NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP

Tóm tắt và khuyến cáo

Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, phổ vi khuẩn rộng hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần và khả năng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh là cao hơn, đặc biệt là trong NKĐTN phức tạp đã được điều trị trước đó.

Enterobacteriaceae là tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế, E. coli là phổ biến nhất. Tuy nhiên, các vi khuẩn không lên men (vd. P.aeruginosa) và các cầu trùng Gram dương (vd. Staphylococci, enterococci) cũng có thể đóng vai trò quan trọng.

Điều trị gồm ba mục tiêu: xử trí bất thường đường tiết niệu, kháng sinh liệu pháp và chăm sóc hỗ trợ. Thường bệnh nhân cần phải nhập viện. Để tránh sự xuất hiện các chủng kháng thuốc, việc điều trị cần được chỉ dẫn bởi kết quả cấy nước tiểu.

Khi cần thiết điều trị theo kinh nghiệm, các kháng sinh có phổ kháng khuẩn cần bao phủ các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất. Fluoroquinolone bài tiết chủ yếu qua thận, aminopenicillin kết hợp với một chất ức chế ß-lactamase (BLI), cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3a, hoặc trong trường hợp điều trị tiêm tĩnh mạch, aminoglycoside là lựa chọn thay thế.

Trong trường hợp điều trị ban đầu thất bại, hoặc trường hợp nhiễm khuẩn nghiêm trọng trên lâm sàng, một kháng sinh phổ rộng hơn cần được chọn và kháng sinh này cần có hoạt tính chống Pseudomonas, ví dụ như fluoroquinolone (nếu chưa được sử dụng trước đó), acylamino- penicillin (piperacillin) kết hợp với một BLI, cephalosporin thế hệ 3b, hoặc carbapenem (ertapenem, imipenem…), có hoặc không kết hợp với một aminoglycoside.

Thời gian điều trị thường là 7-14 ngày, đôi khi có thể kéo dài đến 21 ngày. Cần cấy nước tiểu 5-9 ngày sau khi hoàn tất điều trị và 4-6 tuần sau đó.

Định nghĩa và phân loại

Hai tiêu chí bắt buộc để xác định NKĐTN phức tạp: cấy nước tiểu dương tính kèm một hoặc nhiều yếu tố liệt kê trong Bảng 1.

Bảng 1: Các yếu tố gợi ý NKĐTN phức tạp

Trên lâm sàng, NKĐTN phức tạp được chia thành hai nhóm:

Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ, ví dụ: lấy sỏi, rút bỏ các ống thông….

Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ hoặc không thể loại bỏ hoàn toàn, ví dụ: ống thông đặt vĩnh viễn, sỏi niệu tồn lưu sau điều trị hoặc bàng quang thần kinh.

Biểu hiện lâm sàng

NKĐTN phức tạp có thể có hoặc không kết hợp với các triệu chứng lâm sàng (khó tiểu, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hông lưng, nhạy đau góc sườn-sống, đau trên xương mu và sốt). Triệu chứng lâm sàng có thể thay đổi từ viêm thận-bể thận cấp tắc nghẽn nghiêm trọng dọa nhiễm khuẩn huyết từ một NKĐTN sau phẫu thuật có liên quan đến ống thông.

Ngoài ra, các tình trạng bệnh lý khác như đái tháo đường và suy thận có thể liên quan với những bất thường tiết niệu, thường gặp trong NKĐTN phức tạp.

Cấy nước tiểu

Lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN phức tạp được xác định bởi số lượng ≥105 cfu/mL ở phụ nữ và ≥ 104 cfu/mL ở nam giới, trong mẫu cấy nước tiểu giữa dòng.

Nếu mẫu nước tiểu được lấy trực tiếp từ ống thông, lượng vi khuẩn ≥ 104 cfu/mL có thể xem là có liên quan.

Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, cần có hai mẫu cấy nước tiểu liên tiếp (cách nhau ít nhất 24 giờ), kết quả ≥ 105 cfu / mL của cùng một loại vi khuẩn.

Gọi là tiểu mủ khi đếm được bạch cầu (BC) ≥ 10/quang trường x400 trên mẫu cặn lắng nước tiểu quay ly tâm hoặc trên 1mm3 nước tiểu không ly tâm.

Phương pháp que nhúng cũng có thể được sử dụng để đánh giá một cách thường quy; gồm test esterase bạch cầu, hemoglobin và phản ứng nitrit.

Vi sinh học

Phổ kháng khuẩn và đề kháng kháng sinh

Bệnh nhân NKĐTN phức tạp, cả mắc phải cộng đồng và bệnh viện, có xu hướng nhiễm đa dạng vi khuẩn với tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao và tỷ lệ điều trị thất bại cao nếu các bất thường đi kèm không được giải quyết.

