Tán sỏi thận qua da (PCNL) ngày càng phát triển và đang được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm việc.
Lịch sử tán sỏi thận qua da
- Năm 1955: Goodwin và Casey lần đầu thực hiện thủ thuật mở thận ra da bằng trocar trên một thận bị ứ nước, ban đầu thủ thuật này chỉ được chỉ định để chuyển dòng nước tiểu, nhưng về sau nó được ứng dụng để làm những thủ thuật phức tạp hơn như lấy sỏi, mở bể thận ra da qua nội soi xuôi chiều, cắt đốt bướu niệu mạc đường tiết niệu trên…
- Năm 1976: Tán sỏi thận qua da được báo cáo đầu tiên bởi Fernstrom và Johansson với tư thế BN nằm sấp và định hướng chọc dò và tạo đường hầm bằng X quang. Đây được coi là phương pháp tiên phong và trở thành quy chuẩn, phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao, các biến chứng xảy ra có ở mức thể chấp nhận được.
- Năm 1981: Alken và cộng sự đã thực hiện tán sỏi thận qua da bằng siêu âm.
- Năm 1988: Valdivia-Uria và cộng sự đã báo cáo và thực hiện tán sỏi thận qua da với BN tư thế nằm ngửa với đường vào thận an toàn qua da.
- Năm 1994: Kerbl và cộng sự lần đầu tiên thực hiện tán sỏi thận qua da ở tư thế nằm nghiêng với một BN béo phì.
- Năm 2008: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được nghiên cứu và thực hiện trên thế giới với đường hầm vào thận từ 12Fr- 20Fr đã giảm thiểu được các biến chứng và đạt tỷ lệ điều trị thành công cao hơn của tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (PCNL).
Trong quá trình phát triển phương pháp tán sỏi thận qua da thì nhiều thuật ngữ khác ra đời phụ thuộc vào kích thước đường hầm vào thận:
- Phẫu thuật TSTQD chuẩn (standard PCNL): 24 – 30 Fr
- Phẫu thuật TSTQD đường hầm nhỏ (mini-PCNL): 12 – 20Fr
- Phẫu thuật TSTQD siêu mini (ultra-mini-PCNL). 11–13 Fr
- Phẫu thuật TSTQD micro (micro-PCNL). 4.85 Fr
Hiện tại tán sỏi thận qua da phương pháp đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được sử dụng hiện nay với đường hầm có đường kính 18Fr và Amplatz 18Fr đạt tỉ lệ thành công cao với sự sạch sỏi tăng và giảm được các tai biến, biến chứng.
Đối với sỏi san hô cần phải chọc nhiều đường hầm thì đường hầm nhỏ càng có nhiều ưu thế hơn.
- Năm 1997: Bs Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua da tại bệnh viện Bình Dân với định vị bằng X- quang, dùng bộ nong và Amplatz kích thước từ 26 đến 30fr, kỹ thuật tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn (PCNL).
- Năm 2012: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini- PCNL) được áp dụng ở một vài bệnh viện trong nước.
- Năm 2017: Hoàng long, Vũ nguyễn Khải ca, Nguyễn Đình Liên và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận với 270 trường hợp.
- Năm 2020: Lấy sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ (Super mini PCNL- SMP) được Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân thực hiện trên trẻ em<10 tuồi.
Chỉ định tán sỏi thận qua da
- Các sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên có kích thước ≥ 20mm.
- BN có chống chỉ định với tán sỏi ngoài cơ thể.
- Các thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể.
- Sỏi có phối hợp với bệnh lý tiết niệu có thể can thiệp hiệu quả qua đường nội soi thận
- Cân nhắc trong trường hợp sỏi đài thận dưới có góc giữa trục đài dưới với bể thận hẹp và lỗ đài thận nhỏ.
Chống chỉ định tán sỏi thận qua da
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được kiểm soát
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Bất thường về mạch máu trong thận nguy cơ chảy máu nặng.
- Bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường chưa được kiểm soát.
- Khối u trên đường chọc dò vào thận hoặc nghi ngờ ung thư thận.
- Thận mất chức năng.
- Sỏi trên thận bệnh lý: U thận, hẹp niệu quản bể thận, niệu quản sau tĩnh mạch chủ.
- Biến dạng khớp háng, cột sống không tạo được tư thế.
