sau đó: Phối hợp uống Prednison 1 mg/kg/ngày trong 4 tuần với Cyclophosphamid truyền tĩnh mạch 0,5-1 g/m2 da/liều, mỗi tháng 1 liều trong vòng 6 tháng. Pha 500 mg Cyclophosphamid trong 200 ml Dextrose 5% TTM trong 2-3 giờ. Trước khi truyền Cyclophosphamid cần truyền dịch Dextrose 5% 1 – 2 L/m2 da/6 – 8 giờ.
• Chú ý tác dụng phụ của Cyclophosphamid như viêm bàng quang xuất huyết, giảm bạch cầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc,… Sau 10-14 ngày sau truyền Cyclophosphamid kiểm tra CTM, nếu bạch cầu < 2.000/mm3 hay bạch cầu hạt < 1.000/mm3 thì liều truyền giảm 125mg/m2 so với liều ban đầu. Ngừng dùng nếu bạch cầu < 1000/mm3 hay bạch cầu hạt < 500/mm3.
• Ngoài ra còn có phác đồ dùng Cyclophosphamid bằng đường uống: Methylprednisolon 3 liều sau đó Prednison 1,5 mg/kg/ngày trong 4 tuần phối hợp với Cyclophosphamid uống 2 mg/kg/ngày trong 2-3 tháng tiếp theo là azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày trong 12-24 tháng. Prednison giảm liều chậm trong 6-12 tháng.
b. Giai đoạn duy trì
Prednison: liều thấp nhất có thể duy trì khả năng kiểm soát bệnh phối hợp với Azathioprin 1-2mg/kg/ngày.
Trong trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với Cyclophosphamid, dùng Mycophenolate mofetil uống 300-600 mg/m2 da/liều x 2 liều/ngày. Thời gian dùng MMF trong giai đoạn duy trì 12-24 tháng.
Nếu suy thận mạn: chạy thận nhân tạo, ghép thận.
• Các tác dụng phụ của thuốc MMF:
– Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn, tiêu chảy… thường nhẹ và tự hết trong tuần đầu hoặc khi giảm liều thuốc.
– Ức chế tủy xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
– Hoạt hóa nhiễm siêu vi tiềm ẩn (Zona).
– Nguy cơ mắc các bệnh lý tăng sinh lympho bào.
• Các trường hợp không đáp ứng với các thuốc trên, xem xét chỉ định Cysclosporin hay Tacrolimus. Cysclosporin: 3-5 mg/kg/ngày, trong 6-12 tháng.
c. Đánh giá đáp ứng điều trị: dựa vào
• Thay đổi sang thương giải phẫu bệnh: chỉ số hoạt tính (AI, CI).
• Lâm sàng: chỉ số SLEDAI, mức độ protein niệu, ổn định hoặc gia tăng Creatinin huyết thanh.
d. Tiêu chuẩn không đáp ứng
• Lâm sàng: chỉ số SLEDAI tăng, xuất hiện triệu chứng mới trên các cơ quan khác, hoặc nặng thêm các triệu chứng cũ.
• Xét nghiệm: mức độ protein niệu gia tăng hơn, tăng creatinin huyết thanh hơn 30% so lúc đầu. Nồng độ C3, C4 giảm, gia tăng antiDs DNA.
e. Thái độ điều trị trong trường hợp bệnh tái phát, xem xét khả năng sinh thiết thận lại, đánh giá toàn diện tổn thương lupus (gia tăng chỉ số SLEDAI, xuất hiện thêm tổn thương cơ quan mới, trầm trọng hơn các tổn thương cơ quan đang có sẵn..)
f. Theo dõi
• Lâm sàng: huyết áp, cân nặng, phù, triệu chứng tổn thương các cơ quan khác.
• Xét nghiệm:
– TPTNT mỗi tháng.
– Đạm niệu/24 giờ, creatinin huyết thanh, C3, C4 mỗi 3 tháng.
– Anti dsDNAmỗi 3 – 6 tháng, tùy lâm sàng.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