Tuy nhiên, chỉ sự hiện diện của một chủng vi khuẩn kháng thuốc là không đủ để xác định NKĐTN phức tạp; bất thường về đường tiết niệu (giải phẫu hoặc chức năng) hoặc sự hiện diện của một bệnh tiềm ẩn đưa tới NKĐTN cũng cần thiết phải xét đến.

Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, và đa dạng hơn nhiều so với NKĐTN đơn thuần, khả năng kháng thuốc là cao hơn (đặc biệt là NKĐTN phức tạp liên quan đến điều trị).

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp. và enterococci là các chủng thường gặp. Enterobacteriaceae chiếm ưu thế (60-75%) và E. coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, đặc biệt trong NKĐTN lần đầu; ngược lại, phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy theo bệnh viện.

NKĐTN phức tạp liên quan tới sỏi

Trong phân nhóm của NKĐTN phức tạp liên quan đến sỏi, E. coli và enterococci ít quan trọng; thay vào đó là tỷ lệ đáng kể của Proteus và Pseudomonas sp.

Đối với vi khuẩn sinh urease, Proteus, Providencia và Morganella sp, Corynebacterium urealyticum là chủ yếu, nhưng Klebsiella, Pseudomonas và Serratia sp. và tụ cầu trùng (cũng là vi khuẩn sinh urease) cũng chiếm một vai trò nhất định.

Trong số bệnh nhân có sỏi san hô, 88% có NKĐTN tại thời điểm chẩn đoán, và 82% bệnh nhân bị nhiễm bởi các vi khuẩn sinh urease. Men urease phân hủy urê thành khí carbon dioxide và amoniac; lượng amoniac trong nước tiểu gia tăng làm tổn thương lớp glycosaminoglycan, do đó làm tăng bám dính của vi khuẩn và làm tăng sự hình thành tinh thể struvite. Tính gây bệnh của tụ cầu coagulase âm và streptococci không thuộc nhóm D đang còn tranh cãi

Trong một số trường hợp như sự hiện diện của sỏi hoặc vật lạ, staphylococci có thể là tác nhân gây bệnh. Ngược lại, staphylococci thường không phổ biến trong NKĐTN phức tạp (0 -11%)

NKĐTN phức tạp liên quan với ống thông

Trong NKĐTN liên quan đến ống thông, sự phân bố của vi khuẩn gây bệnh tương tự như trên, và sự tạo màng sinh học cần được nghĩ đến. Kháng sinh điều trị có thể chỉ hiệu quả trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn.

Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

Nguyên tắc chung

Chiến lược điều trị NKĐTN phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh. Liệu pháp kháng sinh thích hợp và xử trí bất thường tiết niệu là bắt buộc. Nếu cần thiết, phải chăm sóc hỗ trợ. Nằm viện thường cần thiết tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh.

Các vấn đề lâm sàng và chiến lược điều trị NKĐTN phức tạp

Việc điều trị kinh nghiệm nhiễm trùng niệu phức tạp và có biểu hiện triệu chứng đòi hỏi phải có kiến thức về các tác nhân gây bệnh và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ cũng như đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các nguy cơ của bệnh nhân. Tình trạng khuẩn huyết (bacteremia) nên được xem xét ở bệnh nhân mức độ trung bình hoặc nặng; các thuốc có hiệu quả chống lại nhiễm khuẩn huyết nên được sử dụng.

Do nhiều bệnh nhân có chứng nitơ huyết trước thận và tổn thương thận tồn tại từ trước, nên tránh các thuốc có độc tính trên thận. Các thuốc thích hợp cho NKĐTN phức tạp từ trung bình đến nặng bao gồm fluoroquinolones (ciprofloxacin và levofloxacin), cephalosporin (ceftriaxone, ceftazidime, và cefipime), piperacilline/tazobactam, và carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, và doripenem)

Tình trạng kháng quinolone của các vi khuẩn sinh ESBL đã được ghi nhận là gia tăng trong các báo cáo gần đây và gợi ý điều trị fluoroquinolones đối với vi khuẩn sinh ESBL là không đáng tin cậy ngay cả khi có kết quả là còn nhạy trên in vitro.

