Nội soi là dùng phương tiện để tiến gần và xem thấy cơ quan thông qua những lỗ tự nhiên hay nhân tạo trên cơ thể người qua một ống kính. Từ năm 1809, Philipp Bozzini thực hiện soi trực tiếp tử cung và bàng quang. Năm 1912, Hugh Hampton Young thực hiện soi niệu quản đầu tiên, sử dụng máy soi niệu quản nhi ở trẻ 2 tháng tuổi bị van niệu đạo sau. Năm 1960, Marshall dùng máy soi mềm để soi niệu quản và bể thận.
Ngày nay, nhờ sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các dụng cụ thiết bị nội soi được cải tiến ngày càng hiện đại và tiện dụng, đi kèm với đó là nhu cầu của người bệnh mong muốn được điều trị sỏi hệ tiết niệu theo hướng ít xâm lấn, hiệu quả, nhanh chóng nên phẫu thuật mở kinh điển đang dần được thay thế bởi các phẫu thuật nội soi ít xâm lấn hơn.
Theo hướng dẫn của Hội niệu khoa Châu Âu (EAU), tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi thận có kích thước < 20mm, trong khi tán sỏi thận qua da (PCNL) được chỉ định cho những trường hợp sỏi thận kích thước > 20mm.
Tuy nhiên thực tế cho thấy: với các trường hợp sỏi thận nhiều viên thì tỷ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể chỉ đạt 50%, đặc biệt là các trường hợp sỏi nhóm đài dưới, sỏi cứng, hay có bất thường giải phẫu các nhóm đài bể thận. Tán sỏi thận qua da mặc dù có tỷ lệ sạch sỏi (SFR) tương đối cao, khoảng 78% – 96%, nhưng đây lại là phương pháp không đi theo đường lỗ tự nhiên và có tỷ lệ biến chứng như: chảy máu, tổn thương tạng, nên đối với những bệnh nhân mắc bệnh béo phì, hay mắc các bệnh liên quan đến đông máu thì tán sỏi thận qua da không phải là lựa chọn tối ưu.
Chính từ những hạn chế của tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi thận qua da mà thời gian gần đây, nhiều bác sĩ đã quan tâm đến vai trò của phẫu thuật nội soi thận – niệu quản ngược dòng (RIRS), trong đó phẫu thuật nội soi niệu quản-thận ống mềm (fURS) kết hợp với tán sỏi bằng laser trong điều trị sỏi thận cho tỷ lệ sạch sỏi lên đến 94,2%. Nội soi ống soi mềm tán sỏi bằng laser được chỉ định trong các trường hợp sỏi nằm trong đài thận, đặc biệt nhóm đài dưới; hay tán sỏi ngoài cơ thể không thành công; hay sau tán sỏi thận qua da; hay bệnh béo phì; hay các trường hợp sỏi di chuyển lên thận trong nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống bán cứng.
Tại Việt Nam, nội soi niệu quản-thận ống mềm đã được thực hiện tại một số trung tâm tiết niệu lớn trong cả nước từ năm 2010 với kết quả ban đầu tương đối khả quan, tuy nhiên do chi phí cao của trang thiết bị cho nên đến nay cũng còn ít cơ sở điều trị triển khai thực hiện kỹ thuật này.
2. Ống soi niệu quản mềm
2.1. Cấu tạo
Máy soi niệu quản mềm có đường kính từ 4,9Fr đến 11Fr ở phần đầu ống, phần thân ống to dần từ 5,8Fr đến 11Fr. Chiều dài máy thay đổi từ 54cm đến 70cm. Đa số máy soi mềm chỉ có một kênh thao tác, kích thước tối đa 3,5Fr.
Đầu máy soi có góc nhìn 00, được thiết kế đầu phẳng, đầu vạc góc, hoặc đầu dạng tam giác giúp dễ dàng đưa qua miệng niệu quản, giảm làm tổn thương miệng niệu quản.
Đầu máy soi có hai cơ chế uốn cong chủ động và uốn cong thụ động với góc hoạt động 1200 đến 2700 (uốn cong chủ động: được điều khiển bằng tay qua một cần đặt ở tay cầm máy soi; uốn cong thụ động: uốn cong phải có điểm tựa và lực tác động, khi không còn lực tác động thì đầu uốn cong trở về vị trì ban đầu).
2.2. Ứng dụng của nội soi niệu quản – bể thận bằng ống soi mềm
+ Chỉ định chẩn đoán:
- Tế bào học nước tiểu (+), soi bàng quang bình thường.
- Theo dõi bệnh nhân ung thư tế bào chuyển tiếp đường tiểu trên đã điều trì bằng cắt đốt nội soi.
- Hình khuyết của đường tiểu trên phim cản quang.
- Tiểu máu đại thể chưa được chẩn đoán.
+ Chỉ định điều trị:
- Tán sỏi và lấy sỏi niệu quản, sỏi đài bể thận.
- Nội soi xẻ đoạn hẹp niệu quản.
- Nội soi xẻ đoạn hẹp trong bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản.
- Sinh thiết hoặc cắt đốt bướu trong ung thư tế bào chuyển tiếp đường tiểu trên.
2.3. Biến chứng soi niệu quản
Hai biến chứng thường gặp nhất khi soi niệu quản:
- Thủng niệu quản 0-4,7% xảy ra khi cố gắng đẩy dây dẫn hoặc đẩy ống soi và niệu quản có tắc nghẽn do sỏi hoặc đường đi của niệu quản bị xoắn voặn do viêm dính.
- Hẹp niệu quản 3,5%-5,9% khi có thủng niệu quản kèm theo
Ngoài ra còn những biến chứng ít gặp khác: vùi niệu quản, tổn thương niệu mạc, tiểu máu, đau quanh thận, sốc nhiễm trùng niệu …
3. Nội soi ngược dòng niệu quản – thận tán sỏi bằng laser
3.1 Chỉ định điều trị sỏi niệu quản
| SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 TRÊN | ||||
| Sỏi > 10 mm | 1. URS (xuôi dòng hoặc ngược dòng) 2. SWL | |||
| Sỏi < 10 mm | SWL hoặc URS | |||
| SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN 1/3 DƯỚI – GIỮA | ||||
| Sỏi > 10 mm | 1. URS (ngược dòng) 2. SWL | |||
| Sỏi < 10 mm | SWL hoặc URS | |||
3.2. Chỉ định điều trị sỏi thận
| SỎI THẬN (tất cả trường sỏi thận trừ sỏi đài dưới từ 10-20mm) | ||
| Sỏi > 20 mm | 1. PLN 2. RIRS hoặc SWL | |
| Sỏi 10-20 mm | SWL hoặc Endourology | |
| Sỏi <10mm | 1. RIRS hoặc SWL 2. PNL |
| SỎI THẬN (Sỏi đài dưới > 20mm và <10mm làm như trên) | ||||
| Sỏi đài dưới 10-20 mm | Không đủ điều kiện để SWL | SWL hoặc Endourology | ||
| 1. Endourology 2. SWL |
Nội soi ống soi mềm tán sỏi bằng laser được chỉ định trong các trường hợp sỏi nằm trong đài thận, đặc biệt nhóm đài dưới; hay tán sỏi ngoài cơ thể không thành công; hay sau tán sỏi thận qua da; hay bệnh béo phì; hay các trường hợp sỏi di chuyển lên thận trong nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống bán cứng…cân nhắc tùy từng trường hợp và điều kiện tài chính của bệnh nhân.