PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
I. Chỉ định phẫu thuật
1. Các yếu tố lâm sàng tạo nên quyết định:
– Tuổi, giới, bệnh đái tháo đường.
– Triệu chứng học: theo phân loại Canada.
– Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch.
– Các yếu tố cùng gây nên tai biến: suy thận, bệnh phổi, béo phì.
– Bệnh xơ vữa động mạch lan tỏa: bệnh lý động mạch trên quai động mạch chủ, chủ – chậu, bệnh lý động mạch xa.
– Tiền sử nhồi máu cơ tim.
– Chức năng thất.
2. Đánh giá chức năng thất trái:
– Chụp buồng thất.
• Phân tích chuyển động từng đoạn: vận động bình thường, không vận động, rối loạn vận động.
• Phân tích về chất: phân suất tống máu.
– EF.
• EF>60%: chức năng thất trái tốt.
• EF<35%: chức năng thất trái kém.
3. Khảo sát đánh giá thay đổi cơ tim khi chức năng thất trái kém:
– Chụp nhấp nháy cơ tim với Thallium.
– Khảo sát điện tâm đồ gắng sức.
4. Các thương tổn mach vành – mức độ trầm trọng của hẹp mạch vành:
– Phân tích lượng giá: khẩu kính hẹp >70%: hẹp có ý nghĩa.
– Hẹp gần hoặc xa, đơn độc hay nhiều vị trí, hẹp đều hay không đều, hẹp đồng tâm hay không, có hay không vôi hóa, hẹp dài hay ngắn, có hẹp ngay tại vị trí chia đôi hay không.
– Lưu lượng dòng chảy ngược và tuần hoàn bàng hệ.
– Hẹp phần xa động mạch vành: hạ lưu phần xa của động mạch vành.
– Kiểm ha đòng mạch vành hạ lưu: khẩu kính, tính đều đặn.
– Vùng lan rộng ảnh hưởng.
5. Thương tổn mạch vành:
– Phân loại theo hình ảnh học chung: bệnh một nhánh, hai nhánh hay ba nhánh mạch vành.
– Bệnh mạch vành nhánh trái chính: được xếp loại riêng.
– Bệnh mạch vành tương đương nhánh trái chính: bệnh đoạn gàn động mạch xuống nhánh trái trước và bệnh đoạn gần động mạch mũ.
– Pifffalls:
• Phân biệt thương tổn giữa gần và xa.
• Cách thức phân bố động mạch vành (động mạch vành ưu thế).
6. Đau thắt ngực ổn định hoặc không có triệu chứng:
(Theo hướng dẫn bắt cầu nối chủ – vành ACC/AHA. JACC 34: 1262 -124/1999)
– Hẹp thân chính động mạch vành ừái có ý nghĩa: đường kính >50%.
– Hẹp tương đương thân chính: hẹp có ý nghĩa >70% đoạn gần của nhánh động mạch xuống trước trái và nhánh gần của động mạch mũ trái.
– Bệnh ba nhánh mạch vành với chức năng thất trái <0,5.
– Hẹp đoạn gần động mạch xuống trước trái phối hợp với bệnh của một hoặc hai nhánh động mạch.
7. Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có sóng Q: (ACC/AHA guiline JACC 34:1262-124/1999)
– Hẹp có ý nghĩa thân chính động mạch vành trái: đường kính >50%.
– Hẹp tương đương thân chính động mạch vành trái: hẹp có ý nghĩa (>70%) đoạn gần của động mạch xuống trước trái và động mạch mũ đoạn gần.
– Thiếu máu tiếp diễn không đáp ứng tối đa nếu không được điều trị phẫu thuật.
– Hẹp đoạn gần động mạch xuống trước trái phối hợp với bệnh của một hoặc hai nhánh động mạch.
8. Chức năng thất trái kém:
(ACC/AHA guilines for coronary arter JACC 34:1262 -1247/199)
– Hẹp có ý nghĩa thân chính động mạch vành trái.
– Hẹp tương đương thân chính động mạch vành trái: hẹp có ý nghĩa (>70%) đoạn gần của động mạch xuống trước trái và động mạch mũ đoạn gần.
– Thiếu máu tiếp diễn không đáp ứng tối đa nếu không được điều trị phẫu thuật.