Tại Việt Nam, vi khuẩn thường gặp nhất trong NKĐTN là E.coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%)

Trong nghiên cứu SMART, là một nghiên cứu theo dõi xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ bụng và NKĐTN phức tạp trên phạm vi toàn cầu, trong đó có 4 bệnh viện lớn của Việt Nam tham gia từ 2009 đến nay, cho thấy tỷ lệ E. coli và Klebsiella sinh ESBL là 38,6% và 28,9%, theo thứ tự. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong nước, và một điều đáng quan tâm là tỷ lệ sinh ESBL của hai vi khuẩn này là tương đương nhau giữa nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng (50,4%) và mắc phải trong bệnh viện (49,6%).

Chọn lựa kháng sinh

Các báo cáo trong khu vực châu Á-Thái Bình Dương cho thấy một xu hướng gia tăng đề kháng đối với ampicillin, SMX-TMP, cephalosporin, và fluoroquinolones và tỷ lệ cao các chủng vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL. Các thuốc như cephalosporin tiêm thế hệ 1, gentamicin, và nitrofurantoin uống được xem như thuốc đầu tay cho trường hợp bệnh nhẹ. Các fluoroquinolones không nên được sử dụng như là một lựa chọn hàng đầu cho điều trị theo kinh nghiệm

NKĐTN phức tạp nặng ở một số nước trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương nói chung và ở Việt Nam nói riêng vì tỷ lệ cao kháng fluoroquinolone (> 20%), nhất là khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khả năng nhiễm một vi khuẩn kháng thuốc, chẳng hạn như trước đây hoặc gần đây sử dụng fluoroquinolones. Nitrofurantoin và fosfomycin có tiện ích giới hạn trong NKĐTN phức tạp và nên được dành riêng là lựa chọn điều trị thay thế cho NKĐTN dưới phức tạp sau khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ.

Điều trị theo kinh nghiệm cho NKĐTN phức tạp nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đề kháng nên bao gồm các kháng sinh phổ rộng như carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, doripenem) và piperacilline/tazobactam.  Có thể sử dụng aminoglycoside, tigecycline, và polymyxins cho việc điều trị NKĐTN phức tạp nặng và vi khuẩn đa kháng khi các lựa chọn đầu tay được coi là không phù hợp hoặc bệnh nhân thất bại điều trị. Fluconazole vẫn là thuốc được lựa chọn cho điều trị NKĐTN phức tạp do CandCandid.

Đối với điều trị NKĐTN phức tạp ở trẻ em, Amoxicillin và TMP-SMX là sự lựa chọn ít được chấp nhận do tỷ lệ gia tăng của vi khuẩn E. coli kháng thuốc. Các lựa chọn khác bao gồm amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin. Phác đồ điều trị cho bệnh nhi nội trú có thể bao gồm cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 có hoặc không có thêm một aminoglycoside như điều trị theo kinh nghiệm NKĐTN phức tạp. Đối với các bệnh nhi bị nhiễm khuẩn nặng (nghi nhiễm khuẩn huyết) hoặc nhiễm khuẩn có liên quan bệnh viện, một cephalosporin thế hệ thứ tư (cefepime) hoặc một carbapenem (ertapenem, imipenem, hoặc meropenem) được khuyến cáo.

Thời gian điều trị kháng sinh

Đối với người lớn, thời gian điều trị cho NKĐTN phức tạp có thể từ 1 – 4 tuần dựa vào tình huống lâm sàng.

Đối với trẻ em, điều trị NKĐTN phức tạp có sốt nên kéo dài từ 7 -14 ngày.

NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân đái tháo đường cần được nhuộm gram và cấy và nước tiểu trước khi điều trị và cấy nước tiểu sau điều trị. Dùng kháng sinh uống ít nhất 7-14 ngày được khuyến cáo với một kháng sinh đạt được nồng độ cao trong nước tiểu và các mô đường tiết niệu, ví dụ: fluoroquinolones, cotrimoxazole.

Bệnh nhân đái tháo đường, những người có biểu hiện các dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết cần phải nhập viện. Cần chỉ định cấy nước tiểu trước khi bắt đầu điều trị cũng như cấy máu nếu bệnh nhân bị bệnh nặng. Nếu không đáp ứng với điều trị thích hợp trong vòng 48 đến 72 giờ cần X quang bụng, siêu âm thận hay CT-scan.

NKĐTN ở bệnh nhân suy thận

Hầu hết các loại thuốc kháng sinh có chỉ số điều trị rộng. Không cần điều chỉnh liều là cần thiết cho đến khi GFR <20 ml/phút, ngoại trừ kháng sinh có tiềm năng gây độc cho thận, ví dụ như aminoglycoside.

Thuốc bị loại bỏ bằng cách lọc máu, do đó nên thực hiện thuốc sau khi lọc máu.

Điều quan trọng cần lưu ý là thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo lọc các loại kháng sinh ở mức nhất định, cho nên cần phải tránh hoặc sử dụng liều cao hơn nhiều.