Lược đồ điều trị sỏi thận theo Hội thận tiết niệu Châu Âu (EAU)
Tất cả trường sỏi thận trừ sỏi đài dưới từ 10-20mm
Sỏi đài dưới > 20mm và <10mm làm như trên
Quy trình kỹ thuật: Tán sỏi thận qua da
Quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ (mini-PCNL) sử dụng Holmium laser dưới hướng dẫn siêu âm bệnh nhân tư thế nằm sấp. Bao gồm các bước cơ bản:
Bước 1: Đặt ống thông (Catheter) niệu quản.
Bước 2: Chọc dò đài bể thận qua da.
Bước 3: Giai đoạn tán sỏi thận.
Bước 4: Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận ra da.
Chọc dò đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm.
Đây là giai đoạn quan trọng nhất quyết định toàn bộ sự thành công của phẫu thuật tán sỏi thận qua da. Theo tiêu chuẩn trước đây, đa số các phẫu thuật viên sử dụng tia X-ray để quan sát khi chọc kim vào đài bể thận.
Hiện nay, chọc dò thận dưới hướng dẫn của siêu âm để tiến hành tán sỏi thận qua da đã được thực hiện nhiều ở Châu Á và Châu Âu, ở Mỹ sử dụng kỹ thuật này rất hạn chế.
Ưu điểm của siêu âm hơn X quang:
- Giảm phơi nhiễm tia X trong quá trình phẫu thuật.
- Giảm chi phí.
- Quan sát liên tục được hình ảnh của hệ thống bài xuất và nhu mô thận.
- Phát hiện được sỏi không cản quang.
- Nhìn thấy được và phân biệt được các cơ quan cận kề với thận.
- Dễ dàng phân định được các nhóm đài nằm phía trước hay phía sau.
- Giảm khả năng tổn thương các mạch máu khi sử dụng siêu âm Dopller.
- Sử dụng kim chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm để điều chỉnh lại vị trí của viên sỏi vào vị trí có thể tiếp cận được tránh phải chọc dò và nong đường mới.
Kỹ thuật tán sỏi thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm
Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (HÌNH. 1)
HÌNH. 1. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều dọc. (a) Hình vẽ các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí chọc dò ở tư thế nằm sấp. (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12).
(b) Vị trí của đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) được định hướng dọc theo trục dọc của thận. Trong hình, đầu dò được đặt bên dưới xương sườn 12 và nghiêng lên trên về phía đầu để thấy hình ảnh của thận. Trong một số trường hợp, việc đặt đầu dò ở trên xương sườn 12 hoặc cao hơn để có thể tiếp cận đài thận phù hợp. Hai vị trí chọc kim tiềm năng được đánh dấu bằng chấm màu vàng.
(c) Hình minh hoạ của phương pháp chọc dò kim theo mặt phẳng trán (coronal planes) và mặt phẳng ngang (axial planes) với đầu dò siêu âm được đặt dọc theo trục dọc của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) xuyên qua da vào đài sau, cái mà bạn chọn, đường đi của kim được thấy hoàn toàn trên mặt cắt siêu âm.
(d) Hình ảnh kim xuyên qua vào cực dưới thận. Tay không thuận thuận giữ đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc. (e) Hình ảnh chọc dò vào cực trên của thận.
(f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục dọc cho thấy có thể quan sát được toàn bộ đường đi của kim chọc dò (mũi tên trắng) khi chọc kim vào đài thận.1
Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (HÌNH. 2)
HÌNH. 2. Phương pháp chọc kim vào thận theo chiều ngang. (a) Các mốc giải phẫu được vẽ lại trên da ở tư thế nằm sấp (P: cơ thắt lưng, I: mào chậu, và R: xương sườn 12).
(b) Ảnh minh họa vị trí đầu dò siêu âm (hình chữ nhật màu vàng) theo trục nằm ngang của thận. Hai điểm chọc kim được đánh dấu bằng các chấm màu vàng. Vị trí của đầu dò và kim thay đổi tùy thuộc vào đường vào mong muốn và giải phẫu thận của bệnh nhân.
(c) Hình vẽ theo mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang của phương pháp chọc kim với đầu dò siêu âm được đặt theo trục ngang của thận. Kim chọc dò (các đường màu đen) chọc vào đài sau được chọn, trong khi hình ảnh siêu âm cho mắt cắt của cây kim chọc do như một điểm hồi âm duy nhất.