– Hẹp đoạn gần động mạch xuống trước trái phối hợp với bệnh của một hoặc hai nhánh động mạch
– Chức năng thất trái kém với cơ tim có thể được tái tưới máu nhưng co bóp không đáng kể và không có cấu trúc mạch máu não phía thượng nguồn.
II. Tái tưới máu mạch vành
1. Bắc cầu cầu nối chủ – vành theo kinh điển:
– Tiêu chuẩn vàng.
– Tái tưới máu hoàn toàn.
– Hiệu quả.
– Cứu mạng.
– Xâm lấn.
2. Bắc cầu nối chủ – vành không tuần hoàn ngoài cơ thể:
– Giá rẻ hơn.
– ít xâm lấn.
– Tái tưới máu từng phần.
– Hiệu quả.
3. Can thiệp mạch vành qua da:
– ít xâm lấn.
– Nguy cơ tái hẹp.
– Giá thành cao.
4. Lựa chọn mảnh ghép:
– Các điều kiện chọn lựa
• Đủ chiều dài đạt đến mạch máu đích.
• Khẩu kính bên trong từ 2-3 mm.
• Khẩu kính tương hợp với động mạch vành.
• Độ dày thành mạch < 1mm.
• Không có xơ vữa động mạch, vôi hóa hay xơ sợi.
– So sánh cầu nối động mạch và tĩnh mạch
• Mảnh ghép động mạch ngực trong: tì lệ thông >90% sau 10 năm.
• Mảnh ghép tĩnh mạch: tỉ lệ thông >50% sau 10 năm do bởi xơ vữa mảnh ghép tĩnh mạch.
– Lựa chọn mảnh ghép trên từng bệnh nhân: kiểm tra
• Bệnh cảnh lâm sàng.
• Các yếu tố cùng gây tai biến.
• Tiềm năng của mảnh ghép được lựa chọn.
• Sự dễ dàng thuận lợi ừong thực hiện kỹ thuật (dựa vào mạch vành đồ).
• Chức năng thất trái.
5. Các bước thực hiện:
– Chuẩn bị bệnh nhân.
– Trích-tách mảnh ghép:
• Tĩnh mạch hiển.
• Động mạch ngực trong.
• Động mạch quay.
– Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.
– Bảo vệ cơ tim.
– Bộc lộ:
• Động mạch vành phải.
• Các nhánh chéo.
• Động mạch xuống trước trái.
– Mở động mạch.
– Làm miệng nối xa.
– Làm miệng nối gần.
– Ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể.
– Đóng ngực cầm máu.
6. Diễn tiến hậu phẫu và kết quả:
– Vận chuyển bệnh nhân từ phòng mổ đến phòng hồi sức
• Monitor trong quá trình vận chuyển:
* ECG.
* Áp lực động mạch xâm lấn.
* Áp lực tĩnh mạch trung tâm.
* Độ bão hòa oxy mao mạch.
• Kiểm soát tại phòng hồi sức.
* Giảm đau, duy trì dãn cơ.
* Thông suốt của dẫn lưu ngực.
* Thông khí tốt.
* Sonde dạ dày, sonde tiểu.
• Tại phòng hồi sức: kiểm soát
* Huyết áp, thân nhiệt trung ương.
* Thở máy kiểm soát tần số 16 lần/phút.
* FiO2:100%.
* Ống nội khí quản.
* Các đường theo dõi monitor.
* Áp lực làm đầy hệ tuần hoàn.
* Tất cả dịch truyền.
* Dẫn lưu ngực.
* Kiểm tra huyết động, khí máu động mạch, Xquang ngực, ECG, điện giải (đặc biệt K+).
– Điều trị sau mổ:
• Tại bệnh viện:
* Giảm đau.
* Aspirin: chống ngưng tập tiểu cầu.
* Ngăn ngừa loét và xuất huyết tiêu hóa.
* Điều trị dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch.
* Thuốc ức chế Calcium.
* ức chế Beta.
* Lý liệu pháp.
• về lâu dài:
* Aspirin: chống ngưng tập tiểu cầu.
* Thuốc ức chế Calcium.
* Các thuốc ức chế Beta.
* Statin.
* Thuốc ức chế men chuyển (rối loạn chức năng thất trái).
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