Sự kết hợp của thuốc lợi tiểu quai (ví dụ như furosemide) và cephalosporin gây độc thận

Nitrofurantoin và tetracycline bị chống chỉ định, nhưng doxycycline thì không.

Bảng 3: Độ lọc của kháng sinh khi chạy thận nhân tạo

* Thuốc được lọc qua thẩm phân phúc mạc

NKĐTN ở bệnh nhân ghép thận

NKĐTN, phát triển trên ba tháng đầu tiên sau cấy ghép, bao gồm NKĐTN có dấu hiệu viêm – bể thận hoặc nhiễm khuẩn huyết nên được điều trị bằng tiêm kháng sinh phổ rộng cho đến khi kết quả cấy nước tiểu âm tính. Trị liệu có thể được chuyển sang thuốc uống theo kết quả cấy và sự nhạy cảm để hoàn thành 4-6 tuần.

Bệnh nhân ghép thận phát triển NKĐTN sau ba tháng đầu mà không có chứng cứ của nhiễm khuẩn huyết có thể được điều trị ngoại trú bằng kháng sinh uống trong 14 ngày (GR: C).

Đối với các bệnh nhân ghép thận, điều trị dự phòng với TMP/SMX (160/800 mg) hai lần mỗi ngày trong suốt thời gian nhập viện sau khi cấy ghép, sau đó một lần mỗi ngày khi xuất viện được khuyến cáo. Liều lượng của TMP/SMX phải được điều chỉnh theo chức năng thận. Thời gian dự phòng phải được ít nhất là 6 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA)

Bài viết NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Giới thiệu

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) được xem là nhiễm khuẩn khởi phát từ đường tiết niệu, sau đó vi khuẩn vào dòng máu gây ra những triệu chứng toàn thân. Nhiễm khuẩn huyết từ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng được định nghĩa bằng việc xác định kết quả của cấy máu và cấy nước tiểu có cùng một tác nhân gây bệnh.

Bệnh nhân NKH từ NKĐTN phải được chẩn đoán sớm, đặc biệt trong trường hợp NKĐTN phức tạp. Hiện nay ở nước ta, một số dòng vi khuẩn như E. coli, Klebsiella, Serratia sp., P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, đã đề kháng với quinolones và cephalosporin thế hệ 3, gây khó khăn và là thách thức cho điều trị. Về điều trị, cần có tiêu chuẩn chẩn đoán NKH được xác định cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, từ đó có thể điều trị ngay nhiễm khuẩn với các biện pháp thích hợp, theo dõi các rối loạn chức năng các cơ quan và các biến chứng khác.

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, nhịp tim nhanh, thở nhanh được xem là những biến cố đầu tiên của dòng thác suy đa cơ quan. Tử vong chung của nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tăng lên có ý nghĩa mặc dù tiên lượng của nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN nói chung tốt hơn nhiễm khuẩn huyết từ những vị trí khác.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ làm cho bệnh nhân có thể tiến triển đến NKH từ NKĐTN là viêm thận bể thận cấp, viêm bàng quang trên cơ địa suy giảm miễn dịch không giảm bạch cầu như người cao tuổi, đái tháo đường, lupus ban đỏ, nghiện rượu, xơ gan, đa u tủy, bệnh nhân suy giảm miễn dịch như ghép tạng, hóa trị liệu ung thư, điều trị với corticosteroids và nhiễm HIV-AIDS. NKH từ NKĐTN phụ thuộc vào các yếu tố tại chỗ như có bệnh thận trước đó, sỏi hệ niệu gây tắc nghẽn ở đường tiết niệu, bất thường về cấu trúc đường tiết niệu bẩm sinh, bàng quang thần kinh hoặc có can thiệp thủ thuật nội soi.

Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN

Các vi sinh vật đến đường tiết niệu bằng nhiễm khuẩn ngược dòng, đường máu và đường bạch huyết. Khi vi khuẩn vào dòng máu, NKH được hình thành, nguy cơ nhiễm khuẩn máu tăng lên khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng như viêm thận bể thận và viêm tuyến tiền liệt cấp do vi khuẩn và thuận lợi hơn khi có nghẽn tắc đường tiết niệu. NKH từ NKĐTN có thể mắc phải từ trong cộng đồng hoặc trong bệnh viện.

Bảng 1: NKH từ NKĐTN cấp: mắc phải từ cộng đồng hoặc trong bệnh viện

Nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng: Nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng chỉ xảy ra trong một số trường hợp, ví dụ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm miễn dịch không giảm bạch cầu, có bệnh thận trước đó hoặc có bất thường về cấu trúc của đường tiết niệu.