(d) Hình ảnh mô tả vị trí của bàn tay trong lúc tiếnh hành phẫu thuật. Tay không thuận cầm đầu dò siêu âm, tay thuận cầm kim chọc dò. Kim xuyên qua da bệnh nhân ở bất kỳ vị trí nào so với đầu dò. Trong hình này, kim được xuyên qua da từ phía sau của đầu dò.
(e) Hình ảnh trong khi tiến hành chọc dò theo chiều ngang, kim được xuyên qua da từ phía trước của đầu dò. Việc lựa chọn vị trí chọc kim phụ thuộc vào góc kim mong muốn vào đài thận bạn đã chọn.
(f) Hình ảnh siêu âm của thận theo trục ngang cho thấy đầu kim (mũi tên màu trắng) khi kim chọc xuyên vào đài thận. Đầu dò siêu âm quét liên tục qua lại để quan sát được đầu kim luôn khi được chọc dò vào thận. 1
Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL)
Phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL: Minimal invasive percutaneous nephrolitholapaxy ) mang ý nghĩa là kích thước đường hầm vào thận nhỏ, xâm lấn thận tối thiểu, ít tổn thương nhu mô thận.
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da chuẩn – Standard PCNL sử dụng bộ nông 24 – 30 Fr, còn Mini-PCNL sử dụng bộ nong 12 – 20 Fr, hiện tại đường hầm có đường kính 18Fr và Amplatz 18Fr được sửa dụng bởi nhiều phẫu thuật viên, đạt tỉ lệ thành công cao với sự sạch sỏi tăng và giảm được các tai biến, biến chứng.
Kỹ thuật nong được thực hiện như sau: Dưới định hướng của siêu âm phẫu thuật viên khi đã chọc được kim vào vị trí đã xác định, trong quá trình này người phụ bơm nước vào catheter niệu quản đã đặt ở bước 1. Khi kim chạm sỏi hoặc thấy đầu kim vào đài bể thận thì rút nòng kim ra một chút thấy máu loãng chảy ra là đã vào đài bể thận thì rút hẳn ra, người phụ giữ chặt kim, đoạn này người phẫu thuật viên nhẹ nhàng luồn dây dẫn đường đầu cong qua kim, vào đài bể thận. Tiếp theo rút nhẹ nhàng kim chọc dò ra ngoài.
Tiếp theo nong đường hầm vào thận theo dây dẫn thông qua bộ nong có sheet tương ứng từ 6 Fr – 18Fr.
Đặt ống Amplatz (Ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận, đưa ống kính vào kiểm tra nếu thấy ống Amplatz có nằm trong hệ thống đài bể thận (thấy niêm mạc đài bể thận, Catheter NQ) thì quá trình tạo đường hầm kết thúc. Đây là công đoạn khó nhất và quan trọng nhất.
Bước tiếp theo là xác định vị trí sỏi và tán vụn sỏi bằng Holmium Laser 80W kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 20 – 30Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.
Tán sỏi thận qua da ưu việt hơn so với với phẫu thuật hở.
Phẫu thuật nhẹ nhàng, ít đau, thời gian nằm viện ngắn (3 – 4 ngày), bệnh nhân sớm quay lại làm việc (7 – 10 ngày).
Tránh được đường sẹo mổ dài cho bệnh nhân, tránh được các biến chứng của một vết mổ rộng để vào thận lấy sỏi.
Hạn chế tối đa được tình trạng sót sỏi, ưu điểm hơn hẳn là nhờ khả năng cho phép kiểm soát được toàn bộ các đài bể thận và niệu quản đoạn trên.
Tán sỏi thận qua da giảm tối đa tình trạng nhiễm trùng sau mổ so với phương pháp mổ thường.
Tán sỏi thận qua da ít tổn hại đến thận (ảnh hưởng của nội soi tán sỏi qua da tới chức năng thận <1%, trong khi đó nếu dùng phương pháp mổ mở lấy sỏi san hô có thể gây mất đi >30% chức năng thận do chính đường rạch trên nhu mô thận).
- “Ultrasound-Guided Renal Access for Percutaneous Nephrolithotomy: A Description of Three Novel Ultrasound-Guided Needle Techniques.” Carissa Chu, Selma Masic, Manint Usawachintachit, Weiguo Hu, Wenzeng Yang, Marshall Stoller, Jianxing Li, Thomas Chi J Endourol. 2016 Feb 1. [↩] [↩]