Các vi sinh vật gây bệnh thường gặp được phân lập trong máu và nước tiểu của bệnh nhân NKH từ NKĐTN mắc phải trong cộng đồng như Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococci (Streptococci nhóm D), Streptococci nhóm B.

Các yếu tố lâm sàng thuận lợi cho NKH từ NKĐTN xảy ra là viêm thận-bể thận cấp, viêm bàng quang trên những cơ địa giảm miễn dịch không giảm bạch cầu như đái tháo đường, bệnh lupus ban đỏ, nghiện rượu, đa u tủy, điều trị với corticosteroid…, bệnh nhân bị tắc nghẽn một bên hoặc một phần của đường niệu, có bệnh thận trước đó, hoặc có sỏi thận, bàng quang. NKH từ NKĐTN có thể tiến triển nặng đến sốc nhiễm khuẩn với đầy đủ các triệu chứng toàn thân và tụt huyết áp. Những bệnh nhân sốt có giảm bạch cầu (vd: bệnh nhân ung thư đang hóa trị) ít khi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc tiến triển đến NKH từ NKĐTN. Khiếm khuyết miễn dịch liên quan đến bệnh ác tính và/hoặc hóa trị liệu không làm giảm tính chất bảo vệ của niêm mạc như tiết IgA bảo vệ cơ thể chống lại sự gắn kết của vi khuẩn vào tế bào thượng bì đường tiết niệu và NKĐTN.

Nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện thường xảy ra do đặt ống thông hoặc dụng cụ ở những bệnh nhân không giảm bạch cầu. Tình trạng khuẩn niệu (bacteriuria) liên quan đến đặt ống thông không gây hậu quả NKH từ NKĐTN trên người bình thường. Khuẩn niệu không gây hậu quả NKH trừ khi bệnh nhân có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu-sinh dục như bất thường bẩm sinh của hệ thống thu thập nước tiểu, sỏi niệu, tắc nghẽn một bên hoặc hai bên do nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài. Những thủ thuật, dụng cụ ở đường tiết niệu trên bệnh nhân đang có NKĐTN có thể gây ra NKH nặng với các triệu chứng toàn thân và tụt huyết áp. NKH từ NKĐTN liên quan đến thủ thuật, dụng cụ có thể xảy ra trên những bệnh nhân bình thường hay bất thường về cấu trúc đường tiết niệu.

Những vi khuẩn liên quan đến nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện là các vi khuẩn gram âm hiếu khí hoặc Enterococci. Phần lớn tác nhân thường gặp là Escherichia coli, Klebsiella hoặc Enterococci, ít gặp hơn là Serratia, Enterobacter, Providencia, Citrobacter, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa. Các tác nhân hiếm gặp hơn là Staphylococcus saprophyticus, coagulase negative Staphylococcus, MRSA…có thể gây bệnh ở đường tiết niệu liên quan đến thủ thuật ở đường tiết niệu-sinh dục.

Bảng 2: NKH từ NKĐTN và các thủ thuật với dụng cụ trên đường tiết niệu

Chẩn đoán lâm sàng

NKĐTN có thể biểu hiện bằng khuẩn niệu với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, NKH, sốc nhiễm khuẩn phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn khu trú hay lan rộng và thường gặp ở nam giới hơn là nữ giới. NKH được chẩn đoán khi có bằng chứng về lâm sàng của nhiễm khuẩn đi kèm với dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu, nhịp tim nhanh, thở nhanh được xem là những biến cố đầu tiên của dòng thác suy đa cơ quan. NKH nặng được xác định khi có triệu chứng của rối loạn chức năng các cơ quan, và sốc nhiễm khuẩn được xác định khi có tụt huyết áp đi kèm với thiếu oxy mô. NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn là tình huống lâm sàng nặng với tỉ lệ tử vong từ 20-42% hoặc có thể cao hơn tùy điều kiện điều trị hồi sức của từng bệnh viện và tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thích hợp sớm hay muộn. Phần lớn các trường hợp NKH nặng liên quan đến đường vào từ phổi (50%) hoặc từ ổ bụng (24%), liên quan đến đường tiết niệu chỉ khoảng 5%. Biểu hiện lâm sàng của NKH từ NKĐTN không khác với nhiễm khuẩn huyết từ nguồn lây ngoài đường tiết niệu sinh dục.

Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng NKH và sốc nhiễm khuẩn

Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng xác định những rối loạn hệ thống hoặc bất thường của đường tiết niệu, thuận lợi cho NKH. Một bệnh sử có bệnh thận trước đó, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái đi tái lại, vừa thực hiện thủ thuật, dụng cụ đường tiết niệu-sinh dục, bệnh sử sỏi thận, bàng quang, hoặc bệnh toàn thân (đái tháo đường, bệnh lupus ban đỏ hệ thống), chỉ ra nền tảng nhiễm khuẩn của bệnh nhân có thể có nguồn gốc từ đường tiết niệu gây NKH.

Bảng 4: Khuẩn niệu và NKH từ NKĐTN

Chẩn đoán phân biệt

Khám thực thể trong NKH từ NKĐTN không giúp ích nhiều trừ khi bệnh nhân có viêm thận-bể thận, cơn đau quặn thận do sỏi, hoặc có nghẽn tắc hoặc viêm tuyến tiền liệt. Tổng phân tích nước tiểu, nhuộm gram, cấy nước tiểu và cấy máu là những xét nghiệm cần làm để chẩn đoán xác định. Trong khi kết quả cấy máu chưa có, nhuộm gram nước tiểu có thể cho thông tin về vi sinh học tức thì liên quan đến nguyên nhân gây ra NKĐTN/NKH.

Bệnh nhân bị viêm thận-bể thận cấp với tiểu mủ và khuẩn niệu có đau vùng sườn cột sống. Viêm bàng quang gây ra NKH luôn có những rối loạn bệnh lý nền đã đề cập ở trên thuận lợi cho NKH từ NKĐTN và không có dấu khu trú khi thăm khám lâm sàng.

NKH từ NKĐTN mắc phải trong bệnh viện hướng tới nguyên nhân trực tiếp khi bệnh nhân vừa được thực hiện thủ thuật với dụng cụ niệu khoa vì có mối liên hệ thời gian giữa thủ thuật và khởi phát của NKH. Bệnh nhân điều trị ở khoa hồi sức cấp cứu có đặt ống thông Foley có khuẩn niệu, hầu như không bao giờ sốt trừ khi bệnh nhân có đái tháo đường, bệnh lupus đỏ hệ thống hoặc đang điều trị corticosteroids. Chẩn đoán hình ảnh học CT scan, cộng hưởng từ của bụng/đường tiết niệu-sinh dục có thể phát hiện tiến triển của nhiễm khuẩn trong ổ bụng là nguyên nhân gây sốt.

Bệnh nhân NKH từ NKĐTN mắc phải trong cộng đồng có thể có sỏi niệu hoặc bệnh của cấu trúc đường niệu, viêm tuyến tiền liệt cấp, áp xe tuyến tiền liệt hoặc viêm thận bể thận cấp. Viêm thận-bể thận cấp được chẩn đoán khi nhiệt độ >39,5°C ở bệnh nhân có đau góc sườn cột sống với nguồn gốc từ thận, và kết quả tìm thấy vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu.

Trong viêm thận-bể thận cấp nhuộm gram cho chẩn đoán định hướng về vi sinh hướng dẫn cho việc lựa chọn kháng sinh. Nhuộm gram nước tiểu trong viêm thận bể thận cấp sẽ tìm thấy cầu trùng gram dương từng cặp/ chuỗi như streptococci nhóm B hoặc streptococci nhóm D. Nếu kết quả nhuộm gram nước tiểu là vi khuẩn gram âm trong viêm thận – bể thận cấp đó là các trực khuẩn gram âm hiếu khí, vì vi khuẩn gram âm yếm khí không gây ra nhiễm khuẩn niệu. Bệnh nhân bị viêm tuyến tiền liệt cấp thường không tiến triển đến NKH, nhưng NKH có thể để lại di chứng áp xe tuyến tiền liệt.

Chẩn đoán khó khăn ở bệnh nhân NKH không có dấu khu trú áp xe ở tuyến tiền liệt. Ở bệnh nhân có tiền sử viêm tuyến tiền liệt, lâm sàng có biểu hiện của NKH, cần xác định hoặc loại trừ áp xe tuyến tiền liệt. Siêu âm qua ngã trực tràng là cách chẩn đoán tốt nhất, và cần thiết có thể dẫn lưu ổ áp xe. Viêm mào tinh–tinh hoàn ở người lớn tuổi cũng đôi khi hiện diện cùng với NKH. Vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn gram âm hiếu khí, đặc biệt là P. aeruginosa.

Các dấu ấn sinh học hỗ trợ chẩn đoán

Hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học (biomarkers) giúp hỗ trợ chẩn đoán xác định cũng như đánh giá tiên lượng và đáp ứng điều trị của tình trạng nhiễm khuẩn, NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn. Các dấu ấn thường sử dụng trên lâm sàng như đo nồng độ cytokine, CRP (C reactive proteine), lactate máu, procalcitonin.

Các cytokine bị tác động trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng nhiễm trùng. Đây là những peptide tham gia vào việc gia tăng và kéo dài đáp ứng viêm của bệnh nhân. Các cytokine này được phóng thích từ một số tế bào khác nhau gồm có đơn bào, đại thực bào, và các tế bào nội mô trong đáp ứng với các nguồn kích thích viêm. Khi nó gắn kết với các thụ thể trên các tế bào khác, cytokine thay đổi tác động trong đáp ứng viêm. Sự cân bằng phức tạp giữa đáp ứng tiền viêm và kháng viêm bị thay đổi trong NKH nặng. Giai đoạn giảm miễn dịch theo sau cơ chế tiền viêm khởi đầu. Các cytokine khác bị tác động như các Interleukins (ILs), yếu tố hoại tử bướu TNFα, IL-1, IL-6 và IL-8 là các cytokines liên quan đến nhiễm khuẩn. NKH cho thấy hệ thống miễn dịch đã tổn thương nặng và không có khả năng loại bỏ các vi khuẩn hoặc không có khả năng điều hòa hoạt động quá mức của đáp ứng viêm hoặc cả hai. Những yếu tố di truyền thuận lợi là một khả năng giải thích của NKH trên những bệnh nhân nặng. Hiện nay cơ chế tổn thương các tạng và tử vong trên bệnh nhân chưa được hiểu biết hoàn toàn.

Procalcitonin là một propeptide của calcitonin nhưng không có hoạt tính nội tiết. Bình thường, mức procalcitonin thấp, không phát hiện được ở người bình thường khỏe mạnh. Trong quá trình nhiễm khuẩn toàn thân nặng (do vi khuẩn, ký sinh trùng, vi nấm) với những biểu hiện  toàn thân, procalcitonin có thể tăng đến >100ng/mL. Ngược lại, trong quá trình nhiễm virus hoặc phản ứng viêm của các tác nhân không phải nhiễm khuẩn, procalcitonin chỉ tăng ở mức độ vừa hoặc không tăng.

Vị trí chính xác sản sinh ra procalcitonin trong quá trình NKH chưa rõ. Theo dõi procalcitonin có thể có ích ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tiến triển từ ổ nhiễm khuẩn. Mức procalcitonin cao hoặc gia tăng đột ngột ở những bệnh nhân này, phải nhanh chóng tìm kiếm ổ nhiễm khuẩn. Procalcitonin có thể có ích trong phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn của những trường hợp viêm nặng.

Điều trị kháng sinh

Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở những bệnh nhân NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng hoặc từ bệnh viện. Sốc nhiễm khuẩn có thể xảy ra trên bệnh NKĐTN phức tạp như áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn, viêm thận-bể thận sinh hơi. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải can thiệp ngay để ổn định tình trạng huyết động của bệnh nhân. Điều trị NKH từ NKĐTN đòi hỏi phải phối hợp điều trị các nguyên nhân (vd: tắc nghẽn đường tiết niệu), điều trị hồi sức và kháng sinh thích hợp.

Bảng 5: NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng –Tiếp cận điều trị

Điều trị kháng sinh trong NKH từ NKĐTN phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và những vấn đề liên quan, nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng hay mắc phải trong bệnh viện. Vi sinh vật gây bệnh trong NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng là trực khuẩn gram âm hiếu khí hoặc cầu trùng gram dương như Streptococci nhóm B hoặc D. Nhuộm gram nước tiểu nhanh chóng giúp phân biệt giữa cầu trùng gram dương xếp từng cặp/chuỗi như Streptococci nhóm B hoặc D với trực khuẩn gram âm hiếu khí. Staphylococcus aureus, là cầu trùng gram dương xếp thành cụm hiếm khi là bệnh nguyên của đường tiết niệu. Staphylococcus saprophyticus là một bệnh nguyên của đường tiết niệu nhưng thường không gây ra NKH từ NKĐTN.

Việc điều trị kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm cần được tiến hành ngay. Trực khuẩn gram âm hiếu khí không là vấn đề lớn nếu là E.coli, Proteus, Klebsiella vì kháng sinh điều trị bao phủ sẽ được hướng đến kháng lại tất cả những bệnh nguyên đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng. Với NKH từ NKĐTN mắc phải từ cộng đồng, điều trị kháng sinh bao phủ tương tự ngoại trừ viêm mào tinh– tinh hoàn ở người lớn tuổi, được điều trị gồm cả các trực khuẩn gram âm như P.aeruginosa trong nhiễm trùng mắc phải từ bệnh viện. Bất kỳ trị liệu hiệu quả nào kháng lại Streptococci nhóm D cũng sẽ hiệu quả kháng lại Streptococci nhóm B.

NKH từ NKĐTN trong bệnh viện gây ra do trực khuẩn gram âm hiếu khí, trên cơ sở phết nhuộm gram hoặc kết quả cấy nước tiểu và cấy máu. Điều trị bao phủ phải hướng đến điều trị kháng lại P.aeruginosa, có thể phủ cả các bệnh nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện hiếu khí trừ Pseudomonas không phải aeruginosa. Nếu Pseudomonas không phải aeruginosa được phân lập từ nước tiểu hoặc máu, không nên điều trị nhóm aminoglycoside. Điều trị NKH từ NKĐTN do Pseudomonas không phải aeruginosa, kháng sinh chọn lựa nên là Co-trimoxazole hoặc một kháng sinh nhóm quinolone. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay ở nước ta, các trực khuẩn Gram âm nói chung và các trực khuẩn Gram âm gây bệnh ở đường tiết niệu thường đã đề kháng cao với các cephalosporin thế hệ 3 và các quinolone, việc chọn kháng sinh thích hợp cần dựa trên cơ sở hệ sinh thái vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của mỗi cơ sở điều trị.

Bảng 6: NKH từ NKĐTN mắc phải trong bệnh viện – Tiếp cận điều trị

Điều trị hỗ trợ

Ngoài việc điều trị đặc hiệu với kháng sinh, trị liệu cân bằng nước điện giải là một vấn đề mấu chốt trong chăm sóc bệnh nhân NKH, đặc biệt nếu có sốc nhiễm khuẩn. Việc sử dụng Human albumin vẫn còn là vấn đề tranh cãi. Bồi hoàn thể tích máu với lượng dịch lớn và thuốc vận mạch có tác động lớn đến kết quả trị liệu. Những can thiệp sớm với các biện pháp thích hợp như duy trì sự tưới máu ở mô và chuyển vận oxy đầy đủ bằng thiết lập việc điều trị dịch truyền, ổn định huyết áp động mạch và cung cấp đủ khả năng vận chuyển oxy có hiệu quả cao.

Hydrocortisone (còn tranh cãi về liều lượng) có lợi cho những bệnh nhân suy giảm tương đối chức năng của trục tuyến yên–vỏ thượng thận (adrenocortical test).

Kiểm soát chặt chẽ đường huyết với liều Insulin có thể đến 50 U/giờ có liên quan làm giảm tử vong. Những chứng cứ hiện nay không hỗ trợ cho việc sử dụng Protein C hoạt hóa tái tổ hợp (human recombinant activated protein C) ở người lớn và trẻ em bị NKH nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Phòng ngừa NKH từ NKĐTN

Những phương pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện sau đây được xem là có hiệu quả để phòng ngừa NKH từ NKĐTN:

• Cách ly những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn với vi khuẩn đa kháng để tránh lây nhiễm chéo.
• Giảm số ngày nằm viện.
• Sử dụng thận trọng các kháng sinh để phòng ngừa và điều trị những nhiễm khuẩn đã có, tránh chọn lọc ra những dòng vi khuẩn kháng thuốc. Kháng sinh được chọn phải phù hợp với những vi khuẩn chiếm ưu thế trong sinh thái vi khuẩn của bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện gia tăng với việc đặt thông niệu đạo – bàng quang và đặt stent niệu quản. Kháng sinh phòng ngừa không thể ngăn chặn việc tạo khúm khuẩn tại stent với tỉ lệ 100% cho những bệnh nhân đặt stent niệu quản vĩnh viễn và 70% với bệnh nhân đặt stent niệu quản tạm thời.

• Rút bỏ những ống thông càng sớm càng tốt tùy theo tình trạng lâm sàng.
• Dùng hệ thống dẫn lưu nước tiểu kín đúng cách, giảm thiểu làm hở và bảo đảm sự toàn vẹn của hệ thống này, ví dụ: lấy mẫu nước tiểu, đổ bỏ nước tiểu…
• Dùng phương pháp ít xâm lấn nhất để giải phóng tắc nghẽn cho đến khi bệnh nhân ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (VUNA) 2013

Bài viết NHIỄM KHUẨN HUYẾT TỪ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU (UROSEPSIS) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.

Bs Đặng Phước Đạt – BV Gia Đình Đà Nẵng

Bài viết Nhiễm khuẩn đường tiết niệu – Urinary tract infection (UTI) đã xuất hiện đầu tiên vào ngày Khám bệnh ở Đà Nẵng